第一节 闭经
闭经（amenorrhea）是妇科疾病中最常见的症状之一，不是疾病的诊断。月经的发生依赖于大脑—下丘脑—垂体—卵巢轴系的启动，卵巢内卵泡发育与排卵，分泌雌、孕激素，周期性地刺激子宫内膜，子宫内膜增厚、分化，为受精卵着床发育做好准备。一旦卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，内膜失去支持而脱落，从阴道排出表现为月经。上述任何一个环节出现异常就可以出现月经暂时或永久停止，称为闭经。其他内分泌系统，如甲状腺、肾上腺或全身其他疾病也可影响生殖内分泌系统而发生闭经。
闭经包括生理性与病理性，生理性闭经有青春期前、妊娠期、哺乳期与绝经后。病理性又常区分原发闭经与继发闭经。
女孩年龄超过14岁，第二性征未发育（主要看是否有乳房自动发育）；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮，称为原发闭经。正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上，称为继发闭经。停经3个月经周期尚不能称为闭经，因为可能与月经稀发者相混淆。若已出现第二性征，正常时估计2年左右将有月经来潮。
按生殖轴病变和功能失调的部位，闭经可分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常导致的闭经；世界卫生组织（WHO）将闭经归纳为三型：Ⅰ型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）正常水平，无下丘脑—垂体器质性病变的证据；Ⅱ型为有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH升高提示卵巢功能衰竭。此外，临床上将孕激素试验后能来月经的称为Ⅰ度闭经，提示不缺雌激素，仅缺乏孕激素；将用雌孕激素周期后才能来月经的称为Ⅱ度闭经，提示子宫反应正常，缺乏雌、孕激素。诊断上，根据性激素六项的检查结果，可将闭经分为低促性、常促性、高促性性腺功能低下型闭经与高催乳素性闭经，分别对应于下丘脑性、排卵障碍性、卵巢衰竭性与高催乳素血症性闭经。
病理性闭经中，原发闭经中以先天性疾病为多见，如各种性发育异常等；继发闭经多考虑后天发生的疾病。寻找闭经原因可从月经生理控制程序采用由下生殖道逐级向上至卵巢、垂体、下丘脑或属整个下丘脑—垂体—卵巢轴系统的失调考虑，将按自下而上分别介绍。
闭经的病因亦十分广泛，归纳如下：
1.下丘脑—垂体—卵巢轴内分泌功能失调是最常见的主要的病因，如各种原因引起的不排卵。
2.下丘脑—垂体—卵巢轴的器质性改变，也很常见，如垂体肿瘤、卵巢发育不全、卵巢早衰等。
3.先天性生殖道器官发育畸形与性发育异常，如阴道与子宫缺如、性腺分化发育异常，常是原发闭经的病因。
4.生殖道各部位与邻近的肿瘤。
5.各部位的感染破坏了功能，如子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢炎、脑炎、脑膜炎等。
6.生殖道各部位的创伤与手术破坏，化疗或放疗的损伤等。
7.全身营养不良与精神创伤影响各器官功能。
8.其他内分泌腺功能失调的影响，如甲亢与甲低，肾上腺功能亢进与低落等。
9.药物性闭经，如治疗精神病药物、避孕药、棉酚或免疫抑制性药物造成闭经，需注意不同药物作用部位不同，可以分别影响下丘脑、卵巢或子宫，也可能同时影响多个部位导致闭经。
是由于促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌尚未启动而表现为生理性闭经。青春期前的儿童期，下丘脑—垂体系统处于降调节的状态，GnRH脉冲的幅度和频率均较低，垂体对GnRH刺激试验的反应性也较低。
胎盘分泌大量雌、孕激素支持内膜改变保证胚胎的发育而停经。除雌、孕激素外亦有其他激素如催乳素（PRL）的升高抑制GnRH分泌而停止卵泡发育，造成暂时闭经。
胎盘娩出后，胎盘激素全部消失，解除了对GnRH的抑制，不哺乳的妇女在1～2个月内恢复GnRH脉冲分泌而恢复月经。
哺乳期乳头吸吮刺激多个系统，如多巴胺、5-羟色胺、ACTH等，并与间断性的分泌PRL影响GnRH分泌而造成闭经。一旦停止哺乳，解除对GnRH的抑制将逐渐恢复GnRH脉冲分泌可恢复月经。
绝经后的闭经与前三种GnRH被抑制不同，是因卵子耗竭导致雌、孕激素水平低下而造成月经停止。
各类闭经的病因见表1-1。闭经的关键是明确定位、定性，寻找每个患者的独特病因，对于了解预后、制订治疗方案至关重要。
其诊断与治疗详见后面章节。
1.中华医学会妇产科学分会内分泌学组.闭经诊断与治疗指南（试行）.中华妇产科杂志，2011，46（9）：712-716.
2.于传鑫，李诵絃.实用妇科内分泌学.第2版.上海：复旦大学出版社，2004.
3.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Current evaluation of amenorrhea.Fertil &Steril，2008，90（5 Suppl）：S219-S225.
4.Master-Hunter T，Heiman DL.Amenorrhea：evaluation and treatment.Am Fam Physician.2006，73（8）：1374-1382.