第三节　腰椎间盘突出症的西医学认识

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出,从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病,国外有文献报道人群中有80%会受到腰腿病痛的折磨,而其中1/4的人会去医院求治。

从流行病学角度看,本病与年龄、性别、职业因素密切相关。在发病年龄上,椎间盘突出症以中年最为多见;男性由于参加社会活动机会多,工作劳动强度大而致使腰部受伤和劳损的机会也多,女性因痛阈低、怀孕期间韧带松弛等原因,腰及骨盆易受伤;有学者对某地区16岁以上的3102名居民进行了腰腿痛流行病学调查,患病率为13.6%,其中1636名男性中患病者为251名,占15.3%,1466名女性中患病者为172名,占11.7%,男女间差异性显著(P<0.01);飞行员、部队士兵、汽车驾驶员以及体力劳动者等人群相对发病率较高。郭运清等对海航飞行员340例调查发现,腰腿痛患病率33.2%,其中运输机飞行员42.9%,以腰肌劳损和腰椎间盘突出症为主,分别占20.2%和7.1%,认为可能与飞越空域广、温差影响大和飞行时间长有关;欧阳谦等调查官兵腰椎间盘突出症发生率为9.8%,单病种处于较高水平,其中全训部队(12.56%)显著高于非全训部队(7.0%),发生腰椎间盘突出症的高峰出现在军龄第3～ 5年;有学者调查了264名汽车驾驶员,其中腰痛患者96例,占36.14%,患病率与驾驶员驾龄和日均行车时间呈正相关,其中小轿车驾驶员患病率最高,达50.15%。

此外,遗传、发育、损伤、环境、吸烟、心理等因素也与本病密切相关。遗传对腰椎间盘突出症的研究是目前的热点,Tapio等人对75对男性单卵双胎5年随访研究发现,职业和业余运动对椎间盘退变影响甚微,而遗传因素占据了发病原因中的主导地位。更有人指出,椎间盘退变74%的病因可以用遗传因素来解释,国内的一个以非条件Logistic回归分析的病例对照研究结果也显示,腰椎疾患家族史危险性排第一位,腰背部受伤史仅次于家族史排第二位。环境因素方面,文献报道在温热带地区炮兵腰腿痛发病率为12.5%～ 21.8%,陈建常等对703名严寒地区炮兵腰腿痛的问卷调查发现腰腿痛发生率为48.60%,明显高于温热带地区,提示腰腿痛的发生与地域环境因素明显相关。Heliövaara M等报道,随着心理应激强度的增加,腰背痛及坐骨神经痛的发病率也随之上升。如抑郁可能与腰背痛有关,受教育时间越短、智商越低,则腰背痛发生率就越高。目前心理因素在腰背痛流行病学的研究中已逐渐受到重视、心理检查常被作为腰椎功能检查的一个组成部分。椎间盘营养由其周围血管提供,吸烟可影响溶质运输率,营养物质不能进入椎间盘,代谢物质不能排出。长此以往,将导致椎间盘营养不足,细胞功能不良,酶的降解促进椎间盘退变。此外,吸烟者很多有慢性支气管炎,经常咳嗽会增加椎间盘的内压,易致椎间盘退变。尼古丁还可影响吸烟者的免疫系统,吸烟者多有白细胞、T细胞等升高,髓核中的蛋白多糖本身是抗原,可刺激自体免疫反应,导致早期椎间盘退变。糖尿病常导致动脉硬化,易引起血液循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚,减少了椎间盘组织的代谢要求,可能一定程度上加速了椎间盘组织的退变,有学者认为糖尿病有容易引起腰突症的倾向。

腰椎间盘突出症的发病率之高,有多方面的原因。从解剖上看,腰部的椎间盘比颈、胸部的厚,牢固地连结两个相邻的椎体。椎间盘外周有坚韧而富有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环,后部薄于前部,中间有乳白色透明的半胶状物体髓核。其上下各有一薄层软骨板,为透明软骨构成。椎间盘前方紧密附着于坚韧的前纵韧带,纤维环的后部最为薄弱,疏松地附着在腰部后纵韧带上,在椎管腔前壁处的后纵韧带尤为薄弱。椎间盘发生病变时,由于椎间盘无血管供应,椎间盘本身就不易被吸收消失。椎间盘相当于一个微动关节,来实现各椎骨之间活动的重要部分,椎间盘弹性很大,具有与气垫相仿的压缩、伸展等功能,可吸收由各种原因产生的震荡力,亦可因压缩力不均匀而向前、后、左、右倾斜。腰前屈时椎间盘前方承重,髓核后移;腰后伸时椎间盘后方负重,髓核前移。因此,在日常生活工作中,椎间盘不断地承受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。随着年龄的增长,椎间盘髓核的水分将会逐渐减少,髓核逐渐变成颗粒状和脆弱的退行组织。因此椎间盘水分减少、失去弹性、椎间隙变窄、周围韧带松弛等一系列退行性改变是造成椎间盘纤维环破裂,引起椎间盘髓核突出的内在因素,而姿势不当或弯腰搬动重物,或突然臀部着地跌倒等急性或慢性损伤是引起椎间盘突出的外因。

椎间盘突出的髓核挤压神经根,是造成腰腿痛的根本原因。临床上初起为神经根受到激惹,出现该神经支配区的放射痛、感觉过敏、腱反射亢进等征象。日久突出的椎间盘与神经根、硬膜发生粘连,长期压迫神经根,引起部分神经功能障碍,除放射痛外,出现支配区放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失等体征。目前在临床上,根据不同类型和不同病期的病理变化选用合适的中医临床治疗方法。而对于椎间盘突出巨大,有马尾刺激症状的患者,则可选用手术治疗。

(何帮剑　陈　华)