第15章 血液透析即刻并发症
血液透析常见即刻并发症有:低血压、肌痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战。不常见但严重的并发症有:失衡综合征、过敏反应、心律失常、心肌梗死、颅内出血、空气栓塞及溶血等。
【低血压】
透析中低血压(intradialysis hypertension,IDH)是指患者在血液透析过程中收缩压低于90mmHg,或者收缩压下降20mmHg,或平均动脉压下降10mmHg,且伴有临床症状。低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一。低血压时会出现各种自觉症状使患者感到不适,并可造成透析不充分、超滤困难、诱发心脑血管并发症及动静脉瘘闭塞等。因此,临床医护人员必须高度重视,对低血压采取及时的防治措施。
一、病因及发病机制
系统血压的维持主要依靠外周血管阻力及心排血量。当血容量迅速下降,血管扩张,心脏代偿功能不全时易发生低血压。引起透析中低血压的常见病因见表15-1。
(一)有效循环血量不足
1.体外循环
透析诱导期患者、年老体弱及透析前有低血压倾向的患者,如透析开始血泵转速较快,体外循环血量突然增加,而血管反应低下,引起回心血量减少,心搏出量降低,容易发生透析早期低血压。
2.除水过多过快或低于干体重的脱水
这是透析低血压最常见的原因。常由于透析间期患者体重增加过多或干体重评估不准确,超滤速度过快过多,有效循环血浆量减少,导致血压下降。
(二)渗透压降低
1.溶质清除过快
在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质,血浆渗透压迅速下降,并与血管外液形成渗透压梯度,驱使水分移向组织间或细胞内,有效血容量减少,导致血压下降。
2.透析液钠浓度过低
使用低于血浆钠浓度的透析液,会导致血浆渗透压明显降低,血管再充盈障碍,有效循环血容量减少,引起血压下降。
(三)血管调节功能
1.自主神经功能失调
尿毒症患者常有自主神经功能不全,使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者尤为突出。
2.透析前服用降压药
透析前服用降压药,可抑制血管收缩,容易发生透析低血压。
3.组织缺氧
组织缺氧会释放腺苷,一方面减少交感神经节释放去甲肾上腺素,另一方面腺苷本身就可以扩张血管,这两者共同造成血压下降。严重的低血压可形成恶性循环:低血压→组织缺血→腺苷释放→去甲肾上腺素的释放受阻→血管舒张→更加严重的低血压。
(四)透析相关的因素
1.透析膜生物相容性
血透时尤其使用生物相容性差的透析膜时,血液与透析膜接触,产生一系列反应。如激活补体,单个核细胞释放多种细胞因子和酶类,激活的补体片段(C3a、C5a)及溶酶体酶可使肺毛细血管通透性增加,肺通气功能降低,出现低氧血症,前列腺素E2、前列腺素I2释放增加,引起血管扩张,诱发低血压。
2.透析液成分
对血压造成影响的主要有钠、钙离子浓度和碱基醋酸盐。钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素。透析液中的钠过低(<135mmol/L),可使血浆渗透压降低,为了维持渗透压的平衡,水分就会从血管内移向组织间隙,引起急性血容量下降和低血压。透析液常用钙离子浓度为1.25～1.5mmol/L,研究表明使用钙离子1.25mmol/L透析液时,平均动脉血压及心脏指数降低,提高透析液钙离子浓度可减少低血压的发生。透析液中醋酸盐有扩张血管,降低外周阻力作用,其代谢产物腺苷有抑制心肌收缩作用,减少心排血量,引起低血压。
3.透析液温度
若温度过高可导致皮肤血管反射性扩张,皮肤静脉容量增加,中心静脉压及心排血量降低,外周血管阻力下降,引起低血压。将透析液温度调至35℃,此称为低温透析,可减少透析中低血压的发生。个体化的低温透析能够缩短透后恢复时间,更好地维持血压,减少心肌顿抑的发生,缺血相关性脑白质损伤发生的概率更低。
4.透析过程中进餐
进餐可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠血管扩张,血液分布于消化系统,导致有效循环血量减少,产生低血压。“进餐效应”通常可持续最少2个小时,对于易发透析中低血压患者应避免透析前及透析过程中进餐。
(五)营养不良及贫血
透析患者营养不良对血液透析耐受性差,易发生低血压,血红蛋白水平与外周血管阻力有直接的相关性,贫血可引起血管扩张,严重贫血的病人更容易发生低血压。
(六)心脏病变
由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用,透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时,心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及搏出量降低,也容易诱发透析中低血压。
(七)血管活性物质改变
体内存在着血管舒张因子如一氧化氮(NO),前列腺素E2和I2(PGE2、PGI2),同时也存在血管收缩因子,如内皮素-1,精氨酸加压素(AVP)等。正常情况下,血管舒张因子与血管收缩因子之间保持平衡,维持正常血管张力和血压。尿毒症时,血管内皮细胞功能异常,引起血管舒张因子产生增多,缩血管物质减少,导致低血压。如血透病人发生低血压,其血中NO水平比未发生低血压高3倍,而AVP在低血压者不能有效地升高。
(八)不常见原因
透析期间低血压有时是一些严重疾病的征象,这种情况较罕见(如心脏压塞等)。
二、低血压临床表现
许多患者在低血压时主诉头晕、轻微头痛、恶心、肌肉痉挛。部分患者症状十分轻微,细心观察才能发现,如黑蒙、反应迟钝等。部分患者发生低血压时无任何症状,直到血压降至低限,甚至危险水平时才发觉。因此,在整个透析过程中需常规监测血压,至于是每小时一次,亦或半小时一次,甚至是更短时间测一次,视个体差异决定。
三、应急处理
1.如果呼吸功能允许,立即置患者于Trendelenburg体位,即头低脚高位。
2.快速静脉输入生理盐水100ml,暂停超滤,生命体征平稳后,再重新设定超滤率。
3.鼻导管吸氧,有助于改善心肌功能,减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放。
4.降低血流量目前已不是首选措施,除非使用平板透析器及醋酸盐透析液或低血压非常严重,其他措施(停止超滤,和/或扩容)仍不能纠正低血压时才使用。
5.高糖、高渗盐水以及白蛋白都可作为生理盐水的代用品治疗低血压,尤其是伴有抽搐症状时。一般而言,快速静注高渗性盐水(2分钟内)比缓慢注射(5分钟)等渗盐水效果更好,原因可能是高渗透压引起抗利尿激素的释放,但在使用高渗盐水的过程中要更加小心。
6.严密观察病情变化。
四、预防措施
防治透析期间低血压的有效措施见表15-2。
(一)防止低血容量
对透析诱导期患者、年老体弱及有低血压倾向的患者,开始透析要缓慢调节血泵转速,并选择预充量小的透析器和动静脉血路,或预充加入白蛋白的生理盐水等。同时选择合适的“目标体重”,对于很多患者,保持一定水平的容量超负荷能够预防透析中低血压。这是因为当达到“干体重”时,血管再充盈的能力减弱,随着在透析过程中血管再充盈的速度越来越慢,超滤的病人可能在达到真正的“干体重”之前就已经出现低血容量,引起一系列低血压症状。
(二)防止超滤过多过快
避免缩短透析时间。K/DOQI已明确指出,尽管选择高通量透析,无尿患者透析时间不应少于3小时(每周3次)。加强健康教育,提高患者依从性和自觉性,严格限制钠水摄入量,限制透析间期体重增加,是避免透析中超滤过多的首要措施;加强超滤监护,缓慢适当的超滤是防止血压下降的重要环节;及时修正干体重,准确设定超滤量,避免过度超滤也是防止血压下降的关键。
(三)促进血浆再充盈
1.改变血液净化方法
对需要超滤且有低血压倾向的患者可采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过。这四种方法治疗时血浆渗透压下降少而缓慢,不引起血容量和心排血量急剧降低,患者对超滤的耐受性较好。
2.提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析
透析液钠浓度设定在145mmol/L左右开始透析,钠浓度阶梯状调低(135mmol/L以上)在高钠时再灌注效果比较好,可增加超滤量,随着钠浓度的降低将水量减少到最低程度,这样既能维持血压持续稳定,又可避免透析后的口渴症状。随着监控软件的改进,目前已经可以在线监测血容量并反馈控制超滤量,避免低血压的发生。
(四)维持或增加周围血管阻力
1.低温透析
低温(35℃)透析时,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压稳定。
2.合理应用降压药
选用降压平稳的降压药物,如氨氯地平。对伴有自主神经功能障碍的患者,应选择性使用外周血管受体激动剂盐酸米多君5mg,透析前30分钟服用,尤其适用于外周血管阻力降低引起的透析相关性低血压。
【失衡综合征】
一、概念
失衡综合征是在透析中或透析结束后不久(一般在24小时内)出现,有脑电图特征性改变,以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%～20%,失衡综合征常发生于急性肾衰竭,透前血尿素氮和肌酐较高,初次或诱导血液透析或透析间期过长的慢性肾衰竭患者,由于使用大面积透析器,血流速度大,透析时间过长及超滤太快所致。其病理生理改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积,酸中毒而引发脑水肿。临床表现为头痛,恶心,呕吐,血压升高,肌肉痉挛,嗜睡,行为异常,严重者可出现惊厥,癫痫样发作,甚至昏迷死亡。
二、病因
造成失衡综合征的病因目前尚存在争议。大多数人认为这与脑脊液容量的突然增加有关,透析过程中血液的溶质迅速减少,与脑细胞相比,血浆处于低渗状态,大量水从血浆转移到脑组织中。另一个原因是透析过程中脑脊液pH的迅速变化。
1.维持性血液透析患者有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加,起缓冲作用的碳酸氢根减少。在正常情况下,脑脊液pH值略高,由于二氧化碳比碳酸氢根较易透过血脑屏障,使脑脊液pH值下降,脑细胞内酸中毒加剧,导致细胞内渗透压上升而引发脑水肿。
2.透析时血中尿素迅速下降,由于血脑屏障的存在,脑实质和脑脊液中尿素下降较慢,从而导致脑内渗透压升高,引发脑水肿和脑脊液压力升高。
3.血液透析时酸中毒迅速纠正,使血红蛋白对氧的亲和力增加,导致脑组织缺氧。
4.一些特发性渗透物质(idiogenic osmoles)、低钠血症、透析中低血糖、纠正酸中毒后氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进症等也是可能病因。
三、诊断
结合诱因及上述临床表现,诊断并不困难。需鉴别的疾病有脑血管意外、高血压脑病、低血糖、尿毒症脑病、低钠血症、癫痫发作等。
四、防治措施
1.限制钠盐和水的摄入,使患者在两次透析期间体重增加在1～2kg以内,防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。
2.合理控制蛋白质摄入,以免血中毒素增长过多、过快。
3.首次透析避免毒素清除过快,时间不应超过3小时,对血中BUN和Scr水平较高者,增加透析频度,使血液透析前后血尿素氮下降控制在40%左右。
4.适当提高透析液钠浓度(140～145mmol/L)和葡萄糖浓度(2g/L),不宜用大面积透析器和高效透析器。
5.出现失衡综合征时,轻者可吸氧,给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注,严重者应立即停止血液透析,快速静滴20%甘露醇,抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅,给予相应处理,24小时后症状可逐渐消失。
【肌肉痉挛】
一、病因
透析期间肌肉痉挛的原因目前未明,可能的主要原因包括:低血压、低血容量(低于干体重)、过度超滤、使用低钠透析液。这些因素都可能造成血管收缩,肌肉灌注不足,继而导致肌肉松弛障碍。其他可能的原因还有电解质紊乱:透析过程中低血镁可能会导致难治性的肌肉痉挛;低血钙也是可能的因素,尤其是使用低钙透析液或者无钙透析液患者;普通透析液钾离子水平会加重低血钾,进而造成痉挛。
(一)低血压
肌肉痉挛的发生常与低血压有关,但极少数患者肌肉痉挛时,先前无低血压倾向。
(二)过度超滤,透后体重低于干体重
有报道,痛性痉挛与超滤量密切相关,超滤量分别占体重2%、4%和6%,其痛性痉挛发生率分别为2%、26%和49%。严重而持续的痉挛始于透析后期,透后可持续一段较长时间。
(三)使用低钠透析液
血浆钠浓度急性下降导致血管收缩,肌肉痉挛。此外,一些患者肌肉痉挛呈慢性,发生在透析中,有时也发生在非透析状态,原因不明。
二、治疗
低血压与肌肉痉挛同时发生时,可输注生理盐水等纠正低血压,肌肉痉挛症状可同时消失。如不消失,静脉输注高渗盐水或高渗葡萄糖使肌肉血管扩张,能有效治疗肌肉痉挛,这些高渗液体同时也使周围组织间液向血管内转移,维持血压稳定。但因高钠使患者透析后有口渴感觉,所以在非糖尿病患者,防治急性肌肉痛性痉挛以输注高渗葡萄糖为佳。对于血流动力学稳定的透析患者,也可以使用尼非地平(10mg)。此外,患者还可以拉伸抽搐的肌肉,例如腓肠肌抽搐时可以弯曲踝部。
三、预防
(一)预防透析低血压
采用可调钠透析。透析开始时透析液钠离子浓度为145～150mmol/L,然后缓慢降低钠浓度,透析结束时钠浓度为135～140mmol/L。在高钠透析时清除大部分液体。
(二)维生素E和奎宁
维生素E 400IU,睡前服用对慢性腿痉挛有效。透析前使用奎宁可以有效预防痉挛,但现在已不推荐使用,因为奎宁可能造成血小板减少、超敏反应以及QT间期延长。
(三)左旋卡尼汀
有研究表明,透析患者补充左旋卡尼汀后,透析期间极少发生肌肉痉挛。
(四)其他药物
去甲羟安定5～10mg透析前2小时服用,疗效颇佳,但作用机制不明确。肌松药环丙二氮
亦有良效,但需注意低血压倾向。
(五)牵拉受累肌肉群
可能有一定的益处。有报道采用专用按压装置亦取得一定效果。
(六)预防透析中电解质紊乱
一项初步研究表明,使用镁离子浓度0.5mM(1mEq/L)的透析液发生肌痉挛的概率比0.375mM(0.75mEq/L)要低,但是对非尿毒症患者补充镁是否有效并不清楚,是否给透析病人补充镁要慎重。
【发热】
一、病因
血液透析相关性发热有两种原因。
(一)致热原反应
由于透析管道、透析器、内瘘针等复用过程中处理不严,致热原进入体内而发热。
(二)感染
透析时无菌操作不严,病原体感染或原有感染透析后扩散。
二、临床表现与处理
致热原反应引起的发热一般透前体温正常,透析开始后1～2小时出现发热、畏寒、寒战、体温38℃左右,也有超过39℃,持续2～4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高,血培养阴性。一般无须治疗,只需改进透析器和透析管道的清洗、消毒方法,或小剂量服用退热剂和糖皮质激素。感染所致发热在透析后第2～3天体温升高,可以达到39℃以上,白细胞及中性粒细胞明显增高,血培养有时阳性。严格消毒透析器和透析管道,选用有效抗生素。
三、防治措施
(一)预防
发生感染及时抗感染治疗,高温发热患者予以低温透析。透析开始时用生理盐水冲洗干净透析器中的消毒液或使用一次性透析器,结束时洗净透析器中残留纤维蛋白,水处理系统定期反冲和消毒。
(二)治疗
予以地塞米松5mg静脉注射或异丙嗪25mg肌内注射,寒战时可调高透析液温度。寒战后易出现低血压,需及时发现及处理。
【透析器反应】
包括过敏型(A型)和非特异型(B型)两种,见表15-3。过去,这些反应常出现于使用新透析器时,故称为“首次使用综合征”。然而,相似的反应在复用的透析器也时有发生,故目前统称为透析器反应。在过去的几十年里,B型反应的发生率显著降低。
一、A型透析器反应
(一)病因
1.环氧乙烷
过去制造商普遍使用环氧乙烷消毒透析器,销售之前的排气措施并不能彻底消除机器中残余的环氧乙烷,造成了一部分患者出现A型反应。大约2/3 A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高。提示与IgE介导的免疫反应有关。目前制造商改进消毒方法,环氧乙烷反应已经很少出现。
2.与AN69膜相关的反应
常见于使用AN69膜透析器的透析患者合并使用ACEI类药物。这些反应被认为是由缓激肽系统介导的。
3.透析液污染
使用碳酸氢盐透析液行高通量透析时,往往发生A型透析反应。处理方法是清除和杀灭透析液中的细菌,以减少透析液中的细菌数量。
4.透析器复用
透析器的重复使用可引起过敏型透析器反应。这与复用水被细菌或内毒素污染所致有关,但目前原因仍未十分明确。
5.肝素
肝素偶尔与过敏反应有关,当患者过敏反应与上述常见原因无关时,无肝素透析或用枸橼酸钠抗凝值得一试。
6.补体激活
使用未替代型纤维素膜透析器透析时,因激活补体导致A型透析反应。
7.嗜酸性粒细胞增多
轻度或中毒嗜酸性粒细胞增多的患者更易发生A型反应;嗜酸性粒细胞计数特别高的患者发生的反应也比较严重,可能是因为大量嗜酸性粒细胞脱颗粒并释放一系列介质。
(二)临床表现
各种症状通常在第一次透析刚开始时(5分钟内)发生,但某些病例也可于30分钟或更久后发生。较轻的病例可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛,腹泻也可发生。严重者呼吸困难、心脏骤停,甚至死亡。
(三)治疗
最安全有效的方法是立即停止透析,弃用污染的透析器,严禁回血。病情严重时心、肺功能支持,并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。
(四)预防
对所有患者来说,透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。对使用乙烯氧化物透析器过敏的患者,尽量避免使用这种透析器,改用γ射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者,在透析前使用抗组胺药物可能有好处。避免给服用ACEI患者使用AN69透析器。
二、B型透析器反应
(一)病因
迄今未明。补体激活曾被认为是病因,但其在症状发展过程中所起的作用至今从未被证实。
(二)症状
B型过敏反应最主要表现是胸痛,伴或不伴有背部疼痛,症状可发生于透析开始后数分钟,也可于1小时或更长时间后出现,典型的B型过敏反应较A型轻,通常情况下,可不中断透析治疗。
(三)治疗
吸氧,并预防心肌缺血、心绞痛发生,症状通常在1小时后减轻,所以可不终止透析。
(四)预防
重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。
【心律失常】
一、病因
1.与尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关,电解质紊乱中以血钾、钙和镁的异常所致心律失常多见,特别是低血钾易引起心律失常,合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。
2.血透患者存在自主神经功能受损,尤以心迷走神经受损最严重,各种心律失常发生的阈值降低。
3.心血管疾病,如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常,从而引起心律失常。
4.透析本身原因 透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、镁、钙的迅速变化有关;另一方面与透析时超滤量过大,血流动力学不稳定,各种血管活性物质的产生从而导致心律失常有关。透析3小时左右是血液循环最不稳定的阶段,心律失常也大多发生于此时。
二、临床表现
高钾血症引起心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等。低血钾可引起严重的快速室性心律失常,如室性心动过速,甚至心室颤动。
三、防治措施
1.去除病因,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。
2.血液透析中避免过快、过量超滤,防止血流动力学变化太大造成低血压;发生严重心律失常应终止血液透析,反复发生者改行腹膜透析。
3.应用抗心律失常药物,快速性心律失常选用β受体阻断药、利多卡因、胺碘酮等;缓慢性心律失常选用阿托品、异丙肾上腺素等。
(1)高血钾引起的心律失常应紧急透析,给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。
(2)严重心律失常如室上性心动过速、心室颤动可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。
(3)药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。
透析患者使用洋地黄类药物应严格掌握适应证,剂量要小,最好进行血浆药物浓度监测以调整剂量,透析液钾离子浓度以3.0mmol/L或3.5mmol/L为宜,在透析过程中应严密监测心律。
【心脏填塞】
一、概述
心脏压塞是指心包腔内液体迅速大量增加,以致腔内压力迅速上升,心脏受压导致回心血量下降,心排血量减少,甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性,常在原有尿毒症性心包炎基础上,由于肝素应用而引起心包腔出血。
二、症状与体征
透析中突然出现低血压和心力衰竭征象,血压进行性下降,心率加快、烦躁不安,皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失;中心静脉压升高,可达2～2.8kPa(15～20mmHg),伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉;心脏增大,搏动不明显,心音低而快;超声心动图可见右心室舒张期凹陷。
三、治疗
透析中发生者,及时停止透析,用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者,应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状,亦可外科引流。
【颅内出血】
透析相关的颅内出血包括脑出血及硬膜下出血,以下分别讨论。
一、脑出血
维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人,主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者,在多囊肾病患者中其发生率亦较高,此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血已成为维持性血透患者死亡最主要原因之一。脑出血常突然发生并迅速进展,CT扫描可确定诊断及确定出血部位。治疗同非透析患者。局限性出血可考虑手术治疗,但成功率较低。
二、硬膜下出血
(一)病因
硬膜下血肿发生于3%血液透析患者,易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。
(二)临床表现
其症状和体征不具特征性,易与失衡综合征相混淆。鉴别点在于失衡综合征一般发生于初次接受透析者而较少见于维持性血透患者,头痛在透析后不久即消失,硬膜下血肿引起的头痛较为剧烈,呈持续性。
(三)诊断
临床上凡有头痛或类似于失衡综合征表现,但又不能用失衡综合征或其他原因解释的神经系统症状和体征者,都应考虑到硬膜下血肿的存在。最有诊断意义的检查为脑血管造影或头颅CT。神经系统体征对确定颅内出血部位无太大价值,腰穿和脑电图的诊断意义很小。
(四)治疗
诊断明确者或高度怀疑有硬膜下血肿时,最好改为腹透。无法腹透者,可仍采用血透治疗,但应至少在出血后7～10天之内不用肝素抗凝。
【溶血】
透析时发生急性溶血是严重的急症并发症之一。
一、病因学
急性溶血主要发生在四种情况下:血路、导管或针阻塞、狭窄;透析机控制温度失常;透析液配制失误;另外还有异型输血。
1.管道内表面对红细胞的机械破坏。另外在血流速率高而导管针孔相对小时也可出现(一般常为亚临床)。
2.透析液的有关问题
(1)透析液温度过高:透析液温度在47～51℃之间,溶血可在数小时内或48小时内发生,超过51℃,可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下。
(2)透析液低渗:红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受下列物质污染,如甲醛、漂白剂、氯胺(城市供水)、游离铜、硝酸盐等也可引起溶血。
二、临床表现
(一)症状
胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁,腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等,有时甚至昏迷,检查可发现皮肤色素沉着加重,静脉管路颜色变深变黑。
(二)溶血的后果
如果大量的溶血不能被早期发现,那么从溶解的红细胞中释放出的钾将引起高钾血症,并导致肌无力,心电图异常,最终导致心律失常死亡。透析液低渗除引起溶血外,还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现,但贫血会逐渐加重。急性溶血还将引起残余肾功能进一步恶化。
三、处理
必须立即停止血泵,夹住血路导管。溶解的血中有很高的钾含量,不能再回输。对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等,明确溶血原因后应尽快开始透析。并应注意吸氧等支持治疗,如贫血较重,还应输新鲜血液。
四、预防
除了血路阻塞或“泵”的误操作导致大量血细胞受损及异型输血外,透析液失误是主要原因,因此应严格保证透析液质量,定期检测血透机和水处理系统。
【空气栓塞】
在血液透析过程中可能发生多种人为事故,其中空气栓塞是较为严重的透析事故之一。空气栓塞,指空气进入人体内引起血管栓塞。虽然其发生率较低,但如果发现不及时,常引起死亡等严重后果。
一、病因
空气栓塞大多数是技术操作与机械装置失误。
1.管路或静脉穿刺针连接不良或有破损,使气体从连接部或破损处进入人体。
2.动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出。
3.没有预冲管路,而将管路与静脉穿刺针直接相连接。
4.在透析管路上补液,液体输完未及时关闭输液器,空气被吸入管路进入人体。
5.透析液内的气体在温度改变时,溶解度会发生变化,如给透析用水加温时,空气会释放出来,通过透析器进入人体。
6.静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
7.透析结束时,操作者不认真,使空气随血液进入体内。
二、临床表现
空气栓塞的临床表现与进入人体内空气的量、速度及栓塞的部位有关。如果小量气体缓慢进入人体,不致引起症状;反之,如果大量气体快速进入体内,或阻塞心、脑等重要脏器的主要血管,影响心脏的排血功能和脑细胞的血供时,患者会突然出现大声喊叫、呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛、气喘、面色苍白、发绀等症状,重者可出现抽搐、昏迷甚至死亡。这些情况在某种程度上与患者的体位有关,对于坐着的患者,进入体内的空气倾向于聚集在颈静脉系统,造成颈静脉回流障碍,患者可能意识丧失、抽搐甚至死亡;对于躺着的患者,空气更容易进入心脏,在右心室内形成泡沫,进而可能进入肺循环,造成呼吸困难、咳嗽、胸闷以及心律失常,更有甚者穿过肺毛细血管床进入左心室,造成脑和心的动脉栓塞,引起急性神经系统和心血管系统功能障碍。
三、处理
当发现空气进入人体时,应立即关闭血泵,将透析治疗转入旁路,将透析器静脉端朝上固定,夹住静脉管路,使患者处于头低脚高左侧卧位。必要时,医护人员可以将患者双脚高高举起,目的是使进入体内的空气积存于右心房的顶端,不致产生栓塞的症状,同时通知医生。发生空气栓塞时,禁忌心脏按压,以避免空气进入肺血管和左心室。应给患者吸入纯氧或施行高压氧舱治疗。用血液灌注方法治疗空气栓塞,其原理为:①碳肾能吸附过滤进入体循环的空气,避免微小气泡融合成大气泡造成更严重的栓塞;②碳肾灌注前需要肝素化,它能降低血液黏度,改善局部微循环,纠正微小气泡栓塞造成的局部缺氧。
四、预防
透析管路连接要紧密;尽量避免在透析管路上输液,如需输液,则派专人看护;回血时,按照要求规范操作,回血完毕后方可将管路卸下;做好对新工作人员的教育,工作人员要认真学习,及时总结急救措施,透析过程中按时巡视,防患于未然。
【透析相关性低氧血症】
在血透时,动脉血氧分压下降5～30mmHg,并持续到血透结束后2小时。对于一般的患者,这样的血氧分压下降通常不会引起临床症状,但对于原有严重的心、肺疾病的患者,这样的改变是有害的。
一、病因
透析相关性低氧血症的发生机制至今尚不完全明了,可能与以下因素相关。
(一)肺通气功能下降
1.血中二氧化碳(CO2)从透析液中丢失
醋酸盐透析时血中CO2与HCO3-向透析液中弥散,引起低碳酸血症,由于代偿作用而引起肺通气量减低以维持PCO2接近正常,因而导致PO2因通气不足而下降。
2.醋酸盐代谢的影响
醋酸在体内代谢,耗氧量增加而CO2产生不足,以致呼吸商减低(RQ=VCO2/VO2)使肺通气功能下降而产生低氧血症。
3.碱血症使肺通气量减低
用碳酸氢盐进行血透(HBD)时如果透析液中碳酸氢盐浓度过高(超过35mmol/L)时,血HCO3-提高过快,以致发生碱中毒,可引起呼吸抑制肺通气量减低而发生低氧血症。
(二)肺内弥散障碍
1.肺内白细胞滞留
使用以铜仿膜及醋酸纤维膜做透析器时,透析膜所含OH-基团能激活补体,引起白细胞在肺毛细血管积聚及通气和换气功能失调,使肺泡及动脉氧含量减低。使用生物相容性好的高分子合成膜及复用透析器时,可避免透析中低氧血症发生。
2.肺内微小栓塞
血透时有纤维蛋白、血小板、白细胞可聚集形成潜在的微小栓子。微小栓子嵌塞在肺毛细血管内可能引起肺循环障碍。
(三)醋酸盐
对心肌及呼吸中枢有直接抑制作用,可导致低氧血症。
二、临床表现
透析中的低氧血症一般无重要临床意义,但对原有心肺功能障碍的患者则可引起明显临床症状,甚至发生危及生命的心肺功能不全。老年人因有心肺储备功能不足,易在低氧血症时出现症状。低氧血症常引起低血压,醋酸盐不耐受及心肺功能不全等相关症状。
三、治疗
吸氧治疗对大多数患者来说是有效的,对于CO2潴留的患者,应给予面罩吸氧。
四、预防
原有心肺功能不良的患者透析时吸氧;供给葡萄糖(在做醋酸盐血液透析时供给葡萄糖可增加醋酸池和脂肪酸合成,防止醋酸盐灌注引起的呼吸商减低及低氧血症);使用碳酸氢盐透析液;提高透析膜生物相容性等是较好的预防措施。
【恶心与呕吐】
一、病因
常规透析患者中约10%以上的患者并发恶心、呕吐,病因是多因素的,病情稳定的透析患者出现上述症状可能原因是低血压,也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征、电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。
二、处理
严格透析用水处理,严密检测浓缩液及稀释后透析液的电解质含量;适当超滤;及时处理引起恶心呕吐的原发病因;必要时补充生理盐水或高渗盐水,如果恶心持续存在,可使用止吐剂。
三、预防
避免透析中低血压发生,必要时降低血流量延长透析时间。
【头痛】
一、病因
头痛是透析期间常见症状,约70%患者出现过头痛。头痛的病因未明,可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡,那么可能是血液中咖啡浓度的急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈,应注意鉴别有无中枢系统病变,如脑出血等。
二、处理
不能耐受者,给服止痛剂。
三、预防
透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度。
【胸、背痛】
轻微胸痛(常伴轻微背痛)见于1%～4%的透析患者,病因不明。目前常用的处理方法是换用不同类型透析膜的透析器。透析期间咽峡炎以及溶血等也是胸痛的潜在因素。应给予相应处理。
【瘙痒】
瘙痒是透析患者常见的并发症,病因很多。多由透析诱发或加重,可以是由于对透析器或其他透析材料过敏,但更多与长时间透析所处的强迫体位诱发有关。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
抗组胺药物有一定疗效,也有报道采用针刺方法取得良好效果,除此之外还可以用加巴喷丁(或者普瑞巴林)治疗,UVB灯照射治疗,局部皮肤外用涂剂治疗,高通量透析疗法以及抗焦虑药物治疗等方法。
(张玉强)
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