第四节　肿瘤流行病学

一、基本概念

（一）定义

肿瘤流行病学是研究肿瘤在人群中的分布规律，流行原因和预防措施的一门学科。

（二）任务

肿瘤流行病学的主要任务是掌握癌情，探讨肿瘤的病因，预防肿瘤发生的措施以及考核肿瘤预防措施的效果。

（三）研究对象

以群体为对象，而不是临床上的某个显性患者。肿瘤流行病学研究立足于总体，即观察的对象不仅限于临床的显性肿瘤患者、隐性患者，还包括处于癌前状态的患者。

（四）常用的流行病学研究方法

流行病学研究方法的分类目前有多种，从流行病学研究的性质来分，大致可分为描述流行病学研究、分析流行病学研究、实验流行病学研究、理论性研究四大类。

描述流行病学研究主要有横断面研究、生态学研究等方法。

分析流行病学研究主要有病例对照研究、队列研究等方法。

实验流行病学研究主要有临床实验、现场实验、社区干预等方法。

理论性研究主要有理论流行病学、流行病学方法研究等。

（五）肿瘤流行病学研究资料来源

1.肿瘤的登记报告

主要包括以人群或医院为基础的登记报告，是掌握肿瘤发病，死亡动态的一种基本方法。

2.肿瘤死亡回顾调查

对既往居民死亡及死亡原因的调查。它可以在较短时间内获得关于较大地区内居民的死亡情况和死因全貌的资料，尤其对恶性肿瘤的流行病学调查有很大的帮助。

3.肿瘤患病情况调查

反映该地区恶性肿瘤发病水平和分布的特点。

4.肿瘤病理资料

在既无登记报告资料又无肿瘤普查资料时，病理诊断材料有时可提供有用线索。

（六）恶性肿瘤负担的描述指标

1.肿瘤发病率

是指一定时间内，某特定人群中某种恶性肿瘤新发病例出现的频率。计算发病率时，可根据研究疾病及研究问题的特点来选择时间单位，恶性肿瘤一般以年为时间单位，常以10万分率来表示。计算公式如下：

2.肿瘤患病率

也称为现患率、流行率。是指在特定时间内，特定人群中某种肿瘤新旧病例数所占的比例。计算公式如下：

其与发病率的区别表现在以下两个方面：①患病率的分子为特定时间内所调查人群中某种肿瘤的新旧病例数，而发病率的分子为一定时间内暴露人群中新发生的病例数。②患病率是由横断面调查获得的疾病频率，衡量肿瘤存在和流行的情况，是一种静态指标。而发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，衡量疾病的出现，为动态指标。

患病率主要受发病率和病程的影响。如果某地某病的发病率和病程在相当长的时间内保持稳定，则患病率、发病率和病程三者之间存在如下关系：

患病率=发病率×平均病程。

患病率升高和降低的意义视各种疾病的实际情况而定。如某种肿瘤的患病率增高，既可以是发病率真的增高，也可以是因治疗的改进使患者寿命延长所致。因此，患病率的资料要结合发病率、治愈率等方面的资料进行综合分析，才能做出正确的结论。

3.肿瘤死亡率

是指某人群在一定时期内死于某种肿瘤的人数在该人群中所占的比例。肿瘤死亡率是测量人群某种肿瘤死亡危险的常用指标。其分子为某种肿瘤的死亡人数，分母为该人群年平均人口数。计算公式如下：

4.构成比与率的区别

构成比说明某一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常以百分数表示，构成比的分子部分包括在分母部分。因此，构成比不能说明某事件发生的频率或者强度，不同地区、不同条件下的构成比不能当作率使用，这种构成比也不能相互比较。构成比的计算公式为：

5.标准化率

在分析肿瘤发病/死亡率的动态变化或比较不同地区、单位、职业的肿瘤发病率时要考虑到人口的性别、年龄等其他因素构成的影响。即不同地区人群之间的发病/死亡率的比较必须经过标准化的处理方可进行。

二、肿瘤在国内外流行情况和趋势

恶性肿瘤是全球第二大死因。全球癌症发病以欧美、澳大利亚等发达国家或地区的癌症发病率相对较高，而欠发达国家或地区的发病率则相对较低。其中，发达国家或地区以17.66%的人口占全球癌症发病的43.03%，而发展中国家人口约占全球人口的82.40%，癌症发病占全球发病的56.97%。从发病顺位看，肺癌位居发病首位，约占全部癌症发病的21.30%，其次为胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌，前5位癌症发病约占全部癌症发病的63%;男性中肺癌约占25.21%，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌，男性前5位癌症发病约占男性发病的74%;女性中肺癌发病位居首位，但乳腺癌发病与肺癌接近，均超过15%，其次为胃癌、结直肠癌和肝癌，女性前5位癌症发病约占女性发病的57%。

我国人口死因回顾抽样调查，基本摸清了我国人群的肿瘤死亡分布情况和变动趋势，使我国的肿瘤防治工作置于科学的基础之上，而我国特有的多种肿瘤高发现场为我国的肿瘤防治研究提供了宝贵的资源并能与世界共享。我国的肿瘤高发现场有：鼻咽癌——广东中山市、四会县;食管癌——河南林州市、河北磁县、四川盐亭;胃癌——山东临朐、栖霞;肝癌——江苏启东、广西梧州;肺癌——云南个旧;宫颈癌——山西襄垣、阳城、陕西洛阳;肠癌——浙江嘉善。

目前在我国肿瘤死亡占全部死因的1/4，位居死亡第一位。中国人口约占全球人口的19.3%，癌症发病占全球癌症发病的21.8%，位居全球癌症发病的第74位，和世界癌症平均发病水平持平。全国恶性肿瘤发病第1位的是肺癌，每年新发病例约73.3万，按发病例数顺位，其次为胃癌、肝癌和结直肠癌和女性乳腺癌。男性发病第1位为肺癌，每年新发病例约48.9万，其次为胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌;女性发病第1位的为乳腺癌，每年新发病例约27.9万，其次为肺癌、结直肠癌、胃癌和甲状腺癌。中国癌症死亡约占全球癌症死亡26.9%，死亡率水平相对较高。从死亡顺位看，肺癌位居死亡首位，约占全部癌症死亡的27.07%，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌，前5位癌症死亡约占全部癌症死亡的75%;男性中肺癌约占29.50%，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌;女性中肺癌死亡位居首位，占22.60%，其次为胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌。

我国20世纪70年代恶性肿瘤死亡顺位为胃癌、食管癌、肝癌、肺癌及宫颈癌;20世纪90年代死亡顺位为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌及结直肠癌;而到2000年，恶性肿瘤死亡顺位为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及结直肠癌。可以看出，我国正处于由发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱过渡的时期，已经形成两者共存的局面，加大癌症防治的难度。

我国应该重点预防的癌症依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌以及鼻咽癌，以上肿瘤合计占恶性肿瘤死亡的80%。当前在肝癌、胃癌、食管癌等死亡率居高不下的同时，肺癌、结直肠癌、乳腺癌等有明显上升趋势。恶性肿瘤的防治是最重要的公共卫生问题之一。

三、癌症的预防

（一）概述

无论在发达国家还是发展中国家，恶性肿瘤的危害不容忽视，由于人口的老龄化等原因，使得恶性肿瘤增长的趋势不减，恶性肿瘤的预防与控制已经成为世界各国无法回避的公共卫生问题。

在环境因素致癌的理论提出后，人们发现80%～90%的肿瘤是由环境因素造成的，包括生活方式、膳食、社会经济和文化等。因此从理论上说大部分人类肿瘤是可避免的。已有的研究表明：癌症的死亡中1/3与吸烟有关，1/3与不合理膳食有关，其余1/3与感染、职业暴露及环境污染等有关，仅1%～3%为遗传因素所致。这种定量的估计为癌症的预防与控制提供了明确的思路。

WHO提出的“1/3肿瘤患者可以预防、1/3肿瘤患者可以治愈、1/3肿瘤患者可以延长生命提高生存质量”是对肿瘤预防与控制工作的高度概括，也是肿瘤防治工作为之努力的目标。

（二）恶性肿瘤的三级预防措施

1.肿瘤的一级预防（即病因学预防）

是指对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施。有效的一级预防措施包括以下几个方面：

（1）戒烟：

吸烟与肺癌等癌症的因果关系已被全球多次流行病学研究所确定，提供了迄今为止人类预防癌症的最好机会，并为若干发达国家的实践所证实。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌死亡。20世纪90年代美国男性肺癌的发病及死亡率的下降趋势带动了90年代美国肿瘤的总发病及死亡也呈下降趋势，归功于大规模的戒烟。

（2）合理膳食：

膳食的作用具有普遍性，研究的焦点主要集中于膳食内脂肪和维生素的摄入。食用大量蔬菜和水果，会减少某些肿瘤的发生。

（3）节制饮酒：

饮酒会诱发许多肿瘤，主要为咽、口腔、食管，并与吸烟有协同作用。

（4）免疫接种：

已明确证实人乳头瘤病毒（HPV）与女性子宫颈的癌的发生有关、乙肝病毒（HBV）增加原发性肝癌的危险。由WHO资助的抗HBV感染的疫苗接种预防新生儿乙型肝炎进而降低肝癌发生的试验已在我国启动进行了18年。2016年7月，宫颈癌疫苗（人乳头状瘤病毒疫苗[16型和18型]）获得中国国家食药监总局（CFDA）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈癌的HPV疫苗。

（5）防止职业癌：

如防止工作环境中的电离辐射、石棉等。

（6）健康教育健康促进：

把已知的肿瘤的危险因素、保护因素通过各种形式、途径告诉广大群众，使他们建立合理的饮食习惯、健康的生活方式等。

2.肿瘤的二级预防（即发病学预防）

是指对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现，早期预防和早期治疗，其措施包括筛查和干预实验。

（1）宫颈癌筛查：

宫颈涂片已取得了广泛的认同，是降低宫颈癌死亡率的首选方法。高危性HPV检测目前在许多国家已开始用于高风险人群筛查。

（2）乳腺癌的筛查：

在拍片技术比较高的条件下对乳房拍片，可降低乳腺癌死亡率;向群众讲授乳房自检。

（3）结直肠癌筛查：

大便隐血筛查早期结直肠癌;乙状结肠镜普查可明显降低死亡率。

（4）胃癌的普查：

胃癌的内镜筛查在日本已取成功，使早期胃癌的发现率超过40%。

（5）食管癌的早期诊断和治疗：

我国林县开展的内镜下碘染色+指示性活检筛查食管癌，取得了良好的效果。检查发现的食管上皮重度不典型增生/原位癌可采取内镜黏膜切除、氩离子凝固治疗等微创治疗，效果良好。

3.肿瘤的三级预防

是指对现患肿瘤患者防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施，如三阶梯止痛、临终关怀等。

（梁贵文）