桂枝甘草汤《伤寒论》

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤方:桂枝四两(去皮),甘草二两(炙)。上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。(《伤寒论》第64条)

桂枝四两　炙甘草二两

补益心气,温通心阳。

心阳不足,心悸,喜欢或不自觉地以两手交叉按压心胸部位,可伴面色苍白,头晕短气,乏力懒言,胸闷或痛,形寒自汗,或现耳聋,舌淡或淡嫰,苔薄白,脉缓弱或沉细微弱或现促、结、代脉。

桂枝甘草汤为温通心阳的代表方剂,功能补心气、温心阳,擅治心阳不足所致的心悸、胸痹、不寐、自汗、耳聋等病证。方中桂枝色赤,辛温助阳,能内补心阳之虚,外祛血脉之寒;炙甘草甘温益气,甘缓补中。桂、甘相伍,辛甘合化,温通心阳,心阳得复,则心悸自平。此方妙在药味简洁,浓煎顿服,则药力专一,取效迅捷,直达病所。本方乃振奋心阳之祖方,柯韵伯誉之为“补心之峻剂”。

樊来应^[1]运用经方桂枝甘草汤对33例胸痹(心绞痛)患者进行临床治疗观察,结果显效24例,有效7例,无效2例,总有效率93.9%;心电图疗效:显效20例,有效10例,无效3例,总有效率90.9%。

苗灵娟等^[2]观察43例病态窦房结综合征患者,随机分为两组,均以治疗2个月为1个疗程,治疗组23例(予益气温阳、滋阴复脉法,药用桂枝甘草汤合生脉饮加味:桂枝、炙甘草、红参、制附子、麦冬、五味子),对照组20例[以氢溴酸山莨菪碱(654-2)口服]。两组对24小时心电图均有明显改善作用,两者无显著性差异;但在临床症状改善后面,治疗组优于对照组。

高正怡^[3]用桂枝甘草汤加肉桂治疗心阳不振、脾肾阳虚型低血压病40例,一般服药3～ 9剂,多至12剂后,血压均有不同程度的上升。治疗后的收缩压平均值为14.9千帕(112毫米汞柱),舒张压平均值为9.1千帕(68毫米汞柱)。高天德^[4]用桂枝甘草汤为基础方治疗46例原发性低血压病,总有效率100%。

李迎霞等^[5]采用桂枝甘草汤对103例心血管神经症患者进行治疗,全部有效。其中治愈79例,显效16例,好转8例。胡自敏^[6]亦采用桂枝甘草汤加味对82例心脏神经症患者进行观察治疗,结果治愈64例,显效11例,好转7例。

任利等^[7]临床发现一些女性患者的心率随月经周期而发生变化,常在经期下降至低于正常水平,伴见面色白、头晕眠差、气短胸闷、乏力畏寒、血压偏低等,经用桂枝甘草汤治疗31例该类患者,每月服药后,心率均可提高10～ 20次/分,同时前述症状明显减轻,且可以维持至下一个月经周期。

马元仪治沈康生夫人,病经一月,两脉浮虚,自汗恶风,此卫虚而阳弱也。与黄芪建中汤,以建立中气,而温卫实表也。越一日,病者叉手自冒心间,脉之虚濡特甚,此汗出过多,而心阳受伤也。仲景云:发汗过多,病人叉手自冒心,心下悸者,桂枝甘草汤主之。与一剂良已。(《续名医类案》)

新产阴气下泄,阳气上冒。日晡至戌、亥,阳明胃衰,厥阴肝横,肝血无藏,气冲扰膈心下格拒,气干膻中,神识昏谵。若恶露冲心则死,焉有天明再醒之理。回生丹酸苦直达下焦血分,用之不应,谅非瘀痹,想初由汗淋发热,凡外感风寒,理从外解。此热炽神乱,即仲景之新产郁冒也。倘失治必四肢牵掣,如惊如风痫,立危殆。议从亡阳汗出谵语例用救。桂枝、炙草、龙骨、南枣、牡蛎、小麦。(《眉寿堂方案选存》)

李某,男性,30岁。心慌惊悸已三四年,眠差易醒,常自汗出,苔薄白,舌尖红,脉浮弦数。证属心气不足,水气凌心。治以温阳降逆,与桂枝甘草汤加味。桂枝30克,炙甘草15克,茯苓15克。上药服3剂诸症减,继服3剂心慌惊悸全消。(《经方传真》)

赵某,男,35岁。1983年12月4日初诊。一年当中经常感冒,家中备有速效伤风胶囊、感冒清等成药,每感冒之时,及时服用,但也要10余天才渐渐向愈。很烦恼,故来求预防之方。诊见:形体消瘦,畏寒喜暖,尤其冬天虽然厚衣御寒,仍然四肢发凉,大便时软时溏,舌淡苔白,脉迟而软。此乃阴脏体质,故易患阳虚感冒,拟桂枝甘草汤治疗。处方:桂枝500克,甘草250克,研为极细末,炼蜜为丸,重3克,每服1丸,每日两次。患者坚持服用年余,形寒肢冷明显见轻,一年当中很少感冒,收到理想疗效^[8]。

刘某,男,68岁。1998年11月2日诊。胃脘部反复疼痛伴心悸1个月余,曾用中西药多方治疗效果不佳而求治。诊见:面色萎黄,神疲乏力,手足厥冷,心中悸痛,喜温喜按,舌淡苔白,脉虚细欲绝。脉症合参,乃血虚感寒,寒邪伤营,凝滞胃腑而拘急作痛,内伤心阳而悸动不安。治宜养血散寒,调营通阳。予以当归四逆汤化裁:当归、肉桂、通草各9克,白芍30克,炙甘草12克,大枣(擘)12枚。上方服2剂而疼痛缓解,5剂而痛不再作,但仍感心下悸动不安,虚而喜按,又改用桂枝甘草汤:桂枝20克,炙甘草12克,3剂而愈^[9]。

周某,男,29岁,农民。因突起耳聋近1个月,经他医用益气聪明汤等治疗,耳聋如故,痛苦不堪,后延余诊治。刻诊:自诉耳聋,并觉心悸乏力,稍有畏寒感,舌淡红,苔薄白,脉细软无力。细询知病起于“感冒”,服药大汗淋漓之后,据其脉症及病史,以心阳虚为辨,用桂枝甘草汤加味。处方:桂枝12克,炙甘草8克,石菖蒲4克。首服2剂,自觉听力明显增强,心悸好转,寒感消失,药已对证,再服2剂,耳聋全除,诸症亦平^[10]。

王某,女,34岁。1998年7月21日初诊。2年来入睡困难,甚则辗转反侧,彻夜不眠。白天精神萎靡不振,烦躁不安。舌淡红,苔薄略黄,脉细无力。辨证:肝阴不足,水火不济。用酸枣仁汤加味,3剂。二诊:药后无何效果,舌脉症状同前。拟从阴虚火旺试治。以黄连阿胶汤原方3剂。三诊:药后仍无显著效果。详细询问病情,得知患者难以入眠之时,常觉胃脘部不舒,非痛非饥非热非寒,空空无奈,莫可名状,因此辗转反侧而不眠。俯卧用手垫压胃部,才略感舒服。这一征象正合心阳虚证的特点。改用处方:炙桂枝20克,炙甘草10克,1剂。水煎,睡前服。次日,患者欣喜来诉,昨夜服药后,渐觉通身温暖舒畅,不知不觉中进入梦乡,2年来从未有过如此酣眠^[11]。

张某,女,17岁。1982年12月5日就诊。患者1年前,患感冒治疗后,常出虚汗,有时走路出现胸闷气短,近半年诸症渐趋加重,并见心悸气短,喜以双手按压心胸部位,伴形寒肢冷,多梦,食欲欠佳,月经3～ 4/35～ 37,量少色淡。1年来,每于经前1～ 2日即出现鼻衄,经期小腹隐痛,舌质淡,苔薄白,脉细涩。诊为心阳虚,血失统摄。治以温通心阳,降逆止衄。方以桂枝甘草汤加味:桂枝、代赭石粉各9克,炙甘草6克。水煎服,日1剂。服3剂时,适逢月经来潮,鼻衄未作,经期亦无腹痛,服至5剂时,心悸基本消失,汗出显著减少,但仍有胸闷。思其胸闷之因,除心阳虚外,尚有肺失肃降,故原方中加杏仁、苏梗各9克。继服6剂,诸症悉除,至今无复发^[12]。

石某,女,44岁。患青紫舌症20余年,更易数医治疗罔效。初诊:患者全舌青紫,伴四肢欠温,平素畏寒,苔薄白,脉沉细。证属心阳不振,脉络瘀滞,治拟温补心阳,宗仲景桂枝甘草汤:桂枝(去皮)36克,炙甘草18克,10剂。复诊:患者服前药后症情明显好转,效不更法,原方20剂再进。月余后追访,患者舌体已与常人无异^[13]。

李某,女,21岁,农民。1983年8月17日初诊。其母代诉:年前与母亲吵嘴而病,开始郁郁寡欢、不欲多言,后寐多不醒,呼之不应,或昏昏欲睡,或语无伦次,时轻时重。多次求医诊治,屡用理气泻下之品,病无起色,迁延至今。见患者发育正常,面容呆板,两手交叉护胸,详问其故,但言心中害怕,耳中如物阻塞。脉浮大,舌淡苔白。病为癫证,证属心阳虚损,予桂枝45克、甘草20克,2剂水煎。二诊:药进1剂,精神好转。2剂而嗜睡除,言语增,病情稳定。三诊:言语行动已趋正常,心悸耳塞皆除,自云如梦一场。效不更方,继服2剂,并嘱多参加娱乐活动。1984年1月9日追访,一切正常^[14]。

丁某,女。1971年3月就诊。半年来,每遇空腹时即感心悸、头晕,自汗乏力、肢冷,甚而瘫软在地,30～ 60分钟后逐渐好转。心电图正常,空腹血糖低值。诊为低血糖病。处方:桂枝20克,炙甘草、黄芪各15克,党参16克,2剂。1周后症状已减大半。继服2剂,诸症若失。两年后复发,但症状较轻。按原方减量,3剂而愈,至今未复发^[15]。

张某,女,32岁。经常头晕头痛,四肢乏力,精神萎靡,手足欠温,稍微剧烈运动则觉两眼发黑,近1个月来有所加剧,临厕蹲便后站立时有片刻的头晕、两眼发黑,经常在本单位医务室测量血压,收缩压未超过85毫米汞柱,舒张压低于50毫米汞柱,面色苍白,消瘦,舌质淡,苔薄白,脉细弱无力。诊为原发性低血压,心阳虚证。治拟温通心阳,方选桂枝甘草汤加味。处方:桂枝、炙甘草各10克,肉桂2克,每日1剂,煎汤代茶,连续服药2周。复诊时自诉头晕、两眼发黑症状明显好转,守上方再服2周。服药后头晕乏力渐消,自测血压多次,均在90/60毫米汞柱左右,面色已不苍白,脉象虽细但不弱。守上方隔日1剂,再服4周,服药后自觉良好,自测血压稳定在90/60毫米汞柱左右。随访1年,血压稳定在90/60毫米汞柱左右,且无不良自觉症状^[16]。

徐某,女性,52岁。2003年7月10日入院。患病态窦房结综合征于1年前置入人工起搏器,术后原有胸闷短气得以改善,但术后半年又出现胸闷气短,夜间憋醒,服用654-2、消心痛(硝酸异山梨酯)等多种药物罔效。查面色晦黯,舌黯淡,苔白厚,脉沉缓。中医诊断为胸痹,辨证为心阳不振,痰浊内阻。治拟温通心阳,化痰宽胸。以桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加味:桂枝、炙甘草、法半夏、茯苓、枳壳、厚朴、桃仁、川芎各12克,瓜蒌皮、瓜蒌仁、薤白各15克,红花、檀香各8克。水煎服,每日1剂。5天后胸闷稍减,但仍有夜间憋闷致醒,查舌脉无明显改变,守前方增桂枝至30克。再进5剂,诸症若失,舌淡红,苔薄白,脉和缓。继进5剂巩固。随访3个月未见复发^[17]。

李某,男,64岁,农民。1996年3月15日入院。患者1994年10月因劳累出现阵发性胸闷、心慌症状,时发时止,并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难,未予诊治。1995年10月后,胸闷、心慌症状发作频繁,并出现双下肢浮肿。1996年3月14日浴后又发胸闷、心慌症,并出现双下肢浮肿,翌日来我院求治。既往无高血压、慢性支气管炎病史。入院查体:血压20.0/8.7千帕(150/65毫米汞柱),口唇发绀,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺底部可闻及少量湿啰音。心浊音界稍向左扩大,心率34次/分,律不齐,心尖部第一心音强弱不等,可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹平软,肝脾未触及。双下肢浮肿,按之凹陷。舌淡白,苔白滑,脉沉弦细结代。心电图示:心房颤动合并高度房室传导阻滞。超声心动图示:二尖瓣狭窄并关闭不全。胸部X线正位片示:心影横径增宽,心胸比＞50%,以左心增大为主,两肺纹理增多。诊断:慢性风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房颤动并高度房室传导阻滞,心力衰竭(Ⅲ度)。入院后给予西医常规治疗。15时测心率仍为35～ 40次/分,律不齐。16时予以中药汤剂150毫升口服(处方:桂枝9克,炙甘草、麦冬各15克,党参、车前子各30克,煎取汁300毫升,分2次口服)。3月16日上午7时再服150毫升,8时30分查房时,患者诉胸闷、心慌明显减轻,心率64次/分,律不齐。复查心电图示:房室传导阻滞消失,仍呈心房颤动表现。连服上方6剂,诸症均大减,心率维持在65～ 90次/分,未再出现房室传导阻滞现象^[18]。

吴某,31岁。2002年10月12日初诊。患者近1年来经来量多,经色黯淡,夹有血块,或经行淋漓不尽,需服用中药经行方止。经后头晕眠差,疲乏无力,胸闷气短,四肢发凉,舌质淡,脉缓弱。心电图示:窦性心动过缓,心率45次/分,律齐。方用桂枝甘草汤加味:桂枝20克,甘草、阿胶(烊化)各10克,酸枣仁12克,枸杞子15克。服药3剂后,心率59次/分,诸症好转,再服3剂,心率62次/分,诸症消失。经半年治疗,月经一直正常,每月经期后服上方3～ 6剂,心率稳定在60次/分左右^[7]。

戴某,女,30岁。反复发作心悸、心前区闷痛1年余,做过心电图检查发现有室性期前收缩,后做超声心动图检查,提示二尖瓣脱垂。患者常觉头昏、乏力、气短,面色无华,舌苔淡白,脉细而结代。方用:桂枝、炙甘草各10克,党参、生黄芪、瓜蒌皮、橘络、郁金、柏子仁各15克。服药半个月后心悸、胸闷痛、头昏乏力有所好转,再服上方半个月,偶尔有心悸、胸闷,症状比较轻微。守上方加茯神15克,再服半个月,心悸、胸闷等基本得到控制,乏力、头昏明显减轻。为巩固疗效,继续服药半个月。半年后随访自觉良好^[16]。

蒋某,女,52岁,农民。患者有肺源性心脏病5年,6日前头痛寒热,服解热剂后大汗湿衣,心慌,心悸。1982年12月5日急诊:患者叉手冒心,心悸不宁,端坐喘息,面睑虚浮,尿短便干,咳吐清涎,畏寒肢凉,舌淡脉虚。此心阳不振,运血无力,气不化液也。桂枝甘草汤与二陈汤合方化裁:桂枝、橘红、法半夏各10克,炙甘草、干姜各9克,茯苓15克,党参18克,龙齿15克。水煎服,1日1剂。3剂后心悸停,痰涎止,脉搏起,乃停药以饮食调理^[19]。

名老中医路志正治石某,女,26岁。主因“双下肢浮肿7年,伴头晕、恶心11个月”,于1984年11月1日入院。当时诊见面色晦黯,虚浮无华,烦躁不宁,夜寐不安,下肢浮肿,小便短少,舌淡,苔黄腻,脉沉滑。诊为“慢性肾小球肾炎,尿毒症”。11月30日,患者病情加重,猝喘,胸闷,短气不续,呼吸急促,不能平卧,彻夜难寐,除吸氧外,先后应用冠心苏合丸、氨茶碱、速尿(呋塞米)、消心痛等药未能控制病情。至12月2日诊见面色灰黯,唇发绀,呼吸30次/分,吸气若不能容,呼气若不得还,手不时拊其胸背,有随时将脱之势,患者已连续三昼两夜未得稍寐。晚8时,烦躁不宁,反复颠倒,舌淡胖有齿痕,苔秽滑腻,脉沉细数。脉症合参,属秽浊中阻,充斥三焦,气机阻滞,心阳欲绝。急当扶阳抑阴,仿用仲景桂枝甘草汤:桂枝、炙甘草各10克,水煎100毫升,顿服。服药不到10分钟,其喘若失,酣然入睡。次日晚餐后,患者自搬木椅观看电视,神态自若,判然两人^[20]。

1.《伤寒论》载本方的服用法:“以水三升,煮取一升,去滓,顿服。”本方当须顿服,不可稍缓者,意在药力集中,速复心阳。

2.本方组方体现药简力专的特点,注意桂枝的用量较大,要两倍于甘草,其意是利于温通心阳。当然临证时,要根据患者阳虚等证的轻重不同,灵活把握桂枝的药量。

3.本方桂枝配甘草,辛甘化阳,现代多取其温通心阳之功,加味治疗心系疾病属心阳虚者。有报道认为本方加五味子或肉桂,可治疗低血压。其他疾病辨证阳气不足者,也可用本方加味治疗。

4.动物实验研究表明,桂枝甘草汤及其提取物组分对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有保护作用^[21],能抗心律失常^[22],拮抗血栓形成^[23],具有较强的抗突变效应^[24]。

桂枝甘草汤为《伤寒论》中治疗太阳病发汗过多而致心阳虚弱之祖方,具有补益心气、温通心阳的作用,临床应用较为广泛,凡因心阳不足而引起的心悸、胸痹、不寐、自汗、耳聋等病证,均可用之。结合西医学的观点,本方可广泛应用于原发性低血压、心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、自主神经功能紊乱、心律失常等疾病,经过临床验证,其疗效值得肯定。随着实验研究的不断进行和实验技术的持续发展,桂枝甘草汤对机体的有效作用从不同层面得到了证实,其中尤以心血管方面最为突出,然而该方温通心阳系针对“心阳虚”病证是其核心所在。

同理,临证应用桂枝甘草汤亦当把握此关键要点。即使西医看来是属于其他系统的疾病,只要心阳不足的病机辨证明确,就可以使用桂枝甘草汤。当然,虽是同证,亦有轻重之分。桂枝甘草汤适用于心阳虚轻证,临床上治疗心阳虚之重证,可随证加味,以适应病情。

在《伤寒论》中,凡出现与心阳虚有关的病证,几乎都使用了本方。例如:心阳虚出现心神浮越而见烦躁不安的,可加龙骨、牡蛎以潜镇安神,方名桂枝甘草龙骨牡蛎汤(第118条);若心阳虚更甚,出现神明不敛、复被痰扰而“惊狂卧起不安”者,则用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(第112条);心阳虚,水气上犯欲作奔豚者,用茯苓桂枝甘草大枣汤(第65条),以桂枝甘草汤以温心阳,重用茯苓宁心利水,配伍甘草培土制水;心阳虚,下焦水寒之气上冲而发奔豚,用桂枝加桂汤(第117条),重用桂枝温心阳而退寒气以降冲逆;以主治“脉结代,心动悸”而著称的炙甘草汤(第177条),系桂枝甘草汤加滋养阴血之人参、地黄、阿胶、麦冬、麻仁及姜枣酒而成,大有“阴中求阳”之意。详考仲景其他桂甘并用方剂,如恶风漏汗不止的桂枝加附子汤、误下后头眩气上冲胸的苓桂术甘汤等等,可见仲景凡遇汗下后心阳衰而见悸动等症状,始终以维护心气心阳为主,而且都以桂甘同用,给人以启发。

桂枝甘草汤在服用方法上也有特点,仲景原法使用“顿服”,即一次较快地将一剂药物服完,这“顿”字既指速度,又指次数。本方浓煎、顿服,取其药力集中,取效迅捷,有单刀直入之势,以利救治。

桂枝甘草汤用药简单二味,不但仲景方中用之甚广,而且后世合而用之者亦多,比如合真武汤、合瓜蒌薤白半夏汤、合生脉散等。桂甘合用,辛甘化阳。临床活用,自有效验。

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