大陷胸汤《伤寒论》

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈,短气烦躁,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤方:大黄六两(去皮),芒硝一升,甘遂一钱匕。上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。(《伤寒论》第134条)

伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》第135条)

伤寒十余日,结热在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》第136条)

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》第137条)

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。(《伤寒论》第149条)

大黄六两　芒硝一升　甘遂一钱匕

泄热散结,攻逐水饮。

水热互结之结胸证,心下硬满或硬痛,甚则从心下至少腹硬满而痛,不可触按,短气烦躁,头微出汗,大便秘结,日晡小有潮热,口渴不多饮,苔黄腻或黄厚而燥,脉沉紧。

大陷胸汤中,用苦寒有毒之甘遂泻水逐饮、泄热散结,直达水热所结之处;苦寒沉降之大黄荡涤邪热、推陈致新;咸寒润燥之芒硝软坚破结、泻下攻积。药虽三味,然同为苦寒峻下之品,力专效宏,共泻水热互结之邪,共奏泄热逐水破结之功。

于亮等^[1]对比研究大陷胸汤治疗急性重症胰腺炎的作用。将60例急性重症胰腺炎病人随机分为对照组和治疗组,对照组单纯西药治疗,治疗组在对照组治疗方法的基础上,配合大陷胸汤经胃管注入治疗。免煎颗粒剂大黄3包(相当于原生药9克)、芒硝1包(相当于原生药10克),并把饮片制甘遂1克研末,与上两味药混匀,用生理盐水配成150毫升混悬液,1日3次由胃管内注入后夹闭胃管30～ 60分钟。两组患者均以1周为1个疗程,1个疗程后进行疗效评定。大陷胸汤组病人胃肠功能恢复时间和血、尿淀粉酶,白细胞恢复时间及平均住院日较对照组减少。病死率,胰腺和胰周感染的发生率明显低于对照组。

龚岚^[2]将60例流行性出血热急性肾衰竭患者随机分为对照组与实验组各30例,对照组按常规治疗,进行止血、抗感染、利尿、纠正水电解质紊乱。实验组在对照组治疗的基础上加用中药大陷胸汤高位保留灌肠。观察两组患者的疗效结果,实验组治愈24例,好转5例,无效1例,总有效率96.7%;对照组治愈17例,好转6例,无效7例,总有效率76.7%。两组比较差异有统计学意义。汪建红^[3]共观察91例流行性出血热急性肾衰竭患者,随机分为治疗组和对照组。对照组43例单纯西药治疗,治疗组48例在对照组西药治疗的基础上加用大陷胸汤加味:大黄20克,芒硝(冲兑)15克,甘遂(研末,另冲)3克,枳实10克,蒲公英30克,加水400毫升,煎取100～ 150毫升,每日1次或早晚各灌肠1次,连用2～ 3天或直至超越少尿期。治疗结果:治疗组治愈32例,好转8例,无效8例,总有效率83.3%;对照组治愈20例,好转5例,无效18例,总有效率58.1%。两组比较差异有显著性意义。

维扬李寅,始病头疼,发热,恶风。医者下之,忽尔心下坚硬,项强,短气,宛然结胸中证也。予曰:幸尔脉不浮,心下烦躁,非陷胸汤不可。投之,一宿乃下。(《伤寒九十论》)

袁茂荣。六月十九日。病延一月,不饥不食,小便多而黄,大便阙,但转矢气,脉形似和,藏无他病,下之当愈,上膈有湿痰,宜大陷胸汤。生川军五钱后入,制甘遂二钱先煎,元明粉三钱冲。(《经方实验录》)

沈家湾陈姓孩,年十四,独生子也。其母爱逾掌珠,一日忽得病,邀余出诊。脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然口虽渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂一钱五分,大黄三钱,芒硝二钱。返寓后,心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯,而予猛烈锐利之剂,倘体不胜任,则咎将谁归?且《伤寒论》中之大陷胸汤证,必心下痞鞕而自痛,其甚者,或有从心下至少腹鞕满而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕,不过闷极而塞,况又似小儿积滞之证,并非太阳早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即亲往询问。据其母曰:服后大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证,上下双解,辄收奇效。语云:胆欲大而心欲小。于是益信古人之不予欺也!(《经方实验录》)

张某,女,58岁,护士。2003年11月13日来诊。自述30几岁时,丈夫与其离异,此后而发心情抑郁,胸闷不舒,胃脘痞塞,按之硬痛,状大如盘,食后脘腹胀满,呃逆频频,不舒难忍,四肢不温,下肢浮肿,小便不利,大便多日一行,多呈黏状,20余年多方求治不效,逐渐加重,形体消瘦。查舌体淡红,苔腻而黄,脉关尺弦紧而缓。胸腹超声检查均未见异常,血压110/60毫米汞柱。此因情志经久不舒,气机阻滞不通,与有形实邪结于胸腹而致。当属《伤寒论》所述之大结胸证。结合脉症,其燥热轻而壅滞重,体不壮实,故去芒硝之苦寒清泻,用甘遂泻水逐饮、泄热散结,用酒炒大黄,以缓其苦寒峻下之力,酌加枳实、厚朴以破滞除满,诸药合用,以达泄热逐水、破滞散结之功。处方:大黄20克,制甘遂(冲)3克,厚朴15克,枳实10克。水煎服,日2次。嘱其服药期间不得离屋,注意保暖。患者服第1剂的第1次药后2小时即呕吐黏液食物,烦躁不安,发冷,第2次药后大便前半部黄白相间,后半部黑黏。服用第2剂时制甘遂改用1克/次,服后呕吐减轻,泻下稀水样便多次。服用第3剂时制甘遂改用0.5克/次,余药减半,大便2次,色黑如糟粕样。之后顿觉胸腹舒适,周身宽松,腹部按之已柔软,小便利,浮肿消,察其舌苔,腻黄已化,脉象小滑。遂改用香砂六君子之类调之而收全功。一年后电话追访,体已壮实,全身状态良好^[4]。

林某,男性,27岁,工人。1978年5月2日初诊。主诉:2周前开始发热伴有恶风,继之但热不休,午后热较高,咳嗽气紧痰涎稀而薄,胸部闷痛以右侧为甚,口中干苦,纳少无味,夜眠汗出,至颈而止,尿少且黄,大便3日未下,经治疗未效。体检:神志清晰,二颧红赤,唇红舌赤,苔黄津干,脉弦数。右肺下部可闻及摩擦音,叩诊浊音,体温38.9℃。血常规检查:白细胞13800/立方毫米,中性粒细胞72%,淋巴细胞28%。胸透:右下肺胸膜炎伴有积液。治法:清热逐饮。大陷胸汤方加味:甘遂5克,芒硝6克,大黄、柴胡各10克,败酱草、鱼腥草各30克。3剂。二诊:药后大便畅下五行,体温38.2℃,咳嗽见减,胸尚有痛,口干口苦,能思食,但不能多食,舌赤苔黄,脉弦数。原方再进3剂。三诊:上方迭进6剂,症状日见好转,精神振作,纳食显增,热已趋降,体温37.6℃,胸部尚隐痛,舌稍赤,苔薄黄,脉弦缓。上方增薏苡仁、云苓各30克。前后服药47剂,症状消失。胸透心肺正常^[5]。

某男,41岁。1988年4月9日初诊。患胃痛已十余载,每年发作四五次,近年来发作尤频,曾在某医院做钡餐和胃镜检查提示为溃疡。此次发作已月余,服中西药未效。现症:胃脘部灼热疼痛,按之坚硬,压时痛甚,心烦嘈杂,口干不欲饮,大便七日未行,潮热微咳,自觉食管、胸部如啖蒜,神疲纳呆,舌红,苔黄白厚腻,脉弦滑略数。证属痰热水湿互结,气机阻滞,治宜泄热逐水、破结通腑。方用大陷胸汤:大黄、芒硝(冲服)各12克,甘遂末(分3次吞服)3克。服药3次,得快利,疼痛十去其七,余症大减,后用清热化湿行气之品以善其后^[6]。

赵某,男,30岁,农民。1991年7月3日门诊以胃穿孔急诊收入病房。体温37.6℃,脉搏106次/分,血压14.0/9.2千帕(105/69毫米汞柱)。神清,呈急性病容,屈膝侧卧,双手护腹,呻吟不止。心肺无殊。全腹压痛(++)、反跳痛(+)、肌紧张(++),肝浊音界缩小,肠鸣音几乎消失,舌淡红,苔黄燥,脉弦数紧。实验室检查:白细胞计数12.4×10⁹/升,中性粒细胞76%,淋巴细胞24%。X线胸腹连透示膈下有半月形游离气体。诊断:胃溃疡并发穿孔,继发性腹膜炎。中医病属腹痛,与水热互结之大结胸极相类似。因患者拒绝手术,而施保守治疗。住院后禁食,并施胃肠减压术,给予静脉输液与抗生素,急投大陷胸汤1剂,大黄20克,芒硝25克,甘遂末2.5克。先煎大黄取汁200毫升,烊化芒硝,内甘遂末,温服100毫升。药后即得快利,共泻下4次,每次为黏液稀便约150毫升,且每于泻后腹痛递减,次日晨查房:患者主观感觉腹痛减其近半,上腹部及全腹压痛(+),反跳痛(±)、肌紧张(+),X线复查示仍见膈下游离气体。嘱病人将剩余之100毫升药液复服,此药后共泻下6次,每次泻后腹痛仍呈递减,最后2次腹泻已无腹痛。7月5日查房:上腹部及全腹无压痛和反跳痛,腹软,除腹中稍胀乏力外,余如常人。X线复查示膈下游离气体消失。予宽中健脾消导之剂以善后。7月7日痊愈出院^[7]。

马某,女,59岁。1984年10月24日求诊。现病人胃脘部痞塞而阵痛,触之硬块如鸟蛋大。患者自述半月前,劳动后因口渴甚,急食用鲜柿子6枚,遂感脘痞不舒,后服食母生、胃舒平等药不效,在某医院做钡餐透视,疑为占位性病变。近日来胃脘部疼痛拒按,心中懊,大便秘结,脉寸浮关沉。诊为“胃柿石症”,类中医结胸之症。此症实属水热互结于心下,结聚而成硬块,处以大陷胸汤:甘遂1.5克,大黄、芒硝各10克。嘱其先煎大黄15分钟后,再入芒硝,冲服甘遂。服药后大便畅通,燥屎与痰,先后俱下,已安适^[8]。

许某,男性,32岁。1996年9月6日初诊。患者3日前干农活时,突然出现上腹部疼痛,时有恶心。在村卫生室给予青霉素静脉滴注,但上腹痛进行性加重,呕吐大量胃液而来诊。患者腹痛恶心,脘腹胀满,不欲饮食,食入即吐,大便多日未行,兼有发热。查体:体温38.5℃,心肺正常,肝脾未及,上腹部压痛,无反跳痛,墨菲征阴性,麦氏点压痛阴性,叩诊上腹部胃区有振水音。舌质红,苔黄腻,脉沉弦。心电图及肝胆胰脾肾B超检查均未见异常。钡餐透视因恶心呕吐及胃内大量潴留液无法进行。诸症合参,证属水热互结于胃脘。即采用禁饮食,插胃管引流等法,并予中药,选用大陷胸汤加味:大黄、姜半夏各10克,芒硝、枳实各15克,甘遂(研末冲服)3克。速煎1剂,一次鼻饲。1小时后病人连续大便4次,呈水样,腹痛、腹胀明显减轻。3小时后拔除胃管做钡餐透视,显示胃黏膜脱垂并幽门完全梗阻。第2天继服上方1剂,甘遂改为2克,分早晚2次口服。服后大便2次,腹胀、腹痛进一步减轻,未再呕吐,嘱可进流质饮食,少量多餐。后连服本方10剂,诸症完全消失。再做钡餐透视示胃蠕动正常,无胃黏膜脱垂及幽门梗阻,随访3个月未复发^[9]。

崔某,男,8岁。因车祸于1984年10月12日收住本院外科,查为“脾破裂、胃底出血、右侧股骨骨折”,急行脾切除、胃修补术。术后继发“肠粘连、麻痹性肠梗阻”,时仅1周,行剖腹术3次,屡用新斯的明肌内注射、胃肠减压、抗炎、输血、补液维持水电质平衡及中药通下等保守疗法,罔效。会诊意见:继续手术,效果欠佳,预后莫测。家属转请中医治疗。刻诊:术后3日无大便、矢气,少尿,形体消瘦,肌肤枯燥,面色苍白,目眶陷下,腹部膨隆,胀痛拒按,潮热烦躁,时有呻吟,舌质红绛乏津,舌苔黑燥起刺,舌下脉络瘀滞,脉沉实数。听诊无肠鸣,叩诊呈鼓音。证属水热瘀互结,腑气不通。治宜逐水、泄热、攻瘀、通腑。方选大陷胸汤加味:大黄12克,芒硝、桃仁各9克,甘遂3克。嘱先煎桃仁、后下大黄,以开水20毫升浸芒硝15分钟,取清汁与煎汁合,入甘遂末和匀,分两次连夜进服。药后两时许,患儿阵发性腹痛加剧,子夜即觉腹中滚动,鸣响之声渐增,翌晨即泻下大便3次,先坚后溏色皆黑,坚者如石卵,溏者臭难闻。至此,腹胀随便续减,危笃之势顿挫。形疲而颜面有神,口渴而舌上津生,舌下脉络微滞,苔薄黄,脉细数。此结开腑通,气液两伤,余邪未净。拟育阴增液、益脾化瘀。选增液汤合四君子汤加桃仁、大黄少许,以资善后,嘱只宜少饮米汤,不可骤进饮食。逾3日,患儿神清气爽,纳增寐安,腹部柔软,二便通调,余无不适,病遂告愈。2周后牵引接骨。追访如常人^[10]。

张某,男,44岁,工人。1977年12月27日初诊。主诉:心窝部疼痛反复发作已7年余。此次因感受风寒,初起发热恶寒,继之但热无寒,呕吐恶心,二日未进食,四日未大便。体检:精神不振,目黄,肢不温,舌赤苔黄,脉沉紧,右上腹部拒按。体温38.6℃,血压96/64毫米汞柱,白细胞15000/立方毫米,中性粒细胞78%,淋巴细胞22%。治法:清热泻下。大陷胸汤加味:玄明粉、川大黄、枳实、厚朴各10克,甘遂6克,茵陈20克。服药后6小时大便溏下3次,解出花生米大结石4粒,次日症状改善,后以逍遥散加郁金、茵陈收功^[5]。

胡某,女,82岁。1993年5月25日就诊。腹部包块时聚时散,伴便秘近20年,常服大黄浸泡液或果导片导泻。1993年2月下腹包块增大如鹅卵,下腹隐痛。诊见患者腹痛剧烈,低热,口渴,便秘,无尿,平卧全腹膨大,有隆起呈球形且表面光滑,边界清楚。触按下腹肌紧张并有压痛。叩诊脐周为浊音,腹两侧呈鼓音,无移动性浊音。体温38℃。导出少量浑浊尿后诸症未消。B超检查提示腹腔内有20厘米×3厘米巨大囊肿。西医诊断:卵巢囊肿并蒂扭转,建议立即外科手术。子女虑及年事已高,请求中药治疗。根据患者以上见症及舌红、苔黄腻,脉沉紧有力的分析,此属腹部水热互结兼阳明腑实重证。遂予大陷胸汤泄热逐水。先煎大黄10克,去滓后放入烊化之芒硝10克再煎令沸,放置待温后冲服甘遂末1克。服药当晚,大便泻下如水注,量多,小便通利,腹膨隆消除。触按腹肌变软,无压痛,下腹可叩及鸡蛋大包块。仍照原方减半量,服10剂而愈。随访2年未复发^[11]。

朱姓患儿,男,9岁。1980年1月11日因精神失常来我院门诊。诊时患儿神志失常,语言错乱,时或自笑,或怒目以视。其母诉患儿3日前曾发热恶寒,服药后汗出热退,忽见神志失常,昼夜不安,不欲食,且3日未大便,口干唇红,舌红,苔黄厚腻,脉沉有力,胸部按之似痛。余意患儿初为太阳表证,药后表证虽解,然邪热未尽,内传阳明,胃热与痰互结于胸,痰热蒙心则见神志失常,故其外证虽为精神失常,其病理在于痰热结胸。遂用大陷胸汤加味治之,以泄热涤痰破结。处方:大黄(后下)、芒硝(分冲)、黄芩、陈皮各10克,制甘遂2克,胆星、天竺黄、法半夏、菖蒲、远志各12克。1剂,当晚泻下黄水及黏冻样大便,遂安然入睡,翌日神志如常。3日后复见其母,云小儿已到校上课^[12]。

1.本方为泄热逐水之峻剂,凡虚人、孕妇或病后体虚不任攻伐者,禁用本方。

2.“汤者,荡也。”本方水热互结病势较急、范围较广,剧者可以心下为中心,上可及胸、下可达腹,故为汤剂,汤剂药力较速。另有一方,名“大陷胸丸”者,与“大陷胸汤”名似而方异,是在大陷胸汤的基础上,加入葶苈子、杏仁、白蜜。虽亦治水热结胸,但病位偏上,故加通利肺气之药,并以丸剂峻药缓图,以达到驱逐在上之病邪。

3.《伤寒论》载本方的服用法:“上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。”治上者治宜缓,治下者治宜急,故先煮大黄;甘遂泻下的有效成分难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收,才能充分发挥药效。“得快利,止后服”,意指药后下利,即当停药。本方泻下峻猛,药后水热从大便而出,故应注意中病即止,不可过服,以免损伤正气。

4.关于大陷胸汤中甘遂的剂量,《伤寒论》载是“一钱匕”,折合中药十六制剂量约为五至六分,现代剂量相当于1.5～ 1.8克。从上述临床报道和观察介绍看,甘遂的剂量是0.5～ 6克,大多是1～ 3克,临床要根据用药经验和实际情况,谨慎掌握用量。如名老中医邢锡波^[13]治唐某,患胸腔积液,处方:大黄、芒硝、郁金各9克,栝楼仁24克,甘遂末(冲服)1.5克。晨起空腹服药,服后水泄7次,胸满大减。间投舒胸和胃方2剂,因前方药性剧烈,连服恐伤中气,故与前方循环服用3次,胸中硬满消失,痛亦减轻,呼吸自如。

5.实验研究发现,大陷胸汤对金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、福氏志贺菌等有抑制作用^[14],能提高小鼠非特异性免疫功能^[15],对实验性急性肺损伤大鼠有保护作用^[16],对急性胰腺炎大鼠有治疗作用^[17],可提高豚鼠结肠带平滑肌分节律收缩强度等^[18]。

大陷胸汤为《伤寒论》中热实结胸的主方,具有泄热散结、攻逐水饮的作用,临床应用于水热互结而引起的结胸证。结胸病变部位较广,涉及的脏腑有肺、胃、肝、胆、胰、肠等。结合西医学的观点,本方可应用于渗出性胸膜炎、胸腔积液、急性肺水肿、胃穿孔、肝脓肿、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、肠扭转、腹膜炎、腹腔积液、流行性出血热急性肾衰竭等属于水热互结者。近年来,随着急腹症研究进展,对大陷胸汤用于急腹症的诊治有所探索,但实际临床应用者尚不多。究其原因,一方面与急症之病急势险有关,令医者不敢随意脱离常规治法,以免引起不必要的误会与麻烦;另一方面与大陷胸汤之迅猛峻烈有关,令医者难以自如驾驭本方。在对大陷胸汤进行全面认识的基础上,我们会发现,本方值得研究、有待应用。

所谓结胸者,乃是无形之寒热与有形之痰水相合,病邪内结,是为实证。结胸证有寒热之分,大陷胸汤就是针对热实结胸所设。热实结胸证之成因,由于表证未解而误下,太阳病或少阳病误下,邪气入里化热,或太阳表邪入里化热,邪热与水饮搏结而致。热实结胸三证:水热互结于胸膈脘腹,此乃大陷胸汤证;水热互结于胸膈而病位相对偏上,是乃大陷胸丸证;痰热互结于心下,是乃小陷胸汤证。此结胸之病位差异也。相对地,寒实结胸,寒邪与痰水等有形之邪相结于胸膈脘腹,与大陷胸汤证寒热有别,是乃三物白散证。此结胸之病性差异也。

从大陷胸汤的相似证来看,外邪化热入里,可以有大柴胡汤证和大陷胸汤证两种转归。然大柴胡汤证是“热结在里”,大陷胸汤证是“水结在胸胁”,这是该两大方证病机差异的关键所在。另有结胸病涉阳明腑实,当与阳明燥热腑实证相鉴别。虽然两者都可见“燥、渴、热”,但研习原文并结合临床就可知其差异。燥者,在本方证舌苔干燥或自觉干涩程度不及后者,而在阳明燥热腑实证乃是舌苔黄糙或焦黄起刺、剧则焦黑。渴者,在本方证渴不多饮、饮后心下不舒反剧,而在阳明燥热腑实证燥热伤津、大渴引饮、饮水则舒。热者,在本方证因只是病涉阳明,所以只是“日晡所小有潮热”,而在阳明燥热腑实证则是“日晡潮热”。究上原因,在于本方证水热互结,这是与阳明燥热腑实证之本质不同。

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