CSCO肺癌诊疗指南（2019）更新要点

1.在影像与分期诊断部分，表格中限定肺癌筛查人群为高危人群（具体高危人群定义请见指南相应部分注释内容）；上调EBUS/EUS推荐等级至Ⅰ级推荐（2A类证据）；添加痰细胞学检查相关Ⅲ级推荐（2A类证据），并在注释部分对痰细胞学检查的适用情况进行了进一步限定。

2.在病理学诊断部分，表格中免疫组化部分添加“手术标本应给出明确亚型，其中AIS，MIA，附壁型为主的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌、不典型类癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，手术标本可明确诊断”，作为Ⅰ级推荐。

3.在分子分型部分，表格中将原有常用驱动基因检测方式举例删除，改为在讨论部分予以详细描述；上调PD-L1表达检测推荐等级至Ⅱ级推荐；增加并限定不吸烟、经小标本活检诊断鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（2A类证据）作为Ⅱ级推荐。

4.在ⅠA、ⅠB期NSCLC的治疗部分，表格中上调微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）至Ⅰ级推荐。

5.在ⅡA/ⅡB期肺癌的治疗部分，表格中增加ⅡA期（T2bN0M0，原发肿瘤4～5cm）NSCLC患者术后接受含铂双药方案辅助化疗Ⅲ级推荐（2B类证据）；同步放化疗推荐等级上升至Ⅰ级推荐。

6.对于可手术的ⅢA期患者的治疗部分，小标题增加ⅢB（T3N2M0），改为“可手术ⅢA或ⅢB（T3N2M0）期原发性非小细胞肺癌的治疗”，表格中分层因素“T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）”部分，限定Ⅱ级推荐中新辅助治疗方案为新辅助化疗±放疗；分层因素“临床N2预期无法行根治性切除”部分，增加Durvalumab作为同步放化疗后巩固治疗Ⅲ级推荐，注释部分增加PACIFIC研究内容；注释部分及备注部分，参照IASLC/UICC第8版分期指南对分期进行了重新标注，并强调了第八版指南的应用。

7.对于不可手术的ⅢA/ⅢB期NSCLC治疗部分，小标题及表格分期部分增加“ⅢC期”相关标注，改为“不可手术ⅢA、ⅢB、ⅢC期原发性非小细胞肺癌的治疗”。对于分层因素“PS=0～1”部分，Ⅰ级推荐中将“根治性放化疗”进一步限定为“根治性同步放化疗”，放疗部分强调为“累及野淋巴结区域放疗”，化疗部分修改紫杉醇联合方案为“顺铂/卡铂+紫杉醇”；Ⅱ级推荐中强调化疗+放疗模式应为“序贯化疗+放疗”；Ⅲ级推荐中添加Durvalumab巩固治疗推荐（1A类证据）。对于分层因素“PS=2”部分，将原有序贯放疗+化疗Ⅱ级治疗推荐上调至Ⅰ级推荐，单纯化疗下调至Ⅱ级推荐；Ⅱ级推荐部分增加靶向治疗相关推荐（具体参照Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC治疗方案）。表格下方备注部分及注释部分参照IASLC/UICC第8版分期指南对分期进行了重新标注（部分继续参照第七版分期指南部分进行了额外标注），备注部分增加顺铂+多西他赛同步放化疗方案具体用药剂量及周期推荐。注释部分增加PACIFIC研究内容。

8.在EGFR突变阳性的晚期NSCLC治疗中，对于一线治疗部分，表格增加厄洛替尼联合贝伐珠单抗一线治疗Ⅱ级推荐，注释部分增加NEJ009研究结果；对于耐药后治疗部分，对于分层因素“缓慢进展”部分，上调伴有T790M突变患者奥西替尼治疗推荐至Ⅰ级推荐（1类证据）；对于分层因素“快速进展”部分，下调EGFR-TKI治疗后快速进展患者含铂双药化疗推荐等级至Ⅱ级推荐并限定为T790M突变患者；表格中将原有分期因素“Ⅳ期EGFR突变阳性非小细胞肺癌三线治疗”调整为“Ⅳ期EGFR突变NSCLC靶向及含铂双药失败后治疗”，并上调安罗替尼治疗推荐等级至Ⅱ级推荐（2A类证据）。注释部分增加（更新、扩充）ARCHER1050、JO25567、AURA17、ALTER0303及IMpower150研究内容。

9.对于ALK融合阳性的晚期NSCLC治疗部分，调整推荐表格总分期因素为“一线治疗”、“靶向后线治疗”及“靶向及含铂双药失败后治疗”，“靶向后线治疗”部分，分层因素调整为“无症状”、“有症状且为CNS/寡转移”及“有症状伴多发进展”。对于一线治疗部分，表格将阿来替尼上升至Ⅰ级治疗推荐（1A类证据），并作为优先推荐；删除Ⅱ级推荐中原有关于化疗期间靶向治疗接续的相关推荐，改为备注部分标注，删除色瑞替尼Ⅲ级治疗推荐。对于靶向后线治疗，此次指南更新进行了重新标注，对于分层因素“无针状”部分，增加阿来替尼或色瑞替尼Ⅱ级治疗推荐（1类证据）；对于分层因素“有症状且为CNS/寡进展”部分，Ⅰ级推荐部分推荐继续原TKI联合局部治疗（2A类证据）或改用阿来替尼或色瑞替尼（2A类证据），Ⅱ级推荐部分推荐含铂双药化疗（或联合贝伐珠单抗）联合局部治疗（1类证据）；对于分层因素“有症状伴多发进展”部分，Ⅰ级推荐部分推荐克唑替尼失败后改用阿来替尼或色瑞替尼（1类证据），二代TKI失败后建议含铂双药化疗（或联合贝伐珠单抗）（1类证据），克唑替尼失败后直接改用含铂双药化疗（或联合贝伐珠单抗）仅作为Ⅱ级推荐（1类证据）。对于靶向及含铂双药失败后治疗部分，注释部分增加了“ALTER0303研究内容”，继续维持安罗替尼三线治疗Ⅲ级推荐。注释部分增加（更新、扩充）ALEX、ALESIA、ALTA-1L及ALTER0303研究内容。

10.增加ROS1融合阳性晚期NSCLC治疗单独推荐表格及注释（格式与原有ALK阳性NSCLC治疗相同），继续予以克唑替尼Ⅰ级推荐，注释部分对新一代ROS1-TKI进行了一定的阐述，增加（更新、扩充）STARTRK-2、ImmunoTarget研究内容；更新靶向治疗药物新增适应证总表（时间截至2019.3）

11.对于Ⅳ期无驱动基因的非鳞NSCLC治疗部分，对于一线治疗部分，在Ⅰ级推荐部分，表格中将“卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗或其他含铂双药联合贝伐珠单抗，贝伐珠单抗应用至疾病进展”整合为“含铂双药化疗联合贝伐单抗，贝伐珠单抗应用至疾病进展”，并继续予以Ⅰ级推荐（1A及2A类证据）；增加紫杉醇脂质体联合铂类的一线治疗推荐，推荐等级Ⅰ级推荐（2A类证据），注释部分增加相应研究内容；添加非铂双药方案“吉西他滨+多西他赛，吉西他滨+长春瑞滨”作为不能耐受铂类患者的一线治疗推荐，等级为Ⅰ级（1类证据）；在Ⅱ级推荐部分，上调帕博利珠单抗单药一线治疗等级至Ⅱ级推荐（1A类证据），并限定适用于PD-L1 TPS≥50%NSCLC患者，注释部分增加（扩充）KEYNOTE-024，KEYNOTE-042研究内容；增加帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类作为一线治疗的Ⅱ级推荐（1A类证据），注释部分增加（扩充）KEYNOTE-189研究内容；在Ⅲ级推荐部分，增加Atezolizumab联合紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗作为非鳞NSCLC患者的一线治疗的Ⅲ级推荐（1类证据），并在注释部分增加IMpower150研究内容；在二线治疗部分，上调纳武利尤单抗单药免疫二线治疗至Ⅰ级推荐（1A类证据），注释部分增加CHECKMATE-078研究内容；增加帕博利珠单抗免疫单药二线治疗Ⅱ级推荐（1A类证据），并限定适用于PD-L1 TPS≥1%NSCLC患者，注释部分增加KEYNOTE-010研究内容；增加atezolizumab免疫单药二线治疗Ⅲ级推荐（1A类证据），注释部分增加OAK研究内容；在三线治疗部分，表格推荐对于PS评分良好的患者可予以二线治疗中未使用过的抗肿瘤药物作为Ⅰ级推荐，上升安罗替尼推荐等级至Ⅰ级推荐，注释部分增加（扩充）ALTER0303研究内容。

12.对于无驱动基因、Ⅳ期鳞癌的治疗部分，在一线治疗部分，Ⅰ级推荐中，增加紫杉醇脂质体联合铂类的一线治疗推荐，推荐等级Ⅰ级推荐（2A类证据），注释部分增加相应研究内容；Ⅱ级推荐中，上调帕博利珠单抗单药治疗一线治疗等级至Ⅱ级推荐（1A类证据），并限定适用于PD-L1 TPS≥50%NSCLC患者，并在注释部分增加（扩充）KEYNOTE-024，KEYNOTE-042研究内容；增加帕博利珠单抗联合紫杉醇与铂类作为Ⅱ级推荐（1A类证据），注释部分增加KEYNOTE-407研究内容；Ⅲ级推荐中，表格增加白蛋白紫杉醇+卡铂一线治疗Ⅲ级推荐（2B类证据），注释部分增加CTONG1002研究内容；在二线治疗部分，上调纳武利尤单抗单药免疫二线治疗至Ⅰ级推荐（1A类证据），注释部分增加CHECKMATE-078研究内容；增加帕博利珠单抗免疫单药二线治疗Ⅱ级推荐（1A类证据），并限定适用于PD-L1 TPS≥1%NSCLC患者，注释部分增加KEYNOTE-010研究内容；增加atezolizumab免疫单药二线治疗Ⅲ级推荐（1A类证据），注释部分增加OAK研究内容；在三线治疗部分，表格推荐对于PS评分良好的患者可予以二线治疗中未使用过的抗肿瘤药物作为Ⅰ级推荐；上调安罗替尼推荐等级至Ⅱ级推荐，并限定仅适用于外周型鳞癌患者，注释部分增加ALTER0303研究结果，并对鳞癌亚组结果予以详述。附录表格增加紫杉醇脂质体联合铂类化疗具体剂量及周期推荐，增加常用免疫治疗用药方案推荐，更新免疫治疗和抗血管药物新增适应证列表（时间截至2019年3月）

13.在孤立脑或肾上腺转移NSCLC的治疗部分，表格下方备注部分改为“TNM分期参照IASLC/UICC第8版”。

14.表格中，“广泛期-无局部症状且无脑转移-PS 0～2，PS 3～4（由SCLC所致）：Ⅲ级推荐中增加”atezolizumab+依托泊苷+卡铂（1A类证据）”。

15.表格中：增加“SCLC的三线及以上治疗”内容，并在Ⅱ级推荐中增加“参加临床试验，安罗替尼（2A类证据），纳武利尤单抗（2A类证据）”。

16.注释：将分期中“AJCC（第7版）”改为“AJCC（第8版）”。

17.注释：在“无局部症状且无脑转移的广泛期SCLC患者”中增加“IMpower133研究内容”，增加参考文献71。

18.注释：将“二线治疗”标题更改为“复发SCLC的治疗”。

19.注释：“复发SCLC的治疗”中增加“ALTER1202研究、Checkmate032研究三线治疗亚组分析和KEYNOTE158研究相关内容”，增加参考文献72-74。

20.注释：“复发SCLC的治疗”中删除“Rova-T相关的内容”和相关参考文献。

21.对于随访部分，对于Ⅳ期NSCLC全身治疗结束后无临床症状或症状稳定者，表格统一随访时间及影像学检查时间至6～8周1次。