第一篇　总论

第1章　慢性肾脏病定义、分期及筛查

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为全球性的公共健康问题。我国慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、治疗率和控制率低等特点。2007～2010年对我国13个省、市、自治区共计47 204名成人的横断面调查结果显示,我国18岁以上人群CKD发生率高达10.8%。据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿,已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一影响国民健康的重要疾病。国际肾脏病学会肾脏病数据中心(International Society of Nephrology’s Kidney Disease Data Center,ISN-KDDC)2016年发表的一项针对全球12个中低收入国家的75 058名成人调查数据显示,CKD患病率为14.3%,随着人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病的患病率逐年增高,CKD发病率也呈现不断上升之势。

据统计,CKD患者中每年约有2%进入终末期肾衰竭。全球CKD及终末期肾衰竭患者数不断上升,截至2010年底接受肾脏替代治疗的患者大约261.8万人,预计到2030年将达到543.9万人,亚洲国家终末期肾衰竭患者数增加最多。截至2016年底,我国透析人数将达到60万人,其中血液透析约50万,腹膜透析约10万人。预计今后5～10年内,我国终末期肾衰竭患者数将达100万人,需要透析或肾移植治疗来维持生命,消耗大量医疗资源。因此,开展CKD筛查和防治具有十分重大的意义。

为了唤起民众和政府对CKD的重视,便于业界学术交流,美国国家肾脏基金会(NKF)所属“肾脏病预后质量倡议”(KDOQI)工作组于2002年制定CKD的定义、筛查和分期标准。2005年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后”(KDIGO)对该标准修改后进行世界推广,并于2012年组织工作组制定CKD临床实践指南。籍以推动全球CKD筛查、诊断及防治工作。

CKD临床实践指南包括CKD定义,诊断标准,分期,筛查,病因诊断,预后分层,高危因素识别和处理,CKD并发症治疗以及肾脏替代治疗的准备。本章及第2章分别叙述以上内容。

【定义、诊断标准及分期】

一、CKD定义

肾脏损伤,或体表面积调整的估算肾小球滤过率(size-adjusted estimated glomerular filtration rate,eGFR)<60ml/(min·1.73m²),持续时间大于3个月。

二、CKD诊断标准

出现表1-1中任何一项指标,持续时间>3个月,即可诊断CKD。

三、CKD分期

CKD根据估算的肾小球滤过率(eGFR)分为5期,见表1-2。

【CKD筛查】

一、筛查的意义

慢性肾脏病往往起病隐匿,患者长期处于无症状状态,疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时,患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)的风险显著增高;慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗,病情可得到良好控制,甚至可以逆转,所以筛查CKD意义大。

二、对象和方式

无论有无危险因素都要进行筛查,建议每年进行一次白蛋白尿和血肌酐的检测。对于慢性肾脏病高风险人群,如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄(>65岁)及肥胖等,应开展一级预防,每半年开展一次慢性肾脏病防治知识宣教,每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的检测以估算GFR。

三、筛查内容

CKD筛查包括检测蛋白尿、肾功能、影像学检查以及测定血清电解质。

(一)尿蛋白测定

所有高风险个体都要检测尿蛋白。美国糖尿病协会(ADA)推荐所有新发2型糖尿病和诊断5年以上的1型糖尿病患者都需要检测尿微量白蛋白。筛查可使用试纸法,但测定晨尿白蛋白-肌酐比值(albumin-creatinine ratio,ACR)更可靠。如果试纸实验提示有红细胞和白细胞,接着应进行尿沉渣显微镜检查。尿试纸检查法存在一些不足之处,见表1-3。

尿试纸法只能测定浓缩尿,当尿液稀释时将出现假阴性,尿ACR通过测定白蛋白与肌酐比值克服了尿液稀释假阴性问题,因为两者同时被稀释,消除了稀释的影响。尿ACR单位为mg/g或mg/mmol,正常白蛋白尿定义为<30mg/g(3mg/mmol),微量白蛋白尿为30～300mg/g(3～30mg/mmol);这些界值大致相当于尿蛋白排泄量30～300mg/d,尿肌酐排泄量约1g/d。事实上,每天尿肌酐平均排泄量高于1g,男性多于女性,年轻高于老年。

可在任何时候采集尿液测定ACR,但采用晨尿测定ACR可增加敏感性,排除白天可能出现的体位性蛋白尿。尿ACR阳性应在3个月内至少重复2次,以确认阳性和排除急性肾损伤。

(二)肾功能测定

1.肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)

GFR是指单位时间内肾脏清除的血清容量,通常以每分钟毫升数(ml/min)为单位。GFR取决于身材大小和年龄,因此,需要使用体表面积(1.73m²)来校正GFR。正常男女性GFR/1.73m²相似,但GFR/1.73m²随年龄增长而下降,年轻成人平均GFR为115ml/min,中年人平均为100ml/min,当病人年龄分别增长至60、70和80岁时,GFR逐渐降至90、80和70ml。

2.血清肌酐

人体以相对恒定的速度将来自肌肉中的肌酸代谢成肌酐。肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄肌酐,正常女性血清肌酐浓度为53～88μmol/L(0.6～1.0mg/dl),男性为70～115μmol/L(0.8～1.3mg/dl)。测定血清肌酐浓度可大致评估肾功能,当肾功能降低时,体内在继续产生肌酐,血清肌酐水平就会升高。血清肌酐和肾功能之间呈非线性关系,血清肌酐翻倍反映GFR约下降50%。血清肌酐受肌肉体积,饮食(尤其肉食)和药物影响,如西咪替丁阻断肾小管分泌肌酐,血清肌酐可轻度升高,但不影响GFR。在肝硬化和腹水病人,由于肌肉体积小,肌肉产生肌酸很少,加上难以确定无腹水体重,很难用血清肌酐正确评估肾功能。这样的病人血清肌酐水平在44～88μmol/L(0.5～1.0mg/dl)看似正常,但实际上肾功能已中至重度受损。即使没有恶病质病人,血清肌酐水平也要全面评价。例如血清肌酐水平115μmol/L(1.3mg/dl)对一个80kg年轻男性来说,肌酐清除率为94ml/min,但对一位50kg老年女性来说,肌酐清除率只有28ml/min。

测定血清肌酐有多种方法。由于血中物质干扰,有些血清肌酐测定法测得值与同位素稀释质谱法(isotope dilution mass spectrometry,IDMS)测定的真实值偏差较大,目前实验室使用IDMS标化方法测定血清肌酐,其血清肌酐水平要低于其他方法的测定值。

3.收集24小时尿测定肌酐清除率

肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)是指肾脏每分钟清除血清肌酐的毫升数。正常女性Ccr为(95±20ml)/min,男性为(125±25)ml/min。病人起床时排空尿液,记录时间,开始收集24小时尿;第二天同样时间,排空膀胱,把尿液全部倒入容器内,记尿量,测定尿肌酐。用尿肌酐值除以分钟数,得出每分钟肌酐排泄率。在收集尿期间,采集血样本测定血肌酐水平。用每分肌酐排泄率除以血清肌酐值,得出肾脏每分钟清除肌酐血清毫升数。例如,肌酐清除率1.0mg/min,血清肌酐1mg/dl(0.01mg/ml),那么肾脏肌酐清除率为1.0/0.01=100ml/min,说明肾脏在尿液收集期内每分钟清除了100m l血清中的肌酐。尽管收集24小时尿不方便,但对恶病质病人,包括肝硬化腹水或重度肥胖病人,此为评估肾功能的有效方法。正常女性每天肌酐排泄率为15～20mg/kg净体重,正常男性为20～25mg/kg净体重,可用此值评估尿液收集是否准确。

除了肾小球滤过肌酐,肾小管也排泄肌酐,因此Ccr大于GFR,当GFR低于10～15ml/min,肾小管分泌肌酐所占比例增高。为可靠评估低GFR病人的GFR,可同时检测24小时尿中的肌酐和尿素,同时测定血清尿素和肌酐水平。用同样方法分别计算每分钟尿素清除率和肌酐清除率。尿素从肾小球滤过,部分由肾小管重吸收,与肌酐情况相反。尿素清除率低于GFR,而肌酐清除率高于GFR,尿素和肌酐清除率平均值对于GFR<10～15ml/min病人可更好地估算GFR。

4.估算肌酐清除率(estimated creatinine clearance)

为避免24小时尿液收集不准确和不方便,可用公式估算肌酐清除率(Ccr)。这些公式根据年龄和体表面积估算每分钟肌酐清除率,Cockcroft Gault(C-G)公式是最常用公式。

估算Ccr=(140-年龄)×(0.85女性)×体重(kg)/(72×血清肌酐mg/dl)或者估算Ccr=(140-年龄)×(0.85女性)×体重(kg)/[0.84×血清肌酐(μmol/L)],对于严重肥胖或恶病质病人,公式不能精确地估算GFR。

5.估算GFR(estimated GFR,eGFR)

(1)MDRD公式(modification of diet in renal disease,MDRD):

该公式来自MDRD临床试验,使用IDMS标化的血清肌酐值,以1.73m²体表面积调整eGFR。具体MDRD公式如下:eGFR/1.73m²=175×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)×(1.210黑人)。MDRD公式计算eGFR与C-G公式估算的肌酐清除率有两点不同,第一,MDRD公式计算的GFR低于肌酐清除率,因后者包含了肾小管分泌成分。第二,MDRD公式需体表面积校正,而肌酐清除率无论采用定时尿测定还是用C-G公式计算,都是粗略估算肾脏肌酐清除率,没有经过体表面积校正。

(2)CKD-EPI公式(The CKD-EPI GFR equation):

该公式与MDRD公式相似,但这种较新的公式通过大样本人群验证,特别是轻度肾功能损害的人群的验证。两公式在GFR>60ml/min的病人中存在差异,CKD-EPI公式估算eGFR较MDRD公式更准确。但这种差异没有重要临床意义。

(3)胱抑素C公式(cystatin C equations):

胱抑素C是一种分子量13 000道尔顿的蛋白质,从肾小球滤过,不被肾小管重吸收。胱抑素C产生率与肌肉体积大小或进食肉类无关。基于血清胱抑素C水平估算GFR比基于血清肌酐水平估算GFR与CKD临床结局更相关。新近有研究联合使用血清肌酐和胱抑素C水平估算GFR,结果更准确。测定胱抑素C方法尚未完全标准化,故胱抑素C公式暂时没有广泛使用。

(三)影像学检查

CKD患者需要行肾脏影像学检查,最常用方法是B超检查,可发现肾脏结构异常或可能的梗阻。在B超检查不能确定情况下,可行肾脏CT或MRI。

CT平扫对肾脏病诊断价值有限,增强扫描对比剂对肾脏有毒性,易引起对比剂肾病。因此,CT增强扫描前,应了解患者GFR,询问有无肾脏病,高血压,痛风及糖尿病史。有对比剂肾病风险(eGFR<60ml/min)患者应在对比剂给药前≥24小时停用潜在的肾毒性药物;选用非离子型、等渗对比剂;最大推荐对比剂用量(MRCD)=患者体重(kg)×5m l/血清肌酐(mg/dl)。手术前3～12小时以及手术后6～24小时以1.0～1.5ml/(kg·h)的速度静脉内输注等张晶体液进行充分水化,可降低对比剂肾病危险。

MRI增强扫描需要使用钆对比剂。近来研究表明,严重肾功能不全(GFR<30ml/min)时,使用钆对比剂可引起系统性硬化症。

(四)电解质测定

应测定CKD患者血清电解质,包括Na⁺、K⁺、Cl^-、HCO₃^-、Ca²⁺和 P³⁺等,以筛查代谢性酸中毒,高钾血症,低钙血症和高磷血症。

【病因诊断】

识别CKD潜在病因非常重要。CKD是可逆的,如双侧肾血管疾病患者或前列腺肥大引起的慢性膀胱颈梗阻患者,只要及时发现,给予正确治疗,大多预后良好。

引起CKD的常见病因见表1-4。CKD病因可提供疾病进展速率,一些病因可提示肾移植术后的复发。

【CKD危险分层】

一、影响CKD预后的因素

下列因素影响CKD预后:①CKD病因;②GFR分期;③尿白蛋白分级;④其他危险因素和合并症。

二、CKD危险分层

根据病因、GFR分期和白蛋白尿分级进行CKD危险分层,分为低危、中危、高危和极高危,见表1-5。

【CKD预后】

CKD预后主要包括进展至ESRD、肾功能下降引起的并发症和心血管疾病(CVD)。CKD基础上发生急性肾衰竭(acute renal failure on chronic kidney disease,A/C)是CKD的一个主要合并症。药物引起的急性肾小管-间质疾病、肾前性急性肾损伤和复燃的狼疮性肾炎是我国A/C的常见病因。1/3以上A/C与药物有关,如抗生素、镇痛药等,且好发于老年患者。

心血管疾病是CKD最重要的严重并发症,即使是轻度CKD患者,CVD风险也显著增加。我国一项对7个医学中心1239例ESRD患者的多中心队列研究发现,心血管疾病常见表现是左心室肥厚,占58.5%。充血性心力衰竭、冠心病和脑血管意外患病率分别为27.7%、16.5%和5.6%。对轻中度肾损伤(CKD 2～3期)同龄组的研究表明,冠心病和脑血管意外患病率显著高于同一地区的普通人群。冠心病、左心室肥厚的患病率和充血性心力衰竭的患病率随GFR的下降而增加,是CKD患者死亡的主要原因。

(梅长林　高翔)

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