第18章　居家血液透析

居家血液透析(home hemodialysis,HHD)治疗诞生于1963年的美国波士顿,并一度成为美国最常见的透析模式,后因医保政策等问题,只有为数不多的患者进行居家血液透析治疗,但是随着透析技术和血透机的发展及新的医保政策出台,其更低的治疗费用,更人性化的操作界面和更易掌握的操作技术,使得这一透析模式再次受到患者的欢迎和接受。更重要的是,与常规中心血液透析模式相比,居家血液透析模式,更容易实现长时间,高频率的血液透析,进而提高患者的生活质量和生存率。

【居家血液透析的优缺点】

与常规中心血液透析相比,居家血液透析具有如下优势:

1.生活质量更高。

2.方便患者,省去外出交通时间,可以灵活安排透析时间。

3.自主性强,自由度高,方便外出旅游。

4.可以延长透析时间和增加透析频率,是选择长时及高频透析的最佳方式。

5.无交叉感染风险,相关并发症更少,住院率更低。

6.治疗相关费用降低。

尽管研究显示增加中心血液透析频率可提高患者生存率,但由于时间安排和交通等方面的限制,高频或每日中心血液透析治疗接受程度不高。居家血液透析恰恰可以提高频繁透析的接受程度。目前为止,尚没有临床研究将居家血液透析和常规中心血液透析进行对比,但是部分观察性研究显示居家血液透析患者的生存率更高,而这些研究并没有测定患者的其他参数指标如健康素养,心理健康,社会支持体系及经济因素等,这些有可能解释居家血液透析的生存获益。此外居家血液透析还可改善睡眠障碍,增强促红素敏感性和骨髓造血,逆转心肌肥厚,改善血液和血磷的控制等。

虽然居家血液透析模式有上述诸多优势,但其尚未得到普及,其制约因素主要包括:

1.肾内专科医生缺乏居家血液透析相关知识和训练,对患者介绍及推荐不够。

2.患者对独立完成透析操作缺乏信心。

3.透析患者老龄化,较难掌握并独立完成透析过程。

4.经济因素,包括家庭收入和医保问题。

5.环境卫生不达标。

6.对房屋空间、水管和供电线路有特定要求。

【居家血液透析的模式】

1.常规HHD

每周三次,每次3～5小时,与中心血液透析相似。

2.每日短时HHD(SDHHD)

6～7次/周,每次1.5～3小时。

3.夜间HHD(NHHD)

3～6次/周,每次夜间6～10小时。

【患者的选择】

有数据报道,国外进行居家血液透析患者的比例最高可达15%。进行家居血液透析的前提条件为患者或其家属有能力并有意愿主动去学习如何安全的完成整个透析过程。其他条件如下(可用英文单词“SUITABLE”记忆)。

S(stable):要求病人病情稳定

U(utility):患者住所有水电供应,水质和水量应有保障,水电系统易于改装

I(independence):病人或其家属有能力学习并能安全的进行血液透析操作

T(turmoil):无严重妨碍居家血液透析的并发症和合并症

A(access):血管通路良好,有动静脉内瘘或移植物内瘘

B(bookkeeping):应对患者的书写、阅读能力、口头表达能力、理解能力、操作能力,听力和视力进行综合评估,可制订评估表格

L(location):家庭环境适宜,干净清洁,有充足贮放空间

E(emotion):患者情绪稳定,积极性和依从性良好

【居家血液透析的禁忌证】

进行居家血液透析没有绝对的禁忌证。难以控制的癫痫,低血糖症,依从性差以及透析过程中血流动力学不稳定如透析过程中低血压需要护理人员频繁干预以及色盲是居家血液透析的相对禁忌证,不能使用肝素抗凝的患者避免NHHD但可考虑SDHHD。有多个或严重并发症亦不是居家血液透析的绝对禁忌证。但是意志薄弱且无法自助完成血液透析的患者,在没有帮助的情况下,较难进行居家血液透析。其他相对禁忌证同常规中心血液透析。

【家庭环境评估】

选择进行居家血液透析前需要肾脏病专科医生对家庭环境的多个方面进行评估。

一、水量和水质评估

内容包括水源,供水公司,水压,水处理前后水质测试和排水情况。如果使用家庭用水配制透析液,自来水压力至少要达到30psi,水流量至少8L/min以满足反渗机处理的要求。在寒冷地区,如果室内自来水水温低于10℃,应安装温度混合阀以提高水温。自来水供水水压要满足居家透析水处理机的厂家要求。

二、电力供应评估

包括电流强度,水处理机专用电路,透析机专用电路,网络信息传送设备及固定电话。家庭供电系统须有两个固定的电源插座专供血液透析设备使用。

三、空间分布评估

包括水处理机区,治疗区,和医疗污物区。

四、排水系统评估

下水管道引流容量至少应超过8L/min以满足水处理要求。

此外,还需对清洁卫生情况,相关器械配备情况,治疗区整洁度及照明情况等方面进行评估。与中心血液透析一样,透析用水水质要符合YY 0572-2015建议的标准。

【基础设施的要求】

一、支持团队的建立

一个成功的居家血液透析团队包括:熟知并热衷开展居家血液透析的肾脏内科医生,经过专业训练的培训护士,热心的社会工作者,合格的专业营养师和经验丰富的设备技师等。居家血液透析培训中心应详细规定家庭血液透析团队各成员的相应职责。

二、居家血液透析培训中心设置

居家血液透析培训中心要具有足够的空间及合理的水管设施,以保证患者和医护人员有宽敞舒适的培训室、检查评估室以及随访复诊室。

三、治疗流程制订

流程包括筛选病人、家访和培训等一系列步骤。要定期评估居家血液透析项目,以保证居家血液透析项目在临床终点上不亚于中心血液透析。要为患者制定详细综合同时又简洁易懂的治疗方案以指导患者达到中心血液透析的治疗标准。

四、水的供应

无论水源如何,都必须对水质进行评估。内毒素,矿物质含量以及氯胺应该量化,此外还必须检测大肠埃希菌。水压要根据水净化系统和透析机的要求而定。

在居家血液透析中,水处理系统包括反渗系统和去离子系统。水处理系统已经变得越来越小巧、噪声越来越轻,甚至可安装在患者的卧室里,例如PureFlow水处理机,其水纯化机制是离子交换,产水量为10L/h。体积仅床头柜大小,对自来水水压要求低,而且因是离子交换水处理机,对水温无特殊要求,无需安装冷热水混合阀。患者必须在指导下维护水处理系统,包括过滤器的更换和管路的消毒。通常每月一次进行消毒和采集水样进行水质测定。

五、血液透析机

目前尚无数据表明哪种类型的透析机更好,但是任何在透析中心可以使用的透析机都可以在家庭血液透析中使用。新型家庭血液透析机的发展趋势为体积更小,噪声更轻,使用更简单,界面更清晰,操控更容易,以及维护和消毒更简单。目前在家庭血液透析治疗中最广泛使用的是NxStage血液透析机。NxStage基本上符合上述理想血液透析机的标准,有如下特点:

1.重量轻,仅32kg,是迄今为止FDA批准的唯一便携式家用透析机,搬运携带方便,无论是居家还是旅行均可使用。

2.透析液流速低,最大仅为200ml/min,每日短时血液透析仅仅耗用4～8袋5L装超纯乳酸盐透析液。无需水电系统改造。

3.两种透析液供给方式。第一种是NxStage公司预制的袋装超纯乳酸盐透析液,每袋5L,每次血液透析治疗消耗4～8袋;第二种是用NxStage公司自制的PureFlow小型水机产生的透析水与乳酸盐透析粉混合而成。

4.专用透析器,为NxStage公司生产的滚筒透析器。

目前除了NxStage血液透析机外,另外还有Fresenius生产的“Baby KNxStage”家用血液透析机和B Braun生产的家用血液透析机。

【技术问题】

一、患者的培训

培训时间的长短取决于既往患者血液透析的经验。缺乏透析经验的患者,需要有经验的护士,一对一培训至少6周时间,才能安全和熟练地掌握透析方法,而有透析经验的患者,培训时间可相对缩短。具体分为以下3个阶段:

(一)中心见习阶段

中心见习阶段4周。在此期间,培训中心提供病人详细而且通俗易懂的教材和手册,培训护士对病人一对一培训,培训内容包括:

1.肾衰竭的病因和治疗。

2.血液透析的理论和操作的全部过程,尤其是安全操作注意事项。

3.培养患者自信心,提供精神支持,以帮助患者及家属处理家庭血液透析带来的各种压力。

4.有效地利用透析耗材和设备以达到充分透析目标。

5.储存和使用促红细胞生成素、静脉铁剂、肝素和维生素D。静脉铁剂最好在培训中心注射。

6.自我检查身体状况,并记录和汇报培训中心。

7.发现和处理急性透析并发症,并记录汇报至培训中心,发现记录水处理过程中产生的问题。

8.处理应急情况,如断电、断水等。

9.感染预防和控制措施。

10.透析医疗污物的储存和处理。

11.内瘘穿刺技术。

12.安装连接血液透析设备,包括水处理机。

13.启动和终止血液透析。

14.血液透析设备维护保养。

15.用表格精确记录血液透析过程。

16.监测血液透析过程中生命体征。

17.完整记录任何发生事件。

18.教会使用生理盐水快速补液。

19.采集和邮寄血样作实验室检查。

20.购买、存放和管理耗材。

(二)中心实习阶段

病人经过以上4周培训以后,在培训护士与患者达成共识的情况下,病人可以过渡到中心实习阶段,时间为1～2周。在此期间,病人在培训中心完全独立地进行透析治疗。虽然透析治疗是在培训中心进行,但病人与培训护士只通过电话联系,以模拟未来居家血液透析的情形。

上述两阶段结束后,培训中心应给患者颁发居家血液透析资格证书。

(三)家庭独立阶段

当患者取得家庭血液透析资格证书后,第一次居家血液透析应有培训护士在场以帮助患者顺利过渡到独立居家血液透析。病人及其家属必须知道如何处理紧急情况以及向培训中心联系求助。培训中心应配置24小时热线电话,以便帮助患者处理在居家血液透析中碰到的有关问题。

病人注意事项:

1.每天透析结束后,应及时将透析治疗单通过传真、扫描、手机拍照或电子邮件等传送给培训中心。

2.每月随访时,患者应将完整的透析治疗单交给培训中心存档。

3.病人应遵循有关超滤量的治疗指南。

4.病人应遵循有关血流速的治疗指南。

5.病人应遵循采血化验的指南。

6.病人任何情况下有疑问或出现问题及时联系培训护士。

7.病人应遵循指定的时间和频率去培训中心复诊。

二、血管通路

加拿大肾病学会(CSN)指南推荐居家血液透析治疗使用自体内瘘或者移植内瘘。在内瘘穿刺技术上,与标准的“绳梯穿刺法”相比,使用钝针的“扣眼穿刺法”更简单易学,更适合居家血液透析。其优点包括:

1.穿刺时间短

穿刺部位固定、穿刺隧道已形成,使得穿刺时间缩短。

2.并发症少

血肿和动脉瘤发生率低。

有研究发现使用“扣眼穿刺法”发生葡萄球菌菌血症的概率较高,因此CSN指南推荐局部使用莫匹罗星软膏预防感染。另外穿刺前利用无菌器物移去针眼处结痂并记录也是预防菌血症发生的关键步骤。人造血管的穿刺方法同常规血液透析。

三、透析器

目前尚无统一标准,近年来一般认为使用高通量透析器效果较好,长时间血液透析也可以使用表面积相对较小的透析器。

四、患者安全及预防措施

患者在经过充分的培训且在持续的监控下,可以在家中安全的进行血液透析治疗。

1.操作屏幕的位置应便于患者观察。

2.透析机控制键板在患者手臂距离内。

3.透析机警报音量足够患者或家属听见并作相应处理。

4.病人手臂距离内须备有手机或固定电话以便紧急情况下呼救,或远程监控中心与患者取得联系。

5.采用预防措施防止管路脱落,可以通过使用塑料螺旋帽防止导管和管路的意外分离。

6.采用含裂孔膜的导管帽,双泵、单针系统等防止管路意外脱落时空气血栓和出血的发生。

7.配置出血警报器和湿度检测器便于及时发现和处理管道出血及透析液和水的渗漏。

8.出于安全上的考虑,除非有夜间远程监控系统,一般不建议夜间家庭血液透析。

9.血液透析前要慎用降压药。

【透析处方】

具体参见第17章。

【随访和评估】

一、培训中心应定期家访患者

首次家访应在患者第一次回家透析时,以后每6～12个月一次。通过家访,培训护士可以实地观察评估患者的操作,以便针对性地提供帮助。

二、随访频率

大部分患者在开始居家血液透析后的2～4周应该去培训中心随访一次,随后每月随访一次并持续3个月,最后每3～4个月随访一次。使用透析记录单,记录体重,血压以及透析过程中相关并发症,随访时一并带齐。

三、评估

家庭血液透析患者每年回中心进行透析一次,以重新观察患者是否能正确完成血液透析治疗,检查纠正后,给病人重新颁发新的资格证书。

四、综合评估

每年一次,内容应包括:

1.耗材管理及供应。

2.营养和肾性骨病情况。

3.血管通路护理和病人穿刺技术。

4.血液透析记录保管。

5.服药情况。

6.旅行注意事项。

7.生活质量、治疗模式选择、肾移植、生活自理、体育锻炼。

8.贫血治疗。

9.透析处方以及透析充分性。

10.临床化验安排。

11.废物处理。

12.血压控制和体液失衡处理。

13.血糖控制。

五、特殊问题

下列问题每3个月评估一次,内容包括:医疗和非医疗突发事件的应急处理。

【其他】

家庭血液透析培训中心要提供以下的服务:

1.二十四小时的在线电话服务。

2.家庭血液透析适应证的年度再评估。

3.配套化验服务安排。

4.耗材安排。

5.应急处理方案。

6.提供短暂中心血液透析治疗服务,以便患者及家属休整。

7.培训中心负责纠正所有水和透析液的质量问题,如有必要,在问题得到解决前应安排好备用的中心血液透析方案。

(杨明　赵伟　梅长林)

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