【基本组成】

宫腔镜系统包括宫腔镜及器械，光源系统，电视成像、录像系统，膨宫系统和能源系统。它利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。

连接膨宫装置以膨胀子宫，可观察子宫全景，并称普通宫腔镜，可分为直型（硬性）和可弯型（软性）二种，其中直型宫腔镜临床最常用。

由Marleschki1965年研制，直接接触宫腔表面，观察其形态、色泽和血管形态等。

由Hamou于1980年在接触性宫腔镜基础上装上一组放大镜片、放大20、60及150倍，可看清腺体结构。

以直型宫腔镜为例，宫腔镜由一个居金属管中的内镜组成，此金属管（鞘）内有一个或多个通道，通过金属管（鞘）放入膨宫介质或器械，供诊断、治疗或手术用。

1）光学系统：镜体分为目镜和物镜两组镜头，两者间有复杂的光学系统。19世纪Pinglele、Vonmha等设计了经典的光学系统，这种透镜由一长金属管内含许多间隔宽阔便于传递已照亮影像的薄玻璃透镜所组成。英国物理学家给传统内镜作了很大改进，Hopkins医生将内镜中的空气/玻璃间隔颠倒，从而显著地改善了光的传递。在Hopkins透镜系统，内镜大部分长度被圆柱透镜占据，柱状透镜系统极大增加了图像的亮度和清晰度。目前腹腔镜和宫腔镜均采用这种系统。

2）视角、视野和放大：内镜因其前端的斜面不同而形成了不同的视角，视角的大小从0°~30°。0°镜为前视镜，30°为斜视镜，0°镜的视野是向前的，视野的中心只能在镜头的正前方，其视野的范围不随镜身的转向改变，因而视野较小，方向单一，固定。其他0°镜以外的带有角度的内镜均不必改变内镜长轴的方向而只需旋转镜身即可改变视野的方向，如镜头前段的方向向下，即可看到镜头的前下方。

将宫腔镜移近所需观察的物体即可放大视野，各种不同的内镜不同的工作距离的放大率见下表（表1-1）：

镜管鞘由外套管和芯棒组成。外套管上装有锁紧装置和阀门，初学者将芯棒和外套管一起插入宫腔，芯棒头为钝圆头，起保护作用，不致使套管壁口损伤内部组织。当套管进入宫腔预定位置拔出芯棒，插入镜体后可用套管上的锁紧装置锁住内镜。阀门供灌注液体（或CO₂），注入的液体（或CO₂）可膨起宫腔。管鞘有两种规格，即3.4mm×200mm和5mm×310mm。

宫腔操作镜管鞘由内套管和外套管两个组成。外套管由通水阀门、锁紧装置组成；通水阀供排液之用，锁紧装置供锁紧内套管用。内套管由操作孔，通水阀和锁紧装置组成。操作孔供手术器械通过进入宫腔；通水阀则将液体自阀口导入作膨宫清洗等用；锁紧装置则为内镜插入后锁紧定位。手术镜鞘的规格为7mm×290mm。

由外套管、中套管，内套管组成。外套管上装有排水阀和锁紧装置，与中套管锁紧，中套管上装有进水阀，内套管上有装置可以随意调换电切环或电滚球等电极，并有操纵器械手柄，使器械在内套管内滑动到达切割，电凝和气化的要求；在其末端有锁紧装置与内镜锁紧。高频电刀的高频电源通过专用插口引入。

手术器械必须配合宫腔手术镜管鞘，手术连接镜有软管和硬管二种，但基本尺寸为3mm×300mm。根据电极不同分为单极和双极。

（1）单极电极功率70~100W。

1）环形电极：又名切割电极，分开放型（U形）和关闭型（O型）两类。主要用于切除子宫内膜、切削和切除肌瘤及息肉等。

2）针状电极：适于划开纵隔、粘连等。

3）滚球电极：可循轴转动，电流比较集中，主要用于电凝止血或去除子宫内膜。

4）滚棒/滚桶电极：有2mm、3mm、5mm不同规格，可循轴转动，较滚球电极接触面宽，更适于去除子宫内膜及电凝止血。

5）气化电极：电极呈沟槽状，与以上电极不同，其使用的电流功率为200W，可气化子宫内膜和小的腔内肌瘤。

6）带状电极：形似开放型环形电极，但较宽，上有沟槽，使用纯切割电流，功率200W，兼有切割电极和气化电极的优点，可去除子宫内膜和其他组织，切割创面不出血，并可留下组织作病理学。

（2）双极电极1996年推出的同轴双电极电切系统可气化组织，切割内膜和凝血。使用生理盐水作灌流液和导电体，操作时免去了贴在病人身上的电极板。此系统的特点是安全性大，操作效率高，可视度好。经与单电极和激光系统比较，普遍认为这种电极的切割效率、组织破坏程度与单电极相当，又具有激光操作的气化功能。

除上述手术电器械外，另外还配有活检钳、异物钳、微型剪等类型。

宫腔镜手术需要极强的光照才能使视野清晰，因此，光源系统是必不可少的。从1965年以来内镜的光源都采用了冷光源。常用的冷光源有两种，一种是卤化灯，另外一种是氙灯，其中氙灯照明度最亮，色彩最接近于自然，是临床使用理想的光源。

光源来自冷光源箱，箱内主要装有溴钨灯或氙灯和镀有冷光膜的反光罩。经反光凹面镜精确聚集汇成强光束后，通过光缆和固定于镜鞘内的导光束传到镜体前方。将一块隔热玻璃插在光源和这束无需调整的光缆之间，进入光缆的光就会有强度很高的照明度，而又不含有热的成分，故习惯上称之为“冷光”。冷光源的使用避免了因高温而引起的局部组织损伤。

冷光源能与内镜的视频（电视录像）系统连接，具有自动调光功能。

连接光源和内镜的光缆供传送至宫腔内照明用。光缆分液体导光束和纤维导光束两种，临床常用的是纤维导光束。它是由数万根比头发丝还细的石英纤维（直径25~45μm）组成直径为4~6mm的导光束，外层套有硅胶橡胶管作为保护层。

纤维光缆的产生极大提高了宫腔镜的照明技术。操纵光缆时要小心谨慎，光缆卷曲太紧或直接创伤可引起纤维束破损或裂断、导致光传导能力丧失。如果石英纤维折断，就会在光缆断面上出现黑点。当黑点面积超过15%~20%，就必须更换光缆。

液体光缆柔软，不易损坏，且其光的传导能力较纤维光缆也更具优越性，但价格昂贵。

电视成像、录像系统通过录像监视器实施，高清晰度的摄像机可将宫腔内的图像还原在监视器上，使医生能从彩色显示屏上观看图像进行诊断和治疗，并能将这一过程进行录像贮存，供医疗、教学和科研。新型的宫腔内摄像系统能够使视野更为广泛，图像更加清晰，对病变组织的观察和辨认更为详细，术者也不必通过细小的光学试管观察宫腔，缓解了术者进行操作时颈背部的疲劳感，明显降低了医生的劳动强度。

摄像机由摄像头（或者光学装换器）、摄像电缆及摄像机主体组成。其清晰度由水平扫描线表示，多在300~800线之间，水平线越多清晰度越高。

早期医用摄像机清晰度不高，CCD（电荷耦合器）摄像机的诞生和发展使其大大改善。CCD芯片能把光能转变成电信号产生组成图像的像素，像素必须染成红、绿、蓝三种基本颜色才能产生图像并把它们逐幅不断地传给接收器（摄像机主体）。1CCD、3CCD分别表示一个、三个单晶片。1CCD的摄像机把各种颜色的光一起转换成电信号时，必然会造成一定的像素丢失而影响清晰度，能传送到300~450水平线分辨率。后来出现的3CCD镜头是通过一个棱镜先把三种基本颜色分离后分别传到各自的CCD芯片上，再进行转化，并彼此独立地传入接收器（摄像机主体），产出更好的色彩和清晰度，分辨率可达750线。

目前可供作监视器的有家用电视机和专用监视器。家用电视机的清晰度低，只能掌握350线，但价格较便宜。专用监视器能掌握400~700线的分辨率，能提供高清晰度的图像，但价格较贵。

使用尺寸较大的屏幕并不能提高图像的清晰度，反而近距离观察图像显得比较模糊。用投影图像占满监视器屏幕，这样可能增加所用扫描线数目，并改善总的清晰度。

图像记录系统可用录像机和彩色打印机，前者可动态记录临床手术的全过程，供医疗、科研和教学用，后者可提供彩色的照片交由病人保存或作档案材料保存。

必须把子宫膨胀起来，才能看到子宫的全貌。早期因为没有合适的可供膨胀宫腔的物质，故而限制了宫腔镜的发展，这种物质被称为膨宫介质。当时的研究者们认为膨宫介质会携带阴道病菌而污染宫腔，又因子宫是一个肥厚肌肉构成的器官而难于被介质所膨胀，且输卵管和子宫颈口与腹腔和阴道相通，故造成膨宫窥视的困难。

为了克服子宫腔生理解剖障碍，前人曾作过许多膨胀宫腔的研究和试验，经过近30年的临床实践和优劣筛选，膨宫方法已趋可靠成熟。气体和液体均可用以膨胀宫腔，故可以分为气体膨宫和液体膨宫两种方法。

CO₂是国内外广泛用于膨胀子宫的气体。CO₂气体是人体内的天然气体，如进入血流能迅速溶解和排出（由肺排出），能迅速膨宫且图像清晰，质量优于其他膨宫介质。它具有1.0的折射率，能给术者既不放大又宽阔的视野。早期学者为研究CO₂膨宫的安全性，曾对55例受镜检者在检查开始到结束后20分钟中间连续测定血pH、PCO₂ 、PO₂值和心电图，数值未见有明显变化。

用其他气体做宫腔镜的膨宫介质因有气体栓塞的风险而受限制。1979年Hulf等曾报导应用N₂O作膨宫介质，在这一研究中将N₂O与CO₂相比较，当用N₂O时PaCO₂升高，认为升高的原因是由于N₂O分子在血中不断溶解，结果形成死腔。气体介质在血中不能很好溶解会增加气栓的危险，而CO₂在血中溶解度很好。

应用CO₂作膨宫介质时必须用宫腔镜专用的气体膨宫泵，控制灌注速度在100ml/min以下，宫腔内压力低于200mmHg，则可避免由于灌注CO₂所致的严重并发症。笔者医院曾经应用CO₂宫腔镜检查近万例未见气栓等并发症。

镜检过程中出血和气泡降低可见度是CO₂膨宫的缺点，且专用气体膨宫泵价格较昂贵，然而CO₂使用方便、价廉及清洁的优点，是一种理想的膨宫介质。

用以膨胀宫腔的液体须具备下列特点：

1）液体透明：由于检查和手术在液体中进行，液体必须透明，以保证视野清晰；

2）非电解质溶液：单极电切时，电切手术操作必须在非电解质溶液中进行，若在电解质中切割，则电流可在溶液中传导和扩散，局部电流强度下降，电切和电凝即无法进行。

3）等渗溶液：电切手术过程中，液体可通过开放的静脉而进入循环，非等渗液进入循环后可使红细胞发生溶解而出现溶血。

4）具利尿作用：电切过程中进入血循环液体量较大（在一般情况下，电切一小时，膨宫液进入循环量可达1000ml以上），故要求溶液具利尿作用，以便液体进入体内后能迅速排出体外。

经过长时间的临床实践，目前基本符合要求并为临床所使用的膨宫介质有以下几种：

①5%甘露醇溶液：笔者医院最常使用的膨宫介质。甘露醇常用作利尿剂，5%甘露醇为等渗液，进入循环也不会引起溶血。该溶液无色透明，非电解质，原料来源丰富，容易制备。但此溶液有一缺点，即使用时凡接触过的部位，手术床及地面等均可被污染，在液体干燥后即形成一层白色的粉末，造成清洗不便。其次，如果该溶液大量进入循环，并经肾脏排泄，可对肾小管有一定的损害作用。进入循环的甘露醇也有利尿和脱水作用，术后可引起低血压。

②5%葡萄糖溶液：临床常用的静脉注射液，平时作为补充体液和能量，取用方便。该溶液无色，有足够透明度，属非电解质，不导电，符合宫腔镜电切手术的要求。它是一种等渗溶液，进入血液循环不引起细胞的破坏，若是进入量较大，可使血糖升高故不宜用于糖尿病病人。另一缺点是使用时若宫腔内出血则溶液易与其相混合而使视野模糊不清。

③1.5%甘氨酸溶液：甘氨酸是体内代谢过程中所需要的一种必需氨基酸，可制成一种非电解质溶液，作为电切时的膨宫液；1.5%甘氨酸无黏稠感，无色透明，是一种较为理想的膨宫液，目前在国外被广泛应用。它是一种低渗溶液，如果在血管内被大量吸收，能造成低渗性低钠血症，导致肺脑水肿严重并发症。虽然2.1%甘氨酸溶液才是等渗的，但1.5%溶液在应用中并未见有溶血等不良反应。有报道甘氨酸代谢成氨可能造成脑病和视力变化，有慢性肝炎或肝硬化也不宜采用此溶液作电切时使用。

④32%右旋糖酐70液：溶于10%葡萄糖液内，无色透明，黏性大，不宜与血液、黏液相混融，故尤适于子宫出血病人的检查。缺点是价格昂贵，由于黏稠而不易于冲洗宫腔内血液、黏液、组织碎屑，且推注较困难，不适宜采用自动或手动加压器，仅能以20ml或50ml注射器推注，用毕即需用热水浸泡、洗净，以免积垢于管壁或镜面。此外已有发生过敏的报导。右旋糖酐液不适用于宫腔镜电外科或激光手术，因为组织烧灼产热使糖酐分解致镜检视野浑浊、模糊。

⑤0.9%的氯化钠溶液（亦称生理盐水）：是目前拥有双极（亦称等离子）宫腔镜电发生器的医疗单位最常使用的膨宫介质，是双极宫腔镜电外科手术时（电切或者电凝）使用的唯一膨宫介质。由于双极宫腔镜电外科手术工作时必须使用此含有电解质的膨宫介质，否则双极宫腔镜电外科手术将无法正常进行，加之等离子宫腔镜手术相比单极宫腔镜手术更加安全且使用生理盐水比其他膨宫介质更加安全，因此0.9%的氯化钠膨宫液将随着等离子宫腔镜技术的普及并逐渐替代单极宫腔镜技术而成为最常用的膨宫介质。当然，在宫腔镜检查和非电外科的宫腔镜手术中，使用生理盐水膨宫也更加安全。不过不推荐使用500ml一瓶的生理盐水，而推荐使用3000ml一袋的膨宫液，因为这样可以减少术中气栓的概率和风险。

把膨宫介质灌注入宫腔用以膨胀宫腔的装置谓之膨宫装置，分为气体和液体二种。早期的膨宫方法是将装满水或溶液的容器抬到高于病人预定高度（100cm），利用液压差以使子宫腔内压力达到特定数值。国外也有人将子宫膨胀液放于柔软的塑料袋内，将袋抬高于病人，袋的外面裹上血压计的绑带，充气加压到20KPa（150mmHg），用以宫腔镜检查或手术。

1971年Lindermenn设计了一套用CO₂注气的装置，能自动调节宫腔内压力和进气流速度，保证使用安全。

宫腔镜液体膨宫泵在临床上已广泛应用。连续不断地往宫腔灌注液体可保持宫腔内手术视野清晰，这就必须要有一个造成流体连续流动的系统，以补充大量从宫颈口、双侧输卵管口流掉及宫腔镜鞘流出的浑浊液体。连续性流量泵可允许术者设定子宫内压力在0~20.7kPa（0~150mmHg）之间，一个闭式馈线圈可以经常地监视子宫内压力并自动调节流量以维持所设定目标的压力。

又称动力系统，最常用的能源有高频电和激光两种，与宫腔镜下通过手控器械操作相比，其应用更拓宽了宫腔内手术的种类和范围。

1983年Reidenleack首先提出高频电流在医学内的应用，为医学内镜手术提供了新的切割和止血方法。在临床上，高频电流有三种作用：

是电磁波诱使电极尖端与组织表面不直接接触而通过空气进行火化放电，这时热能被限制在组织表面。

随着电流及热能的增加，使组织枯焦，并可作用数毫米的深度。血管切割后出血，在其切断的血管处作电凝后，其管壁即被烧灼凝固，局部血块凝结，血管口被封闭，出血即停止。

若电凝电流继续增加，电切环的温度上升，可高达1000℃以上，此时只对组织起切割作用而不出现电凝效果。这时电流对切割部位的组织只产生轻微的热作用，对深部组织不产生影响，故其切割创面的血管未被封闭，创面电切后必须重新电凝止血，保证手术视野清晰。

高频电刀均有负极板固定病人腿上，故在使用时不会灼伤病人。若电极板放置不妥当，接触不良或电线脱落则可灼伤病人。现代设计的高频电刀，具有专门的报警系统，电刀任何部位工作不正常时即会发出警报声，一直到排除故障为止，故在使用时安全可靠。

用于宫腔内治疗的激光多为铷铱石榴石（Nd-YAG）激光，比CO₂具有更强的穿透性和组织破坏能力。接触组织时可产生凝固效应，使其下方及周围组织蛋白质变形、失活。这种效应非常适用于破坏子宫内膜，因而特别适合实施子宫内膜去除术。