十枣汤《伤寒论》《金匮要略》

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人　　汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。十枣汤方:芫花(熬)、甘遂、大戟。上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。(《伤寒论》第152条)

病悬饮者,十枣汤主之。

咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。

夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)

芫花　甘遂　大戟　大枣

攻逐水饮。

悬饮。胁下有水气,咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦者。

十枣汤中,芫花辛温有毒,善消胸胁之水,《本草纲目》谓其“治水饮痰癖,胁下痛”,故为君药。甘遂苦寒有毒,善行经遂水湿;大戟苦寒有毒,善泻六腑之水,为辅佐药。由于三药峻烈有毒,易伤正气,故使以大枣肥者十枚,益气扶正,培土制水,能缓和诸药之峻烈毒性,使下不伤正,故名“十枣汤”。

许传礼等^[1]用十枣汤(大戟、甘遂、芫花研末,枣汤冲服)治疗小儿病毒性肺炎38例,结果“十枣汤”组在退热时间,喘息、干啰音、湿啰音消失时间及用药时间方面均较病毒唑组明显缩短。房念东^[2]用十枣汤(大戟、甘遂、芫花研末,枣汤冲服)治疗小儿肺炎45例,除1例入院时已垂危而死亡外,其余44例全部治愈。

李兴锋^[3]用十枣汤合八珍汤治疗肝硬化腹水75例,结果显效48例,有效22例,无效5例,总有效率为93.3%。

李邦贵^[4]以十枣汤(以甘遂、大戟、芫花各等量,醋浸半小时后烘干研细末,混合后装入胶囊,每粒0.5克,每日1次,每次2～ 4粒,早晨空腹用红枣10枚煎汤送服,两天为1个疗程,间隔期间服归脾丸。由结核性胸膜炎所致胸腔积液,配合抗痨治疗;胸水量较大者,可先行穿刺抽水,再配合抗炎治疗)治疗胸腔积液30例,2～ 4个疗程后评价疗效,结果治愈21例,好转6例,无效3例,总有效率为90%。王彩琴等^[5]用加味十枣汤(大戟、芫花、甘遂、黄芪)联合抗结核药治疗结核性胸膜炎胸腔积液38例,并设单纯西医对照组30例。结果治疗组总有效率92.1%,对照组总有效率66.7%,两者有显著性差异。史凤超等^[6]用十枣汤(甘遂、大戟、芫花各等份研末,装入胶囊,每日早晨空腹服0.5～ 1克,用大枣汤送服,连用5天为1个疗程,每月1～ 2个疗程)联合胸腔局部化疗治疗原发肺癌性胸水患者35例,总有效率达88.6%。

周小琳等^[7]用十枣胶囊(大戟、甘遂、芫花各等分研细末,过200目筛,装胶囊,每胶囊含生药0.5克,每次服十枣胶囊2克,晨起顿服,枣汤送下,达到每日腹泻4～ 6次为度,随着水肿消退服药量酌情减少至每日1.5～ 1克。对一些敏感病人,达到泻下就即时停药)治疗重度肾性水肿126例,并与西药治疗的80例相对比。结果治疗1周后,治疗组126例中临床治愈42例,好转69例,无效15例,总有效率为88.09%。对照组80例中临床治愈18例,好转25例,无效37例,总有效率为53.75%,两组有显著性差异。

袁毓梅等^[8]用十枣汤(大戟、芫花、甘遂各等份研细末,每次1～ 2.5克,用大枣十枚水煎冲服,每日1次,并酌服增液承气汤随症加减,至每日尿量＞3000毫升停用)加西药治疗重症肾病综合征出血热少尿期患者33例,结果治愈30例,有效2例,死亡1例,总有效率97%。

刘克奇等^[9]用十枣汤穴位贴敷,取甘遂、大戟、芫花各等分,大枣10枚,加工成药末,以75%乙醇溶液加蜂蜜适量调成膏,每用取3～ 5克,用胶布固定于神阙、中极、肾俞(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双),每次48小时,取药后停药6小时继续外敷药,5次为1个疗程。治疗小于0.8厘米的尿路结石30例,结果痊愈12例,显效6例,有效5例,无效7例,总有效率为76.7%。

王泽等^[10]采用十枣汤(芫花、甘遂、大戟重量比1∶2∶3,研为细末,枣肉和丸,每丸约0.3克,清晨服1～ 3丸,每日1次)治疗四肢新鲜骨折后肿胀100例,1周内全部有效。

白岩等^[11]用十枣汤(芫花、甘遂、大戟各等分,生药为末,以胶囊装之,体质强者首次服1克,体质弱者首次服0.5克,以大枣肥者十枚煎汤,晨起空腹时送服)治疗急性闭角型青光眼术前顽固性高眼压31例37只眼,结果显效者16例19只眼,有效12例14只眼,无效3例4只眼。

谢强等^[12]采用利水功著的十枣汤与具有强心之功的葶苈子等中药相配合共同治疗充血性心力衰竭32例,总有效率为75%。

丹溪治一少妇,身小味浓,疟月余,间日发于申酉,头痛身热,寒多,口干,喜饮极热辣汤,脉伏,面色惨晦。作实热痰治之,以十枣汤为末,粥丸如黍米大,津咽十粒,日三次,令淡饮食,半月后大汗而愈。(《古今医案按》)

曹颖甫治张任夫。水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈则胸中胀,脉来双弦,症属饮家,兼之干呕短气,其为十枣汤证无疑。炙芫花、制甘遂、大戟各五分。三味共研细末,分作两服,先用大枣十枚煎烂,去渣,入药末,略煎和服。病者服药后,即感到喉中辛辣夕甚于胡椒,并存口干心烦,发热声嘶等现象。服后二小时,即泻下臭水,患者即感到两胁舒适,能自由转侧。(《伤寒名案选新注》)

郎某,50岁。夙有痰嗽之疾。近十年来,项后发际两侧,屡发疮疖,小如黍粒,大若桃李,红赤坚硬,痛痒不已,破敛不定,脓水黏稠,至夏更甚。经用中西药治疗,只能暂缓几天,1974年夏初,邀余诊治,患者头疮痛痒,气憋咳喘,痰咳不出,胁痛,饮食无味,便秘,溲黄而少,脉弦滑,舌质苍老,苔黄腻。证属痰火互结,肺失肃降,毛窍失宣。拟清热涤痰逐饮,用十枣汤化裁:炒甘遂5克,芫花4克,商陆6克,白芥子8克,瓜蒌皮8克,大枣10枚。3剂后,便泻数次,胸宽咳畅,疮平脓少。再进2剂,嘱食清淡饮食,禁食油腻发物。此后1年随访,疮疖未发^[13]。

张某,男,39岁。咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发热5天,舌苔厚腻,脉弦滑。西医查体见:精神差,营养尚可,呼吸急促,左胸部语颤音减弱,叩诊呈浊音,呼吸音消失。胸腔穿刺液呈淡黄色,结核菌未发现,血沉38毫米/小时。根据上述临床表现,诊断为中医痰饮病的悬饮,考虑患者为中年男性,体质壮实,病属实证,用《金匮要略》十枣汤,攻逐水饮。处方:大戟、芫花、甘遂各0.7克,研成细末,以大枣10枚破后煎汤,清晨空腹枣汤调下。并嘱病人得下利后服粥调养。病人自述服后半小时开始泻下水样大便3次,知药已中病,遂嘱其连服3剂。二诊见胸痛大减,体温正常,胸部透视仍见少量积液。令其再服3剂即停药,三诊见积液完全吸收,胸痛消失^[14]。

邱某,男,48岁。自诉大便难解,六七日一行,每次解出不多,且燥结如羊屎,肠鸣辘辘,脘腹胀闷一年多。前医有宗阳明腑实用大承气汤攻下,亦有作冷积久留不化,用温脾汤泻下冷积者,更有作体虚热结用扶正攻下之黄龙汤加味治之,均未收效。余诊时,症状同前,且苦头晕痛,食欲尚可,口不渴,小便自利,舌质淡,苔白厚腻,其脉沉弦有力。思患者肠鸣辘辘,似与仲景“水走肠间,沥沥有声”之痰饮相符,大便秘结,乃水饮停留不去,聚而成痰,结而不通所致。遂用十枣汤峻逐饮邪。取芫花、甘遂、大戟各7克研末,大枣一两煎汤兑服,每日早晚各1次,每次1克。患者服药1次后解大便1次;再服后,肠鸣增加,大便中泻出大量浓鼻涕样物。第二天继服两次,水粪混杂,肠鸣脘腹胀闷消失。饮去便通,停服上方,免伤胃气,改用补脾益气法善后。数月后随访,上症未见复发,大便一直正常^[15]。

林某,男,50岁。述胃痛5年,痛即呕吐清涎,必服温中之药如附子理中丸或咀嚼多量肉桂,其痛乃止。5年来,时发时止,近1年来发作频繁,经中西药反复治疗乏效。诊见:疼痛难忍,辗转反侧,舌苔黄白黏腻,脉弦滑。X线钡餐透视无异常发现。脉症合参,此乃饮停于胃,损伤胃阳,气机阻滞不通所致。观其体质尚健,遂仿仲景意,用十枣汤攻逐水饮。甘遂0.5克,大戟、芫花各1.5克,共研细末;并以党参15克,茯苓、半夏各12克,白术、陈皮各10克,煎汤备用,嘱其临卧时以药汤尽服上药末。是晚服药后数分钟,胃痛加剧,口中清涎汩汩,源源不断,继之水泄4次。至午夜,患者安稳无恙而睡。次日胃痛豁然若失。嘱其常服理中丸等以善其后。随访年余,未见复发^[16]。

某男,29岁。干呕,频繁发作,间或呕吐少许清涎,以致坐卧不宁,不敢随意俯仰,时则感胸中水溢心间,恶心欲呕,唯长吸短叹则觉气顺不呕,终日心情烦闷,闭口咬牙,强抑其呕,发作时常扼喉捶胸,甚为苦恼,伴胸闷,形寒肢冷,渴不欲饮,小便清,大便自调。曾反复求治于多家医院而未查出病因,断断续续服旋覆代赭汤、丁香柿蒂饮、半夏厚朴汤等诸多方剂,疗效甚微,发病已2个月余,诸症仍旧,患者苦闷烦躁不堪,而来求治。诊其舌淡苔薄白而滑润,脉弦滑。细思前医得失,脉症合参,莫非水结于里之饮证,试投十枣汤。处方:芫花、甘遂、大戟各3克。三味分别研为细末。大枣10枚去核以500毫升凉水先煎,至300毫升后,纳药末,再煎取150毫升,晨起空腹温服。服上药2次,感上脘不舒,继而腹中鸣响攻痛,泻下稀水5～ 6次,顿觉神清气爽,肢转温,呕逆渐止,后以香砂养胃丸调理而愈^[17]。

江某,28岁。结婚3年未孕,经行少腹胀痛。患者16岁月经初潮,月经周期4～ 5/35～ 40天,经量中等,色黯有块,平素带下量多色白质稀,舌淡红,苔白腻根厚,脉弦滑。妇科检查:子宫后位,右侧附件处可触及一鸡蛋大肿物,活动度佳,表面光滑。B超检查示:子宫大小为5.8厘米×4.3厘米×3.1厘米,宫腔波清晰,右侧卵巢处可探及直径为6.3厘米×5.4厘米液性暗区,包膜完整,囊内有2个房区波。诊断:右侧卵巢黏液性多房囊腺瘤。患者拒绝手术,要求中医治疗。证属气滞血瘀,痰湿凝聚。治宜化痰除湿,活血消癥,方用苍附导痰丸合桂枝茯苓胶囊治疗月余。复查B超示:右侧卵巢囊腺瘤6.7厘米×5.4厘米。患者体质壮实,又治病心切,遂考虑用峻剂攻邪,方用十枣汤加味。处方:芫花、大戟各0.5克,甘遂1克,水蛭、血竭各0.8克,共研细末装入胶囊,清晨空腹以大枣10枚煎汤送服,每天1次,以求快利为度,并嘱下利后以米粥养胃。患者连续服药3天,泻下10余次黄褐色黏液,自觉小腹部松软舒适,唯感疲乏。邪已祛大半,恐正气戕伤,嘱停药休息1周后,继服上方3天,又得泻利数次,且未见明显毒副反应。复查B超示:右侧卵巢囊性暗区已消失。后以健脾调肝之剂善后,随访半年无复发。2003年2月患者告知已怀孕,后足月生产,母子健康^[18]。

罗某,男,7岁。小便频数,尿少不痛半月。患儿发育正常,营养中等,食欲睡眠尚佳,唯苦于尿频。化验小便无任何阳性征。经中西医治疗无效。认为水饮滞留三焦,决渎失职。治以逐水饮以疏通三焦法。选药:甘遂、大戟各5克,芫花2克,大枣10枚。4味水煎,去渣,少量多次服水煎液。3天2剂服尽,症除^[19]。

某女,22岁。2个月前出现经常头痛,伴恶心呕吐,记忆力减退,视物模糊,眼底检查有片状出血,视神经乳头水肿,脑室造影诊为“颅内压增高症(良性)”。住院2个月期间,经氢化可的松及甘露醇治疗,诸症大减而出院。7天后,病复如初,故转中医治疗。患者自诉头痛眩晕,以前额为重,伴视物不清,颊木唇麻,恶心呕吐,胃纳欠佳,嗜卧肢沉,小便短赤,大便正常。察其形体肥胖,神清合作,痛苦面容,瞳孔正圆等大,对光反射存在,颈软,巴氏征阴性,克氏征阴性,余无异常。体温37℃,血压120/80毫米汞柱,脉弦滑,苔微黄。患者痰湿停聚,成风痰之证。治以逐痰利水,通络息风。方用十枣汤化裁:大枣10枚,大戟、甘遂各2.5克,二丑(牵牛子)20克,葶苈子30克,生石膏50克,商陆、钩藤、菊花各10克,蜈蚣2条,全蝎5克。每天1剂,水煎服。服中药5剂后,效果不显,诸症如初。予加重药量,药用:大枣10枚,大戟、甘遂各5克,二丑20克,葶苈子30克,生石膏50克,商陆、钩藤、菊花各10克,蜈蚣2条,全蝎1克。1剂。再诊时诸症好转,尿液增多,夜尿每晚3～ 5次,为了攻邪而不伤正,每服十枣汤7剂后,间服香砂六君子汤2剂。共服十枣汤49剂,香砂六君子汤13剂,在服药过程中,除轻微腹泻外,无其他不适感,诸症悉除,而告痊愈。随访2年未见复发^[20]。

某男,50岁。有慢性乙型肝炎病史。主症:纳差恶心,腹胀乏力2个月余,且腹部胀满逐日加重,伴双下肢水肿,少寐,舌质黯红,苔白厚兼黄,脉细弦。查体:慢性病容,巩膜、皮肤无黄染,腹部高度膨隆,脐突,脐窝消失,腹壁静脉曲张,腹壁皮肤紧张光亮,腹肌软,肝区叩击痛(+),腹部移动性浊音明显,双下肢重度凹陷性水肿。B超示:肝区光点明显增粗、增强,肝边缘呈锯齿状改变,肝前脾前及腹腔内可见大量不规则液区回声。诊断:肝炎后肝硬化失代偿期。予中西药配合常规治疗,但腹水消退不明显。遂停用西药利尿剂,以十枣汤逐水:制大戟、制芫花、生甘遂各0.5克,研细末,日1次,枣汤150毫升送服,当日尿量明显增多,排稀软便2次。次日继以前药各0.5克,日2次,枣汤送服。用药2日,患者出量明显大于入量,腹胀明显减轻,腹围减小,鼓音区扩大,浊音区位置下降,双下肢凹陷性水肿基本消退。前后共用三味药各15克,腹水大体消退,停服十枣汤,以健脾淡渗利水、软坚化瘀剂治之。病情一直稳定^[21]。

王某,女,15岁,学生。于1个月前患感冒,病情缠绵不愈,10天前出现面部浮肿,小便不利,尿红赤而少,纳呆神疲,曾按急性肾小球肾炎给予青霉素、双氢克尿塞等药治疗,水肿不断加重,于5天前住院。住院后用速尿、利尿合剂等强利尿剂,尿量继续减少,因日尿量少于500毫升而加服中药治疗。诊时见:神志清楚,全身水肿,语声有力,面色尚红润,舌边尖红,苔薄微黄,脉浮滑。化验检查:尿红细胞满视野,管型(+++),蛋白(+++),血常规正常。诊断为急性肾衰竭。遂以大枣10枚水煎取汤,送服药粉(大戟、芫花、甘遂等份,共为细末)2克。服药后半小时出现上腹部不适,恶心未吐,1.5小时后出现腹泻,为水样便,同时有少量排尿,以后尿量逐渐增多,日排尿20余次,4000毫升。次日水肿明显减轻,唯觉肢体酸楚乏力,余症同前,按风水泛滥论治,以越婢加术汤合小蓟饮子加减,调治月余,诸症若失。化验血、尿常规正常,病告痊愈^[22]。

杨某,男,67岁。两天前因酗酒跌仆致伤,胸片检查示左胸第9、第10肋骨骨折,胸腔有大量积液。刻诊:形体羸瘦,面色青灰少神,胸部瘀血斑肿胀,压痛明显,呼吸、咳嗽、说话时则疼痛难忍,不能平卧,微动则觉胸内有水荡声,大便两日未行,小便不利,舌质黯红,苔薄黄,脉弦弱。服用十枣汤后小便痛,并解出大量稀溏大便,诸症若失。但觉疲乏无力,气短。即投参术汤加桃仁、北沙参、炒山药各20克。3剂后,患者自感右下腹有拳头大小包状物,气鼓胀痛;再投十枣汤3克告愈。随访4个月余,健康如常^[23]。

1.本方为攻逐峻剂,若患者正气虚极,则不可轻投。悬饮初起有表证者,当先解表,表解后乃可用本方。本方孕妇忌用。

2.本方原载甘遂、大戟、芫花为散,以枣汤送服。《丹溪心法》将本方改为丸剂,以枣肉和丸,名十枣丸,“制之以峻,行之以缓”。临床亦有枣肉夹粉、枣汤煎服、十枣汤研末为散外敷的报道。

3.十枣汤的化裁方较多,有名的如《三因极一病证方论》的控涎丹,药用甘遂、大戟和白芥子,功能祛痰逐饮;《宣明论方》的三花神佑丸,药用甘遂、大戟、芫花、黑丑(黑牵牛子)、轻粉和大黄,功能逐水开结,通便消肿。又如《丹溪心法》中的小胃丹和舟车丸,小胃丹药用甘遂、大戟、芫花、大黄和黄柏,功能逐水清热;舟车丸药用甘遂、大戟、芫花、大黄、青皮、陈皮、牵牛和木香,功能逐水行气。这些方剂增强了十枣汤的功效,或化痰、通下、清热、理气等,拓宽了适用范围,用之得法,确能取得速效、实效,然同十枣汤一样,其化裁方也是有毒峻药,使用时要针对病证,掌握时机,中病即止。

4.实验研究表明,十枣汤能减少艾氏腹水瘤细胞株腹水和胸水模型小鼠的胸腹水量,延长其生存期,降低血管内皮生长因子水平^[24],对实验性急性肺损伤大鼠的肺组织损伤有改善作用^[25]。

十枣汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是一首攻逐水饮的名方,《外台秘要》又名朱雀汤,《丹溪心法》将本方改为丸剂,以枣肉和丸,名十枣丸。原方主治饮停胸胁之咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦者。水停胸胁,谓之悬饮。两胁为阴阳气机升降之道路,胸中为阳气流行之处,水停胸胁,络道受阻,升降失司,故咳嗽痰唾,胸胁牵引作痛,而成悬饮。水停气结,阻于心下,则心下痞硬,干呕短气;饮邪上泛,清阳受扰,故头痛目眩。饮邪太盛,络道堵塞,故胸背掣痛,甚至呼吸困难。水结于里,故舌苔滑;脉沉弦者,沉主里,弦主饮主痛也。是证一派水饮壅盛,充斥上下,内外泛溢之象,治疗非一般化饮利水之品所能胜任,当峻下逐水为要。经后世之发挥,现应用于肺炎、结核性胸膜炎、肝硬化腹水、肾功能不全、尿频、尿路结石、卵巢黏液性囊腺瘤、盆腔积液、子宫肌瘤、输卵管积水、干呕、胃痛、便秘、充血性心力衰竭、青光眼、颅内压增高症、外伤瘀血等多种病症,经临床验证,疗效确切。

十枣汤为逐水之峻剂,芫花善消胸胁之水;甘遂善行经络水湿;大戟善泻六腑之水,三味皆辛苦寒毒之品,直决水邪,大伤元气,故用大枣十枚益气扶正,培土制水,缓和诸药之峻烈毒性,使下不伤正。因十枣汤泄水之力峻猛,故临证多有虑而不用者,恐其攻泻太过,正气不复。但笔者认为,只要用之得法,则可使邪去而正气不伤。为此,在临床应用时应注意以下几点:

一是衰其大半而止。十枣汤为逐水之峻剂,且芫花、大戟、甘遂皆辛苦寒毒之品,用时宜从小量开始,逐渐增加用量,并随人体质不同而增减用量,体强者多用,体弱者少用,通常以药后每天腹泻次数5～ 6次为宜,中病即止,勿使过剂,以免伤人正气,只能作治标暂用。同时服药时间亦是影响十枣汤疗效的一个重要因素,李晨光等^[26]认为十枣汤在平旦时服用不但可以增强疗效,而且可以降低药物的毒性。因平旦旭日初升,此时服药可借助人体阳气生发,有助攻逐水饮阴邪。

二是勿忘顾护胃气。本方虽有大枣扶正缓毒,但仍需顾护胃气,脾胃为后天之本,谷气充则邪自不复作。临床应用时,可与健脾补益之剂交替服,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施,且泻下后即服糜粥,以养胃气。

三是勿与甘草同用。中医学认为,芫花、大戟、甘遂俱与甘草相反,现代药理学实验亦证明三药与甘草合用时,可使其毒性增加。同时药理学研究表明,三药醋制可增加药效,减低毒性,更好地发挥峻下逐水之效^[27]。

四是药后注意水电解质、酸碱平衡。使用十枣汤后,一般情况下患者均会出现吐泻,而严重的吐泻常会导致水电解质、酸碱平衡的紊乱,甚至出现休克。陈忠芳^[28]报道通过补液和纠正电解质紊乱,可减轻十枣汤的中毒症状,提高疗效。

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