第三篇 特殊血液净化技术
第17章 每日透析及夜间长时透析
随着透析技术和透析设备的不断进步和发展,使得我们在探索新的透析策略上有了更多的尝试和选择。有研究显示,传统每周三次的血液透析模式中2天的透析间期会增加死亡风险,因此更长时间、更加频繁的血液透析策略即“强化血液透析”越来越受到关注。这种个体化的血液透析策略可显著增加透析的充分性,提高患者的生存率和生活质量。主要包括两个方面,即增加血液透析的频率和延长血液透析的时间,具体模式包括每日透析(daily HD,DHD)和夜间透析(nocturnal hemodialysis,NHD),其中每日透析包括短时每日血液透析(short daily hemodialysis,SDHD),常规每日血液透析;夜间透析包括频繁夜间长时透析和每周3次或隔日1次的夜间长时间透析。SDHD每次治疗1.5～3小时,常规每日血液透析每次治疗3～5小时,两者每周透析5～7次。NHD每次治疗6～10小时,每周透析3～6次。既可以在家透析治疗,也可以在透析中心进行。
【患者的选择】
据报道,在国外进行居家血液透析患者的比例大约在5%～15%,患者选择日间透析和夜间透析无绝对禁忌证。一般不能使用肝素抗凝的患者避免NHD但可考虑SDHD;严重心力衰竭、营养不良、高磷血症或顽固性高血压患者更适合每周三次以上血液透析或夜间透析治疗。
一、居家血液透析
居家进行NHD或SDHD最根本要求是透析患者或其家属有能力并愿意主动去学习如何安全的完成整个血液透析过程。居家血液透析患者的筛选标准包括操作技能、体能、视力、听力、阅读能力、积极性和依从性。当患者出现明显的功能障碍时,在可能情况下,可考虑付费的护理人员。此外,需要为血透机、水处理设备以及相关电力设施的安置提供足够的空间。
二、透析中心透析
每周三次以上的血液透析亦可在血透中心进行。选择在血透中心而不选择居家血液透析主要出于以下几方面的考虑:①患者的安全;②血管通路或插管问题;③患者本身或其同伴无能力或不愿在家中进行血液透析;④家庭环境不合适(空间,电力,卫生或管道的限制);⑤患者的偏好。DHD在国外具有较宽的适应证,包括:①难以纠正的容量超负荷;②难以纠正的髙磷血症和/或钙化防御;③发育停滞;④妊娠。NHD一般不在透析中心完成。而交通的便利性,距离透析中心的距离,患者的生活方式以及患者家庭的要求也是影响患者是否在透析中心进行治疗的重要因素。在透析中心进行NHD或SDHD治疗也增加了对空间、设备、护理和技术人员的需求。
【标准透析方案】
一、SDHD和NHD
多数情况下,透析方案取决于患者个人的意愿以及对毒素清除和超滤的需要。一旦开始了一种透析方案,并不代表不可以转换为另一种透析方案。开始SDHD或NHD治疗后,两种透析方式在任何时间都可以相互转换。国外已经有许多患者在使用NHD和SDHD相结合的透析方式以适应工作和生活的需要。
从患者角度出发,主要考虑因素有便利性,对工作,睡眠和社交活动的影响。高磷血症和液体摄入多的患者更适合NHD治疗。透析间期体重明显增加的患者能从NHD提供的长时间超滤中获益,0.5～0.8L/h的超滤率较易耐受。SDHD提供1.5L/h超滤率也能耐受,因为在透析开始时大部分液体存在于血管腔内及其周围。
二、每周3～4次NHD
有研究表明,频繁夜间长时间透析(每周6次,每次≥6小时)与传统每周3次血液透析相比,一年内导致残余肾功能完全丢失的风险增加,且死亡风险有增加的可能,因此目前NHD透析方案主要为每周3次或隔日一次。国内目前中心长时间夜间透析(in-center nocturnal hemodialysis,INHD)具体方案如下:血透3次/周,7.5小时/次,透析开始时间为晚间22:00～22:30,结束时间为次日清晨5:30～6:00。血流量190～220ml/min,透析液流量300m l/min,肝素或低分子肝素抗凝,超滤设置 0～6L。透析液钠 135～143mmol/L,钾3.0mmol/L,钙1.5mmol/L,碳酸氢根35mmol/L。
【技术操作】
一、居家透析患者培训
培训时间的长短取决于既往患者血液透析的经验。缺乏透析经验的患者,需要有经验的护士一对一培训至少6周时间,才能安全和熟练地掌握透析方法,而有血透经验的患者,培训时间可相对缩短。应每年定期对患者进行评估,以明确其是否能够正确地完成透析操作及故障排查。
二、血管通路
自体动静脉内瘘,人造血管和长期中心静脉导管都是常用的血管通路。血流量低于150m l/min细针穿刺适用于NHD。对于动静脉内瘘患者,使用钝针的“扣眼式”穿刺技术更方便易学,操作相对简单。对于人造血管,可交替使用穿刺部位,即标准的“绳梯”穿刺技术。NHD还可使用单针穿刺技术进行血液透析。
三、透析器选择
目前尚无统一标准,近年来一般认为使用高通量透析器效果较好,长时间血液透析也可以使用表面积相对较小的透析器。随着透析器价格下降,大部分患者不再复用透析器。
四、居家透析安全及预防措施
患者在经过充分培训和持续监控下,可以在家中安全地进行SDHD和NHD。
(一)报警器和通讯设备
患者必须能够听到血透机报警声,并且知道如何处理。患者应在手能触及范围内准备一部手机或者有线座机,以便紧急情况下呼叫急救中心,同时也方便远程监控中心与患者取得联系。
(二)管路脱落的预防
能够恰当的连接透析管路是居家血液透析的先决条件。可通过使用塑料螺旋帽,防止导管和管路的意外分离。
(三)预防导管和管路意外分离的措施
1.含有裂孔膜的导管帽
适用于睡眠期间进行血液透析的患者,可以防止导管和管路意外分离时空气血栓和出血的发生。此外“InterLink系统”只适用于长时血液透析,TEGO连接器适用于较高血流量的透析患者,也可以使用Swan-Lock连接器。
2.湿度检测器
可在导管入口处连接报警器,检测出血;也可以使用一次性泄漏探测器;此外也可在血透机和供水设备周围安装湿度检测器以检测血液、透析液和水的渗漏。
3.双泵、单针系统
单针透析可以降低透析管路意外分离所导致的出血风险,因为出血受到瘘管或导管血流量的严格限制,而不是依赖于血泵,因此单针透析对于居家NHD患者更安全。
4.实时监测
使用调解器或高速网络将血透机与特殊设备相连接,通过软件实现对透析过程的实时监测以及透析相关数据的记录,通常适用于NHD,居家透析前三个月患者,以后如有必要可继续使用。
【基础设施要求】
一、保障人员
需要受过专门训练的护士、技师和内科医师。他们负责透析患者的评价、训练、随访、血透机以及水处理系统维护等工作。
二、足够空间
要留有足够治疗空间,合适的水管设施,以便患者的训练、评估以及临床复诊随访。
三、水源供应
无论水源如何,都必须对水质进行评估。内毒素,矿物质含量以及氯胺应量化,此外还必须检测大肠埃希菌。水压要根据水净化系统和血透机要求而定。
在居家透析中,水处理系统包括反渗系统和去离子系统。水处理系统已经变得越来越灵巧、噪声越来越轻,甚至可安装在患者卧室里。患者必须在指导下维护水处理系统,包括过滤器更换和管路消毒。通常每月进行一次消毒和采集水样进行水质测定。
四、血透机
目前尚无数据表明哪种类型的血透机更好,但是任何在透析中心可以使用的血透机都可以在居家透析中使用。在进行NHD治疗时,血流量控制在200ml/min、透析液流量控制在300ml/min较合适。新型居家血透机的发展趋势为体积更小,噪声更轻,使用更简单,界面更清晰,操控更容易,以及维护和消毒更简单。
例如NxStage系统,这个系统非常轻便、灵巧并且可携带,它使用一次性透析器和管路,很容易装配,乳酸透析液可由小处理机配制或者厂家成品透析液。一般采用较低透析液流量(200ml/min),总容量大约在15～60L之间。
五、远程夜间监测
装置和软件如前述,可以选择自己独立的中心监控站,也可以共用以降低成本,在整个夜间监测过程中,工作人员必须在岗在位,对报警立即做出应答,并尽快通知患者。
【透析处方】
一、基本原理
(一)增加每周透析时间对溶质清除的优势
对于透析不易清除的溶质毒素,例如中分子毒素,决定其清除的主要因素就是总的每周透析时间,此外,每周对于磷的清除也同样取决于总的每周透析时间。
(二)增加透析频率对溶质清除的优势
对于尿素氮、磷等溶质毒素来说,透析过程的前4小时内,其血浆浓度持续下降,而延长透析时间超过4小时,对这类毒素的清除获益有限。因此,将每周相同的总透析时间分布给更高频率的透析次数是有获益的。
增加每周透析时间或者透析频率,对于不同溶质的清除各有所长,因此应根据具体情况进行选择,例如对于磷的清除,当每周透析时间超过20小时时,总的透析时间就是磷清除的主要决定因素,而当每周透析时间小于12小时,将透析频率定为每周6次通常可以降低透析前血清磷水平。
(三)增加每周透析时间对超滤的优势
每周总的液体清除量为每周液体的总摄入量减去每周残余尿量。因此如果将每周透析时间增加一倍,而液体摄入量不变,超滤率则会减半,从而显著降低液体清除对患者血流动力学的影响。
(四)增加透析频率对超滤的优势
即使每周透析时间没有增加,而增加透析频率对于液体的清除及降低透析低血压的发生也是有好处的。因为透析开始清除的液体主要与中央室容积相关。但是每周过于频繁的透析治疗,则会增加透析低血压的发生。
(五)缩短透析间期的益处
有研究发现,进行常规每周三次透析,“1-3-5”透析的患者,其周一的死亡率最高,而“2-4-6”透析的患者则为周二最高,因此不建议在家庭透析中使用常规每周三次的透析方案,每日透析获益更佳。
(六)频繁透析、夜间长时间透析方案对残余肾功能的潜在不良影响
夜间透析试验发现,每周透析超过4.5次,且每周总透析时间超过28小时会加速残余肾功能的丢失。因此具有相当残余肾功能的患者并不适合每周频繁的长时程透析,除非有难以纠正的容量超负荷以及髙磷血症。
二、透析充分性和尿素清除
(一)标准Kt/V(stdKt/V)
stdKt/V通常用来评价DHD和NHD对尿素氮的清除。stdKt/V是一种不依赖透析频率对透析剂量进行测定的方法,代表尿素总复合清除率。不同透析次数和不同单室Kt/V(SpKt/V)时的stdKt/V近似值见表17-1。
(二)推荐处方
1.DHD
每周透析6次,每次1.5～3小时,相当于每周透析时间为9～18小时,通常血流量和透析液流速与常规透析相似。每日透析研究发现,进行DHD的患者,其每周stdKt/V为3.6,这与每周进行5次透析、平均平衡stdKt/V为1.06的清除效果是一致的,因此从每次透析时间为2小时,每周总透析时间为12小时开始是合理的。但是这并不是一成不变的,可以根据已完成的剂量和患者的满意程度进行调整,而且每次透析时间不一定需要相同。每次1.5小时的DHD对于有足够残余肾功能的患者来说已经足够,但是需要每周监测std-Kt/V。标准的SDHD处方见表17-2。
2.NHD
每周透析3次或3次以上,每次6～10小时,假设SpKt/V至少为1.2,那么stdKt/V将会在2.0以上。10小时的透析本身就可以在一定程度上增加每周3次透析的stdKt/V,即使SpKt/V没有变化。由于NHD对溶质毒素的清除显著增加,因此出于安全性考虑,可以使用亚最大血流量和单针透析,使用较低的透析液流量可以节约用水。标准的NHD处方见表17-2。
(三)透析液成分
目前尚没有证据表明哪种透析液成分最适合SDHD或NHD。当从常规透析转为SDHD或NHD时,透析液成分通常没有变化。但是特殊情况下可能需要降低碳酸氢盐浓度和增加磷酸盐浓度。透析液的成分应该实现“个体化”,通常透析液成分包括:Na+135～140mM,K+2.0～3.5mM,HCO3-28～34mM,Ca2+1.25～1.75mM(2.5～3.5mEq/L),Mg2+0.5mM(1mEq/L)。
1.碳酸氢盐
HCO3-的浓度应该调整至透析前碳酸氢盐浓度为22～24mmol/L。对于SDHD或者NHD通常起始碳酸氢盐浓度为28～33mmol/L。需要注意的是,大多数透析机在读出碳酸氢盐浓度时并没有考虑到醋酸钠或柠檬酸钠在碳酸氢盐溶液中的碱化作用,因此进行SDHD或者NHD时,透析液碳酸氢盐的浓度应该设置到接近最低值,以防止透析后碱血症的发生。
2.磷
在正常蛋白摄入的情况下,如果没有使用磷结合剂,则需要每周24～28小时的透析时间以清除磷。增加每周透析频率如SDHD而不增加每周透析时间,对于血清磷的清除几乎没有影响。而进行每周三次或隔夜一次的夜间长时透析可以显著降低血清磷的水平,部分患者甚至可以不使用磷结合剂。每周进行5～6次长时间透析治疗的患者会出现血清磷的负平衡,在透析结束后出现低磷血症是很常见的,此时则需要在透析液中加入磷酸盐。因为透析前的低磷血症与死亡风险增加有关。通常使用准备好的磷酸钠增加透析液中的磷,透析液中磷的浓度一般为0.32～0.65mM(1～2mg/dl),个别患者可能需要更高的磷浓度。
3.钙
理想透析液钙的浓度取决于该患者饮食钙的摄入,补充钙剂的吸收(包括含钙磷结合剂),维生素D类似物的使用,超滤量,以及甲状旁腺功能的水平。测定透析前后血清钙离子水平可确定一个比较理想的透析液钙浓度。接受NHD治疗的患者钙的丢失较明显,除非使用高于常规钙浓度的透析液。进行NHD治疗时,使用钙浓度为1.25mM的透析液会导致维生素D类似物治疗难以纠正的甲状旁腺功能亢进,尤其是患者不再使用含钙的磷结合剂时。目前推荐NHD治疗使用透析液钙浓度为1.5mM或者更高。SDHD治疗时,由于钙离子水平并没有明显变化,故使用常规透析液钙离子浓度(1.25mM)即可。
(四)抗凝
由于相对较慢的血流速度,因此NHD治疗通常都需要进行抗凝。可以使用标准肝素抗凝方案,也可以使用起始足量低分子肝素,透析中追加或不追加半量低分子肝素的抗凝方案。SDHD治疗时的抗凝方案则根据具体情况而定。
(五)超滤、干体重调整以及高血压药物
通常开始SDHD或NHD治疗后,最早可在透析后的1周观察到血压控制的改善,且在最初的几个月里改善最显著,并可持续数月,甚至部分患者可以不再需要使用降压药物。在需要的前提下,心脏保护药物如血管紧张素转化酶抑制剂或者β受体阻滞剂可以继续使用,但是应该降至患者可以耐受的剂量。
SDHD或NHD治疗的目标干体重与常规透析一致,目标为达到临床容量平衡以及透析前后的血压正常,同时避免透析过程中的低血压及相关症状。由于SDHD或NHD治疗过程中,患者自由摄入膳食钠和液体,因此体重增加会比较明显,可以通过训练患者根据体重的增长和血压情况自助调整超滤量,每次小范围的调整(0.3～0.5kg)直至达到理想体重。
(六)随访
1.诊所随访
大部分患者在开始家庭透析后的2～4周应该去诊所随访一次,随后每月随访一次并持续三个月,最后每3～4个月随访一次。使用透析记录单,记录体重,血压以及透析过程中相关并发症,随访时一并带齐。
2.血液检测
家庭透析患者和中心透析患者一样应定期检测各项化验指标,可为家庭透析患者提供血液离心机,在指导下正确的处理和准备血液标本。
【与常规血液透析的比较】
一、SDHD与常规每日血液透析
目前尚无研究对DHD和其他透析模式进行对比。有研究发现,接受DHD治疗的患者与常规血液透析患者之间没有死亡差异;另有研究发现进行SDHD治疗患者的死亡率较高,但是这一研究倾向于残余偏倚,因为SDHD治疗患者组很可能混有统计学模型无法校正的高基线风险。而FHN每日透析试验在评价治疗效果时其偏倚最小,试验发现与常规血液透析相比,在透析中心接受SDHD治疗的患者,无论是在统计学上还是临床上,SF-36评分以及心室肥厚显著改善,磷酸盐和血压的控制更佳,但是在营养改善,贫血管理,心理健康或者认知功能方面并没有显著变化。此外尚有其他研究提供了进行DHD治疗患者生存获益的证据。
二、频繁夜间长时透析
一项加拿大的研究表明,进行频繁NHD治疗的患者,其左心室肥厚显著逆转,但是更大规模的夜间透析研究却没有相同发现,两项研究都发现频繁NHD可以改善血压和血磷的控制。与常规血液透析相比,进行频繁NHD治疗时,维护血管通路的程序更加复杂,同样会加重护理人员的负担,此外患者在治疗后的12个月内残余肾功能完全丢失的风险显著增高。另有研究表明,进行每周6次夜间长时间透析患者的长期死亡风险增加,但是显著的患者交替率和较小的样本量使得这一结果很难明确。
三、每周3次或隔日一次的夜间长时透析
法国Tassin透析中心在数十年的临床实践经验表明,在透析中心接受每周3次,每次8小时的NHD时,患者在生存率、血压和血磷控制方面显著改善。近期美国大型透析组织已经开始提供透析中心每周3次的NHD,并且报道NHD治疗患者的生存率和生理状态显著优于常规血液透析。
【潜在优势】
一、生活质量
SDHD和NHD可以改善患者的生理和心理,包括减轻透析中症状、透析后疲劳感和抑郁感。这些优势正吸引越来越多的患者接受SDHD或NHD治疗。
二、心血管方面
如前所述,进行NHD和SDHD治疗的患者血压可以得到明显的改善,而且对抗高血压药物的需要明显减少甚至停药。当患者由传统透析转换为NHD治疗时,其血管总外周阻力明显下降。SDHD治疗和NHD治疗都能明显逆转左心室肥厚,增加心脏的射血分数。
三、营养
许多研究显示SDHD和NHD可以明显改善患者的营养状况。每周进行5～6次NHD治疗的患者不需要限制磷和钾的摄入。一些研究显示NHD治疗可以升高高密度脂蛋白胆固醇,降低低密度脂蛋白胆固醇和同型半胱氨酸。NHD治疗可清除水溶性维生素,所以进行NHD治疗的患者需要在每次透析结束后补充水溶性维生素。
四、钙磷平衡
与SDHD治疗相比,NHD治疗更易控制患者的高磷血症。SDHD治疗对于磷清除的调节主要依赖于透析时间的长短,只有相对较长的透析时间(2.5～3小时)才能使血磷得到有效的控制。如上所述,NHD可能导致患者磷的缺乏,低磷血症可引起严重的后果。长期低磷血症可导致骨软化症。是否在透析液中加入磷,主要依赖于患者每周总透析时间以及血液和透析液的流速。每周进行5～6次NHD治疗是唯一一种体外逆转透析患者正磷平衡的方法,而且还可以缓解患者的骨病以及血管钙化。
五、贫血的治疗
有研究显示增加透析频率和透析时间,可以增强患者EPO的敏感性,促进骨髓造血干细胞的增殖,从而促进骨髓造血。
六、睡眠
对于梗阻性睡眠呼吸暂停综合征患者,NHD治疗可以降低睡眠中呼吸暂停/呼吸减弱的发生频率,改善睡眠及睡眠呼吸暂停,此外,还可以升高血氧饱和度,改善白天嗜睡。关于SDHD治疗对于睡眠呼吸暂停综合征的作用,目前尚无报道。
七、住院率
一些研究显示NHD和SDHD可以降低患者的住院率。但这些研究缺乏随机对照,所以结论有待于进一步讨论。
八、生存率
越来越多的研究和数据表明,SDHD和NHD显著逆转左心室肥厚,改善血压和磷的控制,进而提高患者的生存率。
九、经济问题
有数据显示,与常规透析中心血液透析相比,家庭血液透析的花费更低。
(赵伟 杨明 梅长林)
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