第六章 腰椎间盘突出症的康复、护理与预防
第一节 腰椎间盘突出症的康复
临床上疼痛评定一般采用间接评定法,包括视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)和数字疼痛评分法(numerical pain rating scale,NPRS)。
(1)视觉模拟评分法(VAS)是在白纸上画一条长10cm的粗直线,在线的一端写上“无痛”,另一端写上“最剧烈的疼痛”,让患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度及心理上的冲击,从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。
(2)数字疼痛评分法(NPRS)是用数字来评测疼痛的强度。数字范围为0～ 10,其中“0”代表“无痛”,“10”代表“最痛”,让患者选择一个数字来代表自己感受到的疼痛。
临床上常用的腰椎活动度评定方法有量角器法、简易评分法和改良的Schober法。
患者取站立位,以第5腰椎棘突为轴心,地面垂直线为固定臂,第7颈椎与第5腰椎棘突的连线为移动臂,用量角器测量腰椎四个方向的最大活动度,正常前屈为90°,后伸为30°,左右侧屈为30°。腰椎旋转角度的测量以非旋转侧的肩峰为轴心,起始位双肩峰连线为固定臂,终点位双肩峰连线为移动臂,正常值为30°。
患者并腿直立位,躯干尽量前屈,以手指最远能触及的下肢位置进行评分,共分为7级：可触及大腿下段为“-1”,髌骨为“0”,小腿上1/3为“1”,小腿中1/3为“2”,小腿下1/3为“3”,足背为“4”,地面为“5”。
患者先取直立位,检查者在患者两髂后上棘连线的中点及其正上方15cm处皮肤上分别作标记,然后让患者尽量躯干前屈,在最大屈曲位时测量之前两个标记处之间的距离,用所测的数据减去15cm后的数值即为腰椎屈曲活动度的指标。正常值大于4cm。
患者取仰卧位,然后保持屈髋屈膝,双手抱头能坐起为5级肌力;需要依靠双手平伸于体侧才能坐起为4级肌力;仅能抬起头和肩胛为3级肌力;仅能抬起头部为2级肌力;仅能触及腹部肌肉收缩为1级肌力。
患者取俯卧位,维持胸以上身体在床缘以外,同时固定下肢,能对抗较大阻力抬起上身为5级肌力;能对抗中等阻力抬起上身为4级肌力;仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力;仅能抬起头为2级肌力;仅能触及腰背部肌肉收缩为1级肌力。
可采用日本矫形外科学会(Japanese Orthepaedic Association,JOA)制定的腰椎疾患疗效判断标准(表6-1)。该标准主要包括主观症状、体征、日常生活活动三个部分,最高总评分29分。对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能评分。
根据治疗前后评分可计算出改善指数和改善率：
改善指数=(治疗后评分-治疗前评分)÷治疗后评分
治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%
通过改善指数可评估患者治疗前后腰椎功能的改善情况,改善率可反映临床疗效。改善率为100%时为治愈,改善率大于60%为显效,25%～ 60%为有效,小于25%为无效。
最初应用SF-36评估失能老年人的生活质量,该量表由美国波士顿健康研究所研制,目前已有中文版(详见表6-2),在国内已经得到较好的信效度检验,且适用于老年人群。量表包括36个问题、8个维度：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、生命活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)。评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。评分的标准化：
有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(S F 1)：原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为：6-转化前原始积分。
急性期患者疼痛较剧烈时,可采用短时间卧床休息,一般以2天为宜,不主张长期卧床。长期卧床可造成肌肉失用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松。也可采用McKenzie(麦肯基)姿势疗法,具体方法为：患者俯卧位躺在一呈“V”字形的治疗床,或俯卧位时,在胸部和小腿下垫一软枕,使腰部保持伸展,维持这一姿势5～ 20分钟。
适用于急性期患者。急性期患者因局部的急性炎症反应与刺激,存在不同程度的肌肉痉挛,通过佩戴腰围,可以协助腰背肌限制一些不必要的前屈动作,从而保证损伤组织得到充分休息。腰围不可长期使用,以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低,从而引起失用性萎缩。
根据牵引重量和牵引的持续时间可分为慢速牵引和快速牵引。
慢性牵引的方法有很多,目前国内应用最多的是骨盆牵引。具体方法：患者于牵引床上仰卧位,胸部和骨盆分别固定于牵引床头尾部,然后施加合适的牵引力,使腰椎达到牵伸。牵引时间和施加的牵引力大小成反比,一般牵引时间越长,所施加的牵引力越小。目前对于牵引力的大小没有统一的认识。一般认为,要使腰椎间隙增宽牵引重量不低于体重的25%,目前常用量为体重的50%～ 70%。过高的牵引力不仅会引起患者不适,而且可能引起组织损伤。每次牵引时间20～ 40分钟。
又称三维多功能牵引,该牵引由计算机控制,可完成水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转三个基本动作。具体方法：患者俯卧于牵引床上,胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上,患椎间隙与牵引床的胸腰和臀腿板间隙相对应。快速牵引一般所使用的牵引重量大,牵引时间短。牵引重量一般为患者体重的1.5～ 2倍,牵引时间一般为0.5～ 2小时。多数患者仅需牵引1次即可,若需要再次牵引,一般需间隔5～ 7天。
物理因子治疗是腰椎间盘非手术治疗中不可缺少的治疗手段。物理因子治疗的作用有镇痛、消炎、减轻水肿和松解粘连等。
常用的有超短波、短波和微波等,其作用是通过深部透热作用,改善局部血液循环,促进功能恢复。具体方法：超短波和短波治疗时,电极可采用腰腹部对置,或腰与患侧小腿斜对置,微热量,每日1次,每次15～ 20分钟,15～ 20次为一个疗程;微波治疗时,将电极置于腰背部,微热量,每日1次,每次15～ 20分钟,15～ 20次为一个疗程。
可根据不同病情选择相应的处方。治疗腰椎间盘突出症时一般采用镇痛处方。具体方法为：电极于腰骶部并置,或腰骶部与患侧下肢斜对置,每日1次,每次20分钟,15～ 20次为一个疗程。
直流电药物离子导入疗法既具有直流电的治疗作用,又具有药物的治疗作用,可导入维生素B类等药物。具体方法：作用电极置于腰骶部疼痛部位,非作用电极置于患侧肢体,电流密度为0.08～ 0.1m A/cm2,每次20分钟,每日1次,10～ 15次为一个疗程。
石蜡疗法利用加热后的石蜡敷贴于腰骶部疼痛处,有利于局部组织水肿消散、消炎和镇痛。具体方法：常采用盘蜡法,将石蜡敷于腰骶部和患侧下肢的痛区,温度42℃左右,每次30分钟,每日1次,15～ 20次为一个疗程。
红外线照射机体组织后主要产生温热效应(辐射热),可有效改善组织血液循环、增强组织营养、促进水肿吸收、炎症消散、镇痛和解痉等。具体方法：治疗时暴露病患部位,将红外线灯置于距治疗部位中心皮肤30～ 40cm照射,以患部有舒适的温热感为宜,每日1次,每次15～ 30分钟,15～ 20次为一个疗程。
手法治疗是国外物理治疗师治疗下背痛的常用方法,是治疗师用手作用于患者的具体解剖结构,通过一定的指导语和技术操作,使患者达到骨关节肌肉系统最大的无痛活动范围和姿势平衡。手法治疗的作用主要是缓解疼痛,改善脊柱的活动度。在国外,手法治疗以Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。Maitland松动术的主要手法有脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右侧屈、脊柱中央后前按压、横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牵伸等。Mc Kenize诊断治疗技术的核心是“向心化现象”,在腰痛诊断治疗中将腰痛分为姿势综合征、功能不良综合征和间盘移位综合征,并依据此分类进行针对性治疗。
腰椎间盘突出症的患者可以通过适当的运动疗法减轻疼痛、提高腰腹肌肌力,有效的预防下背痛的复发。国外比较著名的运动疗法有Willam体操和Mc Kenzie方法。Willam体操的主要动作有腰椎的屈曲和骨盆的后倾练习。Mc Kenzie方法首先通过评测寻找到能使患者的下背痛和下肢疼痛减轻和消失的腰椎运动方向,然后以此运动方向为治疗患者的特异性运动方向。多数患者的特异性运动方向为腰椎伸展。
在疾病刚发作的时候就开始指导患者进行适当的运动,逐渐增加运动量,尽早恢复工作。肥胖者应适当减肥。
在日常生活中保持正确的坐、立姿势,避免长时间穿高跟鞋,搬运重物时应屈髋屈膝下蹲,避免直腿弯腰搬重物。驾车时于背后加靠垫,维持腰椎生理前凸。
应选用硬板床,并铺垫厚度适当、软硬适宜的褥子。
坚持适当的运动可加快疾病的恢复,并能有效预防复发。推荐游泳运动,游泳可以在不增加腰椎间盘内压的情况下,有效锻炼腹肌和肢体肌力。
(梁 康)