第四章　子宫内膜不典型增生

【概述】

子宫内膜不典型增生（atypia hyperplasia，AH）是子宫内膜增生（增殖症）的一种最严重的类型。新版的WHO分型中AH和子宫内膜上皮内瘤变（endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）是一类，统称EIN/AH，是子宫内膜癌的癌前病变。组织学上，EIN指局部腺体拥挤，腺体区域大于间质，病灶线性尺寸至少大于1mm，细胞核形态与背景正常腺体细胞核明显不同。AH定义更宽泛，表现为腺体拥挤，核异型增大、失去极性、核仁突出。目前研究认为子宫内膜单纯性增生可能与局部雌激素增高有关，而进展为复杂性增生和不典型增生的过程是与炎症有关的，相关炎症因子包括IL-1β，IL-6及TNF-α等。而子宫内膜不典型增生进展为子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC），与克隆性基因突变、微卫星不稳定性等有关。大约20%~30%的不典型增生可进展为内膜癌，高危因素包括绝经后激素替代、肥胖、家族史、糖尿病、吸烟等。山东大学附属生殖医院初步统计，不孕症女性宫腔镜诊断子宫内膜息肉手术治疗的病人，术后病理为子宫内膜不典型增生的比例为0.2%，Kuribayashi Y报道的比例为0.4%。子宫内膜不典型增生常见于50岁后，但是在年轻的多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）并不孕病人也不少见。子宫内膜不典型增生的临床表现主要是异常子宫出血。

子宫内膜不典型增生的治疗包括子宫切除和药物治疗以及宫腔镜手术联合药物治疗。手术治疗包括宫腔镜下治疗和全子宫切除，年龄大或不能排除恶变者，可一并切除附件。对于有生育要求的病人或不能耐受手术的病人选择药物治疗，孕激素是其主要治疗方法，首选高效孕激素治疗。含左炔诺孕酮的宫内节育系统和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）也是治疗内膜增生的药物选择之一。治疗期间每3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合定位活检评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性。研究表明，宫腔镜息肉切除后病理证实为不典型增生的行子宫切除术后，6.25%没有剩余病灶残留，大部分病理仍有病灶残留。所以单纯靠宫腔镜手术切除病灶一般不推荐，但是如果病人有生育要求，可谨慎考虑这个方法。怀疑子宫内膜AH或内膜癌时，宫腔镜是很好的诊断方法，可提高病变的检出率。对于AH的保留生育的治疗方案中，目前推荐宫腔镜诊断后高效孕激素治疗联合含左炔诺孕酮的宫内节育系统治疗，然后每3个月宫腔镜随访评估疗效；对于是否需要行宫腔镜下病灶切除、是否联合宫腔内放置含左炔诺孕酮的宫内节育系统、是否需要联合GnRH治疗等需要进一步的研究。