第二节　手术室护理的现状与发展

一、手术室护理发展史

（一）手术室的历史沿革

手术室是外科领域中体现医学高度治疗水平的工作环境，经过近百年的努力，逐步向满足外科手术需求的所有功能的方向发展，并最大限度地保持接近无菌的环境，减少伤口感染，为医护人员创造最有利于工作的舒适和安全的环境。

1.手术室发展的开端

外科手术的历史可以追溯到遥远的新石器时代。随着社会的进化，外科学得到了飞速的发展，同时也带动了消毒灭菌技术和无菌技术的更新与完善。1846年美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）的一位齿科医生William morton演示了首例麻醉下进行的拔牙手术。尽管当时的场地设在图书馆阶梯教室内，甚至没有正式的着装，但是毕竟揭开了手术室历史的序幕。

2.手术室的进化

（1）第一代手术室：

又称为创世纪简易型手术室。一个世纪以前的手术并非在固定的地方施行，而是在病房或病人家中，也有的在医生的诊所中进行。医学在不断进步，1886年细菌的发现、蒸汽灭菌法的诞生，手术器械得到了有效的消毒；1887年外科洗手法的成立，显著降低了术后病人的感染率；1897年口罩开始使用，来自医务人员呼吸道的细菌得到过滤；1898年灭菌手术衣开始使用，病人与医护人员得到双向保护。简易型手术室所具备的基本要素逐步形成。

（2）第二代手术室：

又称为分散型手术室。20世纪的欧洲，医院的部分病房内开始配置各自相关的手术室。1937年召开的法国巴黎万国博览会上，现代模式的手术室正式创立。

（3）第三代手术室：

又称集中型手术室。20世纪中期，病房开始集中化后，也就出现了集中型手术室。1955年，日本东京大学集中型中心手术部正式开设，揭开了日本集中型手术室的帷幕；1963年，中央供应型手术室平面布局在美国诞生；1966年，世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立；1969年，英国卫生部推荐的手术室平面布局，就是今天被广泛使用的污物回收型布局的雏形。

（4）第四代手术室：

跨入了新的世纪，医学的飞速发展提供了一个崭新的医疗环境，开始步入新的手术时代。随着科学技术的发展，手术室建筑设计逐渐投向更加广阔的空间。基本理念是集人文关怀与信息技术为一体的绿色手术室。

（二）手术室护理的发展

1.国际手术室护理发展史

（1）19世纪后期，对手术室护士的特征描述：具备灵活的头脑和锐利的眼睛；拥有一颗不容易激动或混乱的心境；具备判断不寻常情况的能力；能够提供最大限度的帮助。

（2）1894年，外科医师Robb提出“手术团队”理念，当时是资深护士担任器械护士，年轻护士和学生担任巡回护士。

（3）1910年，美国护士协会（American Newspaper Association）提出巡回护士需要有经验的护士，器械护士主要以技术为导向。临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）是为提高临床专科护理质量，适应专科护理学发展应运而生的。30～40年代美国开始培养这类人才，60年代将其正式称之为临床护理专家。

（4）1985年，国际手术室护士协会（Association of Operation Room Nurses，AORN）提出手术室全期护理（Perioperative Nursing，包括手术前期、手术中期、手术后期）的理念。手术室全期护理是用来描述在手术全期中护理工作的目的和范围，也就是护理人员应用所学的知识与技能，针对病人存在的健康问题和需要，提供病人在手术前、手术中、手术后期的各项专业及持续性的护理活动。

2.国内手术室护理发展史

中华民族有着五千年悠久的历史，遗憾的是，当我们打开近代中国护理发展历史这部“教科书”，作为医学科学的重要组成部分的护理学，其历史发展的研究尚未得到我国护理界的足够重视。西方护理学传入我国已经近一个多世纪，但护理界对其发生、传入并在我国发展的历史研究甚少。我们现在还没有一本规范的中国护理史的教科书及著作，护理教育甚至高等护理教育中尚未开设护理史课程，护理史的学术研究活动也是一个空白。

国内手术室护理的发展与外科学的发展是紧密连在一起的。现代外科学发展日新月异，促进了手术室护理的快速发展：

（1）手术室护理模式的发展

1）以疾病为中心的手术室护理模式：

主要是以完成手术任务为中心，主要任务是以熟悉手术医师手术方式和手术步骤。熟练配合手术。

2）以病人为中心的手术室护理模式：

根据病人的需要，提供最佳的手术期护理，确保病人在手术期间得到最好的护理。

3）以人的健康为中心的手术室护理模式：

实施手术室全期护理，包括手术前期的访视评估、手术中期的配合与护理、手术后期的延伸护理服务。

（2）手术室护士角色的改变：

主要是由手术室全科护士转变为手术室专科护士或亚专科护士。

1）手术室全科护士

传统的手术室护士职能，扮演着全科护士的职责，以完成手术任务为核心，实施功能制护理。巡回护士负责手术病人病情观察及手术中物品供应等工作，而器械护士则负责手术中外科医生的器械传递等配合工作。不分专科，每日根据手术的需要安排手术室护士工作。

2）手术室专科护士或亚专科护士

随着现代外科学的不断发展，外科手术的领域和范围日趋扩大，新手术方法、新器械、新仪器设备不断推陈出新，对手术室护士的整体素质和专业水平要求越来越高，促使手术室护理人员向高度专业化和一专多能方向发展，手术室护士由随意全面参与型向专科定人参与型发展，这就是手术室专科护士。专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。手术室专科护士的职能和作用包括几个方面：其一，利用专科护士在某一领域的知识、专长和技术为病人和社会人群提供围手术期护理服务，促进病人康复和提高自我手术配合的能力；其二，对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，指导和帮助其他护理人员提高对病人的围手术期护理质量；其三，开展手术室专科领域的护理研究，并将研究的结果应用于本专业领域；其四，参加相应的管理委员会，参与护理质量、护理效果的考核评价工作和成本效益的核算工作。

二、国内外手术室护理现状

随着科学和社会技术的快速发展，全世界护理进入到一个加速专业化发展的阶段，许多国外先进国家（如美国、英国、澳大利亚、日本等）兴起了高级护理实践活动，这一世界性的崭新的护理实践活动使护理专业的职能在广度和深度上都有了很大的拓展。在广度上，护士的工作从医院延伸至家庭和社区；在深度上，护士职能作用走向专业化，护理学科的技术知识向更加先进、复杂、高级化发展。手术室护理现状主要从以下几个方面进行阐述。

（一）手术病人的围手术期护理

手术室围手术期护理也称手术室全期（术前、术中及术后）护理，指护士从接病人进入手术室到病人回病房或ICU这段时期。根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。手术室护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障。

1.手术前期护理

从病人决定接受手术治疗到将病人安置在手术台上为止。手术室护理在手术前期护理中主要实施的是术前访视工作。手术治疗是外科系统病人的主要治疗方法，病人在手术前大都对麻醉和手术感到紧张和恐惧，对自己所患疾病的预后感到焦虑或忧伤，甚至悲观、绝望。术前访视成为解决问题的措施之一，通过术前访视可消除病人术前恐惧的心理，解决其心理负担，使其能平和积极地配合手术治疗。美国护士协会《手术室护士基本纲领》规定：手术室护理实践基准的第一阶段是进行术前访视，掌握病人的生理、社会、心理状态。AORN规定：术前访视是手术室护士的职能和职责之一。术前访视在国际手术室护理中是一种工作责任和手术室护士的职责范围，由此可见，术前访视在手术室病人围手术期护理中的重要意义。我国医院手术室开展的术前访视，作为手术室优质护理服务的一项重要内容，正日益受到手术室护理专业界的高度关注。我国的手术室术前访视工作，现阶段大多数医院因护理人力资源缺编问题采取不同形式的访问，如：巡回护士访视病人、专人集中访视和回访、术前健康教育处方发放，APP或PDA移动访视、术前访视画册等方法。

2.手术中期护理

从病人安置在手术台准备手术到手术结束转到恢复室。手术室护理人员运用所学的知识与技能，针对手术病人存在的健康问题和需要，提供病人在手术前、中、后期的各项专业及持续性护理活动。如：对手术病人生理、心理、社会健康状态的进一步评估；提供手术病人所需要的仪器设备；安置舒适的手术体位；协助手术医师顺利完成手术；提供病人手术需要的物品；正确执行口头医嘱，保障病人度过手术期等。在此过程中，器械护士和巡回护士分别担任着不同的角色。我国手术中护理现状：从以疾病为中心的功能制护理转变为以病人为中心的整体护理，手术室护理工作的内涵扩大，工作量迅速增加，但护士人力资源配置不足，手术配合涉及科室多，手术种类多，精密仪器多，手术室工作量大，时间长。由于新技术手术不断增加，要求护士不断地增加相应的知识和配合能力从而加大了手术室护士的工作压力。快节奏、高强度护理工作使手术室护士不能严格按照护理程序来实施整体护理，从而阻碍了手术室整体护理开展。手术中护理质量有待进一步提高。

3.手术后护理

从病人进入恢复室到转入病房，直到病人完全康复。是手术室全期护理的最后阶段，它在深度上对手术室护理进行拓展。恢复室护理工作由麻醉护士完成，也是手术室护理的一部分内容，当前国内手术室实施的是回访护理，主要是了解手术病人对手术室护理工作的满意度，从病人的角度对手术室护理工作提出建设性意见和建议，以改进手术室护理工作，提高护理质量。同时，也了解手术后病人伤口恢复情况，对出现的Ⅰ类切口的感染进行统计分析。目前，很多医院采取的是集中式回访形式，以节省人力资源。

（二）专科护士培训现状

手术室专科护士是手术室的专科护士（clinical nurse specialist，CNS），CNS是为提高临床专科护理质量，适应专科护理学发展应运而生的，CNS的主要职能作用有十余个方面，但主要体现在临床护理、研究、顾问、教育、管理和改革等方面。英、美国家护理界认为只有在这些方面认真履行职责的护士才能被称为CNS，CNS的出现有效地促进了临床护理质量的提高和护理科研、教学的发展，并提高了病人的满意度，其存在价值与工作成效亦得到了同行及病人的认可。现阶段我国手术室护理专业化的发展状况，因手术室护士人员缺编问题，手术室专科护士培训周期长等特点，专科护士和全科护士同时并存，手术室相对专科化的岗位设置管理方法在各家医院均有存在。

2016年11月份国家卫生计生委出台的《全国护理事业发展规划》（2016-2020）中提出：要发展专科护理队伍，提高专科护理水平。选择部分临床急需、成熟的专科护理领域，逐步发展专科护理队伍。建立专科护士管理制度，明确专科护士准入条件、培训要求、工作职责、服务范畴等。加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。

十二五期间，我国护理人力资源得到了长足发展，护理人员的床护比例也有显著的提高，三级综合医院从0.4∶1提升为0.6∶1。二级综合医院从0.4∶1提升到0.5∶1。专科医院人力资源比例有所增加。手术室护理人员与手术间比例，在2011年卫生部出台的三级综合医院评审标准中规定3.0∶1，由于手术间应用时间长度的增加，我国医疗改革推进，三级甲等医院主要分诊和服务疑难、重症手术治疗。手术室护士专科要求更加迫切，人力资源管理（培养与配置）再次出现不同的困惑：

1.手术室全科护士占比偏多，专科护士绝对不足。

2.由于专科护士培训周期长，资质要求高，每家医院配置绝对不足，专科护士角色和职责落实不到位，造成人力资源浪费。

3.由于手术时间长度增加，护理人员配备相对不足，护理人员不能完全分层次使用，在工资、奖金待遇方面不能体现知识价值，不能体现专科护士在护理队伍中应该有的地位。

4.专科护士与护士长角色有重叠，专科护士的首要任务是临床护理实践，为病人提供直接的高水平的护理，使病人直接受益，护士长为管理者，使专科护士的职责范围不明确，造成人力资源浪费。

因此，手术室专科护士培养和发展任重道远。

（三）麻醉护理

麻醉护理在国外已经十分成熟，麻醉护理作为一个专科护士，接受有关护理及麻醉知识方面的学习和培训。我国的麻醉护理是近年来适应现代麻醉学科的发展而设立的工作岗位。随着麻醉医生逐渐朝向全科医生的发展，麻醉护士的工作内涵也不断拓展。麻醉护士培训上岗，接受麻醉专科护士教育也逐渐纳入日程。《我国麻醉专科护士职责与工作细则（草案）》中建议三甲医院临床麻醉专科护士的编制与手术台的比例为0.6～0.8∶1，但目前国内多数医院麻醉护士编制较少，麻醉护士往往身兼多职，承担着一个多元化的角色。更多的麻醉护士的角色，手术室护士在承担。

三、手术室护理发展趋势

手术室护理也经历了一个从无到有、从小到大、从简单到严谨的发展过程。而在发展过程中，逐渐形成了一套自己独特的护理体系，旨在通过手术前、中、后期的各项专业及持续性的护理活动，为病人提供安全优质的人文服务。由于手术室护理在外科治疗中的独特作用，有学者称其为是护理的第一专业。

（一）手术室护理向专科化或亚专科化方向发展

1.手术全期护理理念和注重人文护理服务理念。

2.实施专科化或亚专科化是手术室护理发展的必然趋势，因此手术室专科护士应运而生。

（二）麻醉护理会越来越完善

国外的各类医院都设有麻醉准备室和麻醉后恢复室（post anesthetic care unit，PACU），目的是确保手术病人的安全。麻醉准备室是设在手术室外的固定房间，将病人放在可移动的手术床上，由麻醉护士负责麻醉前的准备工作和实施麻醉，然后将病人送到手术间手术，减少感染机会，加快手术台周转。PACU是在术后恢复早期，针对病人的不同情况给予必要的监护和治疗。这对减少术后意外和并发症，保证手术和麻醉安全具有重要意义。全麻术后病人在PACU统一监护管理，可及早发现手术和麻醉相关的并发症，及时进行监护及抢救。目前我国大多数医院仅设有PACU，并无专用麻醉准备室。麻醉准备室与术后恢复室（PACU）是目前各大医院不断完善的一个新课题，“两室”的建立有利于专科护理技术发展。因此在有条件的医院应设有这两个室，并有专科护士作此项工作，以便为手术病人提供更全面、更优质的服务。

我们相信，随着我国经济建设的不断发展，以及国内手术室护理与国际手术室护理的不断交流，我国手术室护理会有更加广阔的发展天地。

（三）数字化手术室发展

数字化手术室起源于20世纪90年代初，与传统的“封闭式”手术室相比，数字化手术室实现了信息的开放与流通。随着物联网、云计算、互联网、移动医疗技术发展，应用信息技术在手术室管理、临床、科研、教学等方面，通过大数据挖掘分析，实时数据监测和远程医疗技术指导和操作，手术医生可以实时、便捷地获取大量与病人有关的信息，并在精确导航系统的帮助下实施更为精准的手术，从而大大提高手术的效率和成功率。除此之外，大量的术中资料也为科研以及循证医学提供了宝贵的资源。

（高兴莲　田莳）