第10章 深静脉置管建立血管通路及并发症处理
深静脉导管是血液透析的血管通路之一,尤其在急性血液透析患者或慢性血液透析患者的急诊透析中十分常用。深静脉导管因为容易产生感染、血栓和深静脉狭窄等并发症,通常不作为长期血液透析的理想通路。文献报道和DOPPs研究等表明使用深静脉导管的患者C-反应蛋白升高,死亡率升高,患者贫血发生率或使用促红素比例增加;但许多患者由于内瘘反复失败,又不得不插管。在这些研究中可能由于插管患者的条件本身较差、年龄较大,心血管死亡率高。
1963年开始应用锁骨下静脉插管,因其缺点较多,使用越来越少;颈内静脉插管在1965年开始应用于临床,由于此方法简便易行,插管后血流量充分,可以解决患者急诊透析通路,至今仍是公认的深静脉插管首选方法。20世纪80年代后期,有皮下隧道带涤纶套的留置导管被用于血透通路,明显减少感染率。近几年来,这种导管在大多数透析单位正发挥越来越重要的作用。许多单位以这种方式作为患者短期或长期透析血管通路,占10%。但大量使用后,也发现它们存在许多缺点,诸如血流量不足、反复感染以及中心静脉狭窄和血栓等。因此,合理、正确使用深静脉导管十分重要。
【导管类别】
由于目前市面上导管种类很多,质地和硬度差别较大,需要根据患者的病情、使用的时间、留置部位进行合理选择;各个单位所用的导管不一样,不同的医生根据自己的习惯选择,常用的临时留置导管有12cm的颈静脉导管和15cm的股静脉留置导管;颈静脉一般采用弯头导管,股静脉通常采用直头导管;长期留置必须采用带涤纶套导管,而导管的顶端开口已经有许多设计,导管的材质也有差别。不管哪种导管,都可以采用单腔或者双腔导管。见表10-1和彩图10-1至彩图10-5。
1.有涤纶套和无涤纶套导管
有涤纶套导管留置时需要制作隧道,国际上通称为TCC(tunnel cuffed catheter,TCC),通常用于长期透析;无隧道无涤纶套导管都用于临时透析,称为NCC(non-cuffed catheter)。
2.导管腔和顶端不同设计
双腔导管的管腔有双D型、圆形或者共轴心型;导管顶端开口有端-端开口、端侧开口、端侧-端侧共开口、激光切槽等;顶端可以采用阶梯型开口、分叉型开口、S型螺旋对称开口;顶端还有采用弧形或半圆形设计等。
3.抗菌导管表面涂层
一般导管无抗菌特性,有些导管表面或者导管尖端部位有抗菌物质涂层,包括银离子涂层、磺胺药物涂层等。
4.导管制作采用不同材料
导管材料常用硅胶制作,也有采用聚氨酯,或者硅胶与聚氨酯混合,少数增加聚四氟乙烯材料。
【临时性留置深静脉导管】
理想的血管通路,应该是使用安全、建立快速、可靠并且手术容易实施。尽管临时性血管通路可继发导管内凝血和感染,在临床上也出现一些问题,但对于许多患者仍是最常用的通路之一。临时性留置导管通路常常是多数患者的第一条血管通路。
临时性留置导管通路
(一)适应证
1.急性肾损伤 急性肾损伤患者通常需要留置临时性血管通路。如果患者仅需要几次血透的话,那么可采用股静脉留置导管,否则最好采用颈内静脉留置导管。如果患者透析需要3～4周或更长的话,建议采用皮下隧道带涤纶套的静脉导管。因为这种类型的留置导管并发症发生率明显减少。这类患者尽量避免使用锁骨下静脉留置导管,以便减少静脉血栓的发生率。
2.初次透析的慢性尿毒症患者无瘘管,长期透析患者瘘管失功 当维持性血透患者内瘘新制作等待成熟过程、或者透析过程中不能从其动静脉吻合内瘘获得充足的血流量时,需要建立临时血管通路,这是临床上最常见原因之一。
3.原留置导管感染 如需拔出感染的原留置血透导管,就要在非感染部位建立临时深静脉置管。
4.中毒抢救 在一些服用过大剂量药物或毒物的中毒者,需要血液透析或血液灌流清除毒物或药物时,这类患者通常需要留置临时静脉插管。由于只需要短时间的留置导管,因此可考虑采用股静脉插管,股静脉插管穿刺并发症发生率低,也不需要作胸部X线检查就可以立即开始血透治疗。
5.血浆置换 吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、Good-pasture综合征、血栓性血小板减少性紫癜和系统性红斑狼疮等患者需要清除自身抗体,接受血浆置换治疗时,通常需要建立临时血管通路。需要注意的是,由于这种治疗需要静脉回路,故通常采用双腔留置导管。
6.腹透患者由于腹部外科情况,漏液、感染或疝气而必须停止腹透时,也可能需要临时性血液透析而留置临时导管。
(二)穿刺方法
1.颈内静脉穿刺的解剖学要点
(1)部位选择:
从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,且有部分重叠,尤其颈动脉窦位于该段,故不宜穿刺。下段位置较深,穿刺有一定难度,但表面标志清楚,其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。中段位置较表浅,操作视野暴露充分,穿刺时可避开一些重要的毗邻器官,操作较安全,实际操作大多选此段穿刺。
(2)体位:
患者多取仰卧位,肩部垫枕使之仰头,头偏向左侧(因多选右侧穿刺),操作者站于患者头端。
(3)进针技术:
在选定的进针处,针头对准胸锁关节后下方,针与皮肤角度为30°～45°,在局麻下缓慢进针,防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸,有落空感并回血示已进入颈内静脉内,再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。另一种定位方法是:针朝向同侧乳头方向,针与皮肤成35°～40°,向后向下、外侧方向,边进针边抽吸,进入颈内静脉时常有突破感,如进针较深可边退针边抽吸,一旦有回血即确定位置。
(4)留置导管:
穿刺采用21G穿刺针头,卸下针管,送入0.018”导丝,退出穿刺针,送入3F扩张管,扩张皮下组织和筋膜等,退出扩张管,再通过引导钢丝送入导管(以下不同穿刺部位留置导管方法相同)。
(5)注意点:
①颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一,离心较近,当右心房舒张时管腔压力较低,故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓;②穿刺针进入方向不可过于偏外,因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入,以免损伤;③穿刺针不可向后过深,以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸;④选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大,且易于成功,因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位,插管插入颈内静脉后继续向下垂直推进就可避免失误;⑤根据临床工作体会,大约有5%～10%的患者存在解剖变异,有些人颈内静脉较细或位置较靠外,穿刺时应注意,探查几次没有成功后应改变位置,推荐在超声波引导下或超声波定位穿刺。
2.锁骨下静脉上入路穿刺
(1)部位选择:
穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5～1.0cm处。从解剖角度讲,以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。
(2)体位:
一般情况较好的病人取仰卧位,肩部垫枕,头后仰15°并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展,锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大,静脉充盈,以利于穿刺。大出血、休克病入应采用头低脚高位,心功能不全者可采用半卧位。
(3)进针注意点:
①针尖应指向胸锁关节方向,进针的深度通常为2.5～4.0cm,应随患者胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸,见回血后再稍插入少许即可;②穿刺方向始终朝向胸锁关节,不可指向后下方,以免损伤胸膜及肺;③锁骨下静脉离心较近,当右心房舒张时,其压力较低,操作与输液时要严防空气进入静脉发生气栓。
3.锁骨下静脉下入路操作方法
(1)部位选择:
在锁骨下方,锁骨中点内侧1～2cm处为穿刺点(相当于锁骨内、中1/3交点的稍外侧),也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交,其交点处作为穿刺点,多选择右侧。
(2)体位:
采取仰卧肩垫枕,头后垂位,头偏向对侧,也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流,避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45°,后伸30°,以向后牵拉锁骨。据解剖所见锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便,易穿刺,故锁骨下入路较上入路安全,临床上大多采用锁骨下入路。
(3)进针注意点:
①锁骨下静脉与锁骨下面所形成的角度平均38°,提示穿刺时针刺角度约为35°～40°,针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过15°为宜,依此角度,则针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处(相当于胸锁关节的体表投影),可以获取较大范围的穿刺目标,提高穿刺的成功率,避免并发症。导管欲达上腔静脉,在左侧需插入15cm,右侧则插入12cm。②针尖不可过度向上向后,以免伤及胸膜。③锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所对,继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大,故不可大幅度进针。④防止空气进入。
4.股静脉穿刺
(1)部位选择:
穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2～3cm处,股动脉搏动处的内侧0.5～1.0cm。
(2)体位:
患者取仰卧位,膝关节微屈,臀部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。
(3)进针注意点:
在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30°～40°刺入。要注意刺入的方向和深度,穿刺针朝向心脏方向,稍向后,以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。
上述三种经皮深静脉穿刺插管方法优缺点比较参见表10-2。
5.颈外静脉
颈外静脉是颈部最大的浅静脉,收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。颈外静脉的体表投影相当于同侧下颌角与锁骨中点的连线。由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖,位置表浅,管径较大,压迫该静脉近心端时,静脉怒张明显,容易穿刺。由于导管不易固定,常不能保证有效透析血流量,在临床上采用较少。
(三)穿刺部位选择次序
1.慢性血透患者
2006 NKF/K-DOQI指南以及中国血管通路专家共识均建议首先选择右侧颈内静脉;因为右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管较易成功,导管贴壁机会少、透析血流量有保障,故首选右颈内静脉为宜。有心衰、急诊重危透析患者可优先选择股静脉穿刺,准备肾移植患者选择左侧股静脉穿刺插管;左侧颈内静脉插管是否作为次选部位存在新的争议,因为左侧颈内静脉、锁骨下静脉和无名静脉汇合走行的弯曲问题,大多数患者左侧留置临时导管容易贴壁,绝大多数患者左侧上肢需要制作永久内瘘,为避免今后内瘘肿胀手,左侧锁骨下静脉尽可能不插管。
2.急性肾损伤患者
根据2012年AKI的KDIGO指南和文献报道,急性肾损伤留置导管选择次序如下:
(1)右颈内静脉:
重危卧床患者和体重指数大于28的患者。
(2)股静脉:
重危卧床患者体重指数小于24;气管切开或近期考虑气管切开;很可能或者计划长时间透析者;急诊透析穿刺者经验少或者无超声波定位。
(3)左颈内静脉:
右侧颈内静脉和股静脉有禁忌证。
(4)锁骨下静脉:
颈内静脉有禁忌证或者无法穿刺,优先考虑右侧锁骨下静脉。
【长期留置深静脉导管】
(一)主要适应证
1.永久性内瘘尚处于成熟期而急需血透的患者。
2.肾移植前过渡期的患者。
3.对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。
4.建立瘘管困难并不能进行腹膜透析或者肾移植的患者。
5.患有严重的动脉血管病的患者。
6.低血压而不能维持瘘管血流量的患者。
7.慢性难治性心衰(如肥厚型心肌病)等心脏射血分数小于30%的患者。
(二)材料和类型
外源性材料进入血液可导致血小板黏附与聚集于其表面,从而激活凝血机制形成纤维蛋白鞘和凝血块。其中导管的材料和其硬度是两个重要因素。导管僵硬和表面不规则性可促使血栓形成。僵硬不可弯曲的导管可致血管内皮损伤。目前认为最佳的导管材料是聚氨酯,尤其是聚矽氧烷生物材料较好。
聚矽氧烷具有热固性,常温下是柔软的。聚氨酯具有热塑性,在体温下变软。目前最常用是带涤纶毡套的双腔导管。也有使用两根单腔导管进行双泵透析的。导管通常是不透X线的或者是导管外表带有不透X线线条。
导管“动脉端”在导管近端的一个开口,或动脉端还带有侧孔,而“静脉端”则是导管顶端(远端)的开口。出口部位(静脉端)应在入口部位(动脉端)下端数厘米,这可以减少血液的再循环并防止导管头在负压情况下吸附在血管壁上。
长期留置导管是用更软的硅胶材料、特夫龙或硅胶塑料制成的。长期导管的顶端分几种不同类型:如顶端阶梯型双腔导管(如PermcathTM,SoftcellTM),顶端分叉型(如Arrow、Bard导管)和双根单腔导管(如TesioTM)带有涤纶套(见文末彩图10-3及彩图10-4),需要专用的扩张器才能把导管放入血管腔内,可用于更长时间的透析。涤纶套可确保导管长期留置皮下,不需要长期缝合,有经验的肾科医生可以在病房内专门设计的房间施行此手术。当然,也可求助麻醉科、放射科或血管外科医生协助完成手术。
(三)留置方法
长期留置导管的选择留置部位与临时导管相同。
插管可以在手术室、放射介入室或透析操作室中进行,无菌操作最主要。可用静脉切开插管法或经皮穿刺插管法。采用静脉切开法时,静脉必须是可游离的,静脉切开后可以直接插入导管,也可通过导丝引导送入导管。经皮穿刺法则是利用Seldinger技术,通过引导钢丝(0.035”)将导管插入,必须使用两种不同的扩张器,3F小扩张器与临时性留置导管穿刺相同,5F的大扩张器带有撕脱型外套,先通过导丝送入5F带撕脱鞘的扩张器,取出内芯和导丝,将导管通过撕脱型外鞘送入血管,在送入导管的同时,撕开外套管并拉出。此法的优点是可允许重复使用该部位。超声进行颈内静脉定位大大增加了首次插管的成功率,两种方法中,皮下隧道是使用细探条或者隧道器打通的,带有轻微弧形的隧道可以减少扭折的发生,隧道应尽量短些以避免导管的端子(即动静脉两端接头部位)进入出口部位,但也需有足够长度使涤纶毡套距皮肤切开处约2～3cm,必要时用透视或胸片检查以帮助纠正位置。
目前,有一种新的置管方法,由于长期导管比较软,而且顶端是钝的,在长期导管内置一根细的支撑管,先用扩皮器扩张皮下组织和血管入口,再将有内支撑的长期导管沿引导钢丝缓慢的送入中央静脉,而没有采用撕脱套。近几年多采用一种带“阀门”的撕脱鞘,在送导管时可以防止或减少血液的丢失,同时可以防止空气进入血液。
【穿刺留置深静脉导管的并发症】
临时性深静脉穿刺插管的并发症可分成两类:即深静脉穿刺的一般并发症和静脉插管的特殊并发症。
(一)一般并发症
1.血肿形成 在穿刺过程中,如果意外伤及动脉系统,很可能产生局部血肿,对穿刺过程伤及的动脉充分压迫是十分重要的,压迫动脉的时间长短完全取决于病人是否有凝血功能障碍,如果病人的凝血功能正常,直接压迫10分钟一般就可以了,如果血肿形成,病人可能会出现明显疼痛,特别是在插管过程中。如果偶尔把导管留置在动脉内,必须做出明确的决定是否立即拔除导管,有无必要请外科医生来处理或需进手术室手术而不是在透析室内。不管何时穿刺伤及动脉,都应避免使用抗凝剂,即使是在透析过程也是如此。当临时性留置导管被拔除时,也需要对拔出导管的静脉穿刺部位作足够的压迫,以免血肿形成。
2.穿刺失败 如果几次试穿刺,都不能找到穿刺静脉或不能留置静脉,可有几种选择:①如果没有采用超声显像引导的话,此时可以考虑采用超声引导定位,如前所述,超声定位可帮助你确认所穿静脉是否开放,或静脉走行是否有解剖异常。②在做颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,在没有胸部X线检查确认排除气胸或血胸时,最好不要做对侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。如果不做检查,万一存在气胸或血胸,可能会造成潜在致命的双侧气胸危险。
3.留置导管血栓形成。
4.静脉留置导管相关性感染 如没有其他可用血管通路,在确认不是皮下隧道或出口部位感染情况下,可以行原位更换导管,反之,应当在拔除感染的临时导管后,在其他中心静脉重新放置导管行血透。
(二)特殊并发症
1.股静脉插管时,可出现:
(1)腹膜后血肿:
这是与操作有关的最有危险性的严重并发症,如果穿刺插管在腹股沟韧带上方,很可能发生此并发症。此并发症的最初临床怀疑点是无法解释的心动过缓或低血压。这些症候应当引起操作者警觉这种并发症的可能性,必须进行超声波检查以便明确。与腹膜后血肿有关的其他危险因素包括:凝血功能障碍或血小板减少症。在放置深静脉导管时,凡有这些问题的病人都应给以关注。如果认为已发生腹膜后血肿,如果有可能,应慎重考虑延缓透析至少24小时,如果病人必须透析的话,应当避免肝素或其他抗凝剂,以便防止进一步出血,在透析过程应严密观察病人情况。
(2)再循环:
当留置股静脉导管时,我们应当采用最长的导管,尽量减少无效循环,股静脉插管最好不要使用短于19cm长度的导管,透析过的静脉回路血没有很好地返回体内,就会使这部分血再抽回到透析器进行重新透析,显然,这就使得病人得不到很好的充分透析治疗。
2.锁骨下静脉和/或颈内静脉插管的特殊并发症:
(1)气胸:
这是中心静脉插管最重要的并发症之一,锁骨下静脉插管后气胸的发生率报道为1%～12.4%。也有人报道,在一组312个病人的460次留置导管穿刺过程中,未见发生气胸。如果发生气胸,通常需要放置闭式引流瓶,所以,在中央静脉穿刺插管之后都应当做X线胸部检查。但是,国内各单位条件参差不齐,又涉及病人再消毒与费用问题,因此,笔者建议颈部血管穿刺不成功的话,最好改为股静脉穿刺插管更为安全稳妥。
(2)血胸:
当锁骨下动脉偶尔被损伤时,可发生血胸,如果病人有凝血功能障碍,可能发生大量出血,尿毒症病人血小板功能异常(可通过出血时间延长判定)也可能加重这种并发症。一旦发生这种严重并发症,最好的处理办法是在患侧放置一根大口径的胸腔闭式引流管。必须注意引流导管的位置要低于胸腔,口径要够粗,以确保血胸的充分引流。同时,要做好心胸外科手术的准备,如果出血不止或出血量大,必须开胸止血。如果病人存在凝血功能障碍,必须马上予以纠正,可以输注新鲜冻干血浆或新鲜血液,必要时可根据病人需要输入凝血因子。当然,由于尿毒症病人少尿或无尿,要防止补液过多,因为此时很容易造成心衰、肺水肿。如果病人血小板功能异常,应用精氨酸加压素(DDAVP)可以抵抗出血倾向,同时,维持病人血细胞比容(Hct)在30%以上,可以改善血小板流进伤口部位血管壁时的血液凝固性。
(3)气管胸膜损伤:
当操作者在做锁骨下静脉穿刺时,如果位置太靠内,则可能发生这种并发症,如果病人主诉他(她)的胳臂在穿刺过程中出现刺痛感,必须停止穿刺,并拔除穿刺针,颈内静脉穿刺极少出现这种并发症。
(4)胸导管损伤:
左侧颈内或左侧锁骨下静脉穿刺可能出现。
(5)锁骨下静脉狭窄和/或血栓形成:
这是一个重要的、保留静脉留置导管较长时期的并发症,这类并发症可导致血流量不足无法维持长期血透治疗。有作者观察到,锁骨下静脉留置导管的这类并发症发生率明显高于其他血管,锁骨下静脉血栓形成可以导致同侧上肢静脉回流障碍,一般情况下不会发生,但若是同侧上肢制作动静脉内瘘或人造血管搭桥,则会有重要的临床意义,如果发生回流障碍,则可引起同侧上肢水肿,上肢水肿又会影响瘘管的打针穿刺,同时也可导致血透时静脉压增高和再循环增加。血透病人一侧肢体一旦出现锁骨下静脉血栓形成,对于肾科医生无疑提出了一个挑战。对此,我们可以采用漂浮导管和血管成形术。临床实际工作中,如果了解病人存在一些影响锁骨下静脉血栓形成或狭窄的重要因素,应当尽量避免透析病人(或者可能要做血透的病人)采用这种插管,除非别无其他办法可选择。
(6)喉部血肿和喉返神经损伤:
这是颈内静脉穿刺少见的并发症。在一组460例颈内静脉穿刺插管的观察中,仅见一例病人出现这种并发症。但是,这种并发症很危险,可能危及病人的生命,可以出现声音嘶哑或音调变高。这种并发症开始并不突出,由于病人在透析中加用肝素抗凝,往往在血透开始后才缓慢出现。如果病人出现喉部血肿,必须立即请五官科和普外科会诊,清除血肿,必要时气管插管或气管切开,以保持呼吸道通畅或改善呼吸,如果已用过肝素,可以用鱼精蛋白中和。个别病人,由于麻醉剂注射量较大或解剖变异,出现麻醉剂对喉返神经影响,可以出现短暂的声音嘶哑或发音困难,应密切注意观察,此种情况多发生于穿刺过程位置太靠内侧。
(7)留置导管位置不良:
放置中央静脉导管后做X线胸部检查的理由之一就是检查留置导管的位置。有时导管尖部并非朝向心脏右心房方向,而是朝向颈部方向,如果出现这种情况,最好拔除导管重新再插,如果第二次还是这样的话,那就应该采用超声引导穿刺,并检查一下静脉内有无血栓形成,如果留置导管放到对侧锁骨下静脉里面去,可以采用介入放射方法进行调整。
(8)空气栓塞:
应避免穿刺针头的接头开放于空气中,应该用手指按住接头或插入导丝。放入导管后也要防止导管开放于空气中,此时应嘱病人不要深呼吸,或把导管夹子夹上,最好在导管内保留肝素盐水,或者立即接上透析管路进行透析,因为放置导管后固定缝合需要一些时间,特别是操作不熟练的医生,尤应注意这一点。如果病人突发低血压、发绀、咳嗽等急性缺氧症状,必须怀疑空气栓塞。如果发生空气栓塞,病人必须立即左侧卧位,头低脚高体位(Durant体位)这样才能防止空气从心脏右心房排出,避免重要脏器空气栓塞,高纯度氧或100%氧气治疗可加速空气中氮气吸收入血液和周围组织。
(9)其他:
个别作者报道深静脉穿刺可以发生心包积气和心脏压塞等。
深静脉穿刺插管可能出现的主要急性并发症参见表10-3。
【使用留置深静脉导管的并发症】
透析深静脉导管使用过程,检查导管固定是否牢靠,局部有无渗血,尤其对穿刺经过欠顺利者,在使用抗凝剂后,尤其是刚行插管手术后不久的患者更易发生出血,故应随时观察局部渗血情况,同时,应检查管路是否通畅,血流量是否满意。
正确使用留置导管:规定每次血透开始前,护士应拆除包扎敷料,卸下肝素帽,将其浸泡于消毒液中备用或者一次性使用肝素帽,再用安尔碘消毒导管口及周围皮肤,用无菌注射器抽出导管内肝素生理盐水及血凝块,连接血路管开始治疗。患者在血透结束时,应常规消毒导管,并用无菌注射器快速注入生理盐水10～20ml,以冲净管内血液,根据导管腔容量再注入1.2～3ml含1000～1250U/ml的肝素钠生理盐水以防管腔内血栓形成,高凝者必须加大肝素量,甚至使用肝素原液,以确保管路通畅,最后用已消毒的肝素帽封闭管口,并将导管用无菌敷料包扎。
一、使用中心静脉隧道式涤纶套的常见并发症
中心静脉隧道式涤纶套导管(长期导管)通常使用数月或者数年,上海长征医院最长已经使用16年,在漫长使用过程,最常见的并发症是血流不畅(导管贴壁、血栓和纤维蛋白鞘形成)和感染(各种类型后述),后期可能形成中心静脉狭窄和/或中心静脉血栓,个别患者可能导致上腔静脉阻塞综合征,少数患者出现空气栓塞、导管破裂、淋巴管瘘、导管隧道血肿等。
二、并发症的处理
(一)感染
为常见的并发症。
1.导管感染分类
导管感染可分为:导管细菌定植、导管出口部感染、隧道感染、导管相关性菌血症/败血症、导管相关性心内膜炎及导管相关性迁移性感染(诸如骨髓炎、关节炎、脑膜炎和皮下脓肿等)。导管出口局部感染时,导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热,并有脓性分泌物溢出,应予局部定时消毒,更换敷料,或口服抗生素,一般炎症即可消退。隧道感染时,皮下隧道肿胀,出口处可见脓性分泌物,临床上必须使用有效抗生素2周以上,严重者需要拔管。而临床上常见的是患者血透开始15分钟～1小时左右,出现畏寒、重者全身颤抖,随之发热,应首先考虑留置导管内感染,即导管感染细菌繁殖致菌血症或败血症的可能。少数患者可以出现延迟发热,即血透结束后低热,这与感染的细菌数量和毒力有关。临时导管一般予以拔管,并将留置导管前端剪下做细菌培养,合理应用抗生素。如果是使用长期留置导管,必须同时做血常规、血培养,同时先用广谱抗生素治疗,待细菌培养结果回报后再调整敏感抗生素的使用,使用抗生素疗程至少2周,患者体温正常后,血透无不适反应可以改用抗生素导管内封管,抗菌治疗一周无效(K-DOQI 2006 update指南要求导管感染治疗3天无效)或不稳定性导管感染,应当拔管,必要时拔管后继续使用抗生素一周。
(1)出口感染:
导管距离出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状,可以采用出口局部消毒,使用抗生素软膏,或口服抗生素治疗。
(2)隧道感染:
导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。通常是涤纶套以上的向心性感染。导管出口部位的日常维护很重要。涤纶套以上近心端感染的导管,积极抗感染后72小时仍不能控制者,必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管,除非排除静脉入口部位感染,此时可以使用相同的静脉入口点,重新做隧道,更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗1～2周。
(3)导管相关血流感染(CRBSI):
包括导管相关性菌血症/败血症、导管相关性心内膜炎、导管相关性迁移性感染(诸如骨髓炎、关节炎、脑膜炎和皮下脓肿等)。导管感染或高度怀疑导管感染时:①立即采血培养,通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养;②血常规检查,严重革兰细菌感染可以导致白细胞严重减少,甚至粒细胞缺乏症;③立即静脉使用抗生素治疗,初始经验性使用抗生素,后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。
处理流程见图10-6。
2.导管细菌培养方法
(1)皮肤出口处消毒后,切断取出的导管尖端5cm,将切下的导管在含有6%羊血的琼脂平板上滚动接种。
(2)腔内冲洗接种法(>100CFU/ml)。
(3)改良导管顶端擦洗接种法(>100CFU/ml)。
(4)导管冲洗,细胞甩片,革兰染色或其他特殊染色法,可能查见细胞内微生物。
上述方法都有相同的敏感性,但第一种方法特异性最差。
3.导管感染的防治
根据文献以及美国CDC以及国家保健安全网登记,国内急救医学专家共识,对中心静脉导管感染的防治需要采用规范的策略和措施。
(1)通过透析登记网络和疾控中心监测登记中心静脉导管使用和导管相关血流播散性感染(CRBSI)感染发生率;各个医院感染办都会每月监控感染情况,每个透析中心都应该有网络连接汇报。
(2)观察手卫生;每月检查手卫生,与临床医生分享手卫生报告。
(3)导管(血管通路)的护理观察:每季度观察血管通路护理情况;在拆卸导管和更换敷料的过程中,导管通路的操作人员坚持无菌操作技术,并与临床医生分享结果。
(4)透析室医护人员教育与能力检查:包括培训工作人员的感染控制内容、通路护理和无菌操作技术;完成技术能力评估;根据雇用人员情况,每6～12个月评估导管操作和通路护理情况。
(5)患者教育和参与:给所有患者提供预防感染标准的教育,包括血管通路护理、手卫生、导管使用的风险、认识导管感染的症状;以及离开透析中心后导管的处理等。
(6)减少导管使用:通路明确和强调建立长期血管通路的障碍和拔除导管,(包括患者教育和通路协调人员)共同努力减少长期使用导管。
(7)氯己定消毒皮肤:在导管插入部位皮肤和导管接头更换敷料时,使用含有酒精的氯己定(>0.5%)溶液作为一线的皮肤消毒剂(注意:Palindrom导管不耐酒精,容易破损,防止酒精消毒剂擦拭聚氨酯材料的导管体外段)。
(8)导管接头部位消毒:在导管肝素帽卸下时和接通血路管时,用合适的消毒剂擦拭导管接头,每次导管接卸过程都要注意消毒。
(9)抗生素软膏使用:在怀疑或者确定导管出口感染时,更换敷料时,可以采用抗生素软膏。
(10)抗生素封管的应用:除了细菌定植和出口感染不需要静脉滴注抗生素,其他导管感染在静脉有效使用抗生素情况下,必须采用抗生素封管。封管抗生素的选择和配制十分重要,临床上需要认真采用。表10-4是常用的抗生素与抗凝剂配制方案,供临床借鉴,相同种类的药物可以采用类似的药物浓度,庆大霉素和万古霉素最好采用枸橼酸作为抗凝剂配制封管。
(11)预防性使用抗生素:一般原则,带涤纶套隧道导管常规手术置管后不需要全身使用抗生素预防感染,也不需要采用抗生素封管预防感染。有研究表明出口部位预防可以采用莫匹罗星,使用后可以减少金葡菌定植,从而减少导管感染,延长导管使用。但也有报道增加抗药性。欧洲最佳实践指南建议莫匹若星软膏仅在导管出口愈合后短期使用,而且必须注意防止抗生素软膏与导管的材质发生不良损害。鼻腔抗生素预防:研究表明鼻腔畅游金葡菌定植,鼻腔内涂抹抗生素软膏可以减少导管感染,但也增加抗菌耐药性,只能用于特定人群。
(二)导管功能不良——纤维蛋白鞘/血栓形成
国外指南认为导管流量小于300ml/min,或者当血泵流速300ml/min时,动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时,认为导管功能不良。鉴于国内患者体重普遍低于国外患者,中国血管通路专家组认为导管血流量小于200ml/min,或血泵流速200ml/min时,动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时,导管再循环大于10%时,或者特别低体重的患者或儿童患者,流量低于体重4倍,无法达到充分性透析,确定为导管失功能。
纤维蛋白鞘和血栓是导管失功能拔管的主要原因之一,良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。采用标准的封管技术,根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也可防止纤维蛋白鞘和血栓的形成。
1.合理使用封管液
(1)肝素封管:
每次透析后,导管腔通常需要采用肝素封管,每种导管的长度和直径不同,导管腔的容量也有差别。大多数研究报道采用封管的肝素是1000～5000U/ml;但是任何导管封管后,肝素都会从导管顶端漏出,特别是导管顶端有侧孔,在导管侧孔水平封管肝素最容易漏出。大多数研究报道,高浓度肝素封管(5000U/m l)比低浓度肝素(1000U/ml)封管的出血发生率高。所以,中国血管通路专家共识推荐常规透析的导管封管肝素采用10mg/ml(1250U/ml);但高浓度肝素封管的患者可能使用尿激酶或t-PA溶栓的次数少。
(2)低分子肝素封管:
普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管;常规推荐:1000～1250U/ml。
(3)枸橼酸封管:
枸橼酸可以结合钙离子,具有抗凝血功能,可以用于封管。荟萃分析采用枸橼酸封管液或者联合抗生素封管比肝素或肝素+抗生素封管减少导管的感染率。一些研究报道低浓度枸橼酸封管和肝素封管无差别,但高浓度(30%或更高)可以降低导管感染率。活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4%～46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管。
2.尿激酶溶栓
导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难,需要采用尿激酶溶栓。建议采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持25～30分钟。也可以保留10分钟后每隔3～5分钟推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用t-PA溶栓,根据药品或器械产家的说明书处理。尿激酶使用方案见表10-5。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25 000～50 000U/48ml生理盐水浓度以2～4ml/h流量经每只透析导管缓慢注入,持续时间至少6小时以上。
3.更换失功能导管
如果多次溶栓无效或导管异位,可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有:①通过导丝更换导管,换新导管时,导管顶端应当比原导管深入约1cm;②更换部位穿刺,放置新导管;③球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。
导管失功能建议采用处理流程见图10-7。
(三)导管隧道血肿
罕见。个别患者因为导管顶端部位接触的中心静脉狭窄,导管外有纤维蛋白鞘形成,血液可以通过皮下隧道流出至涤纶套以上部位,出现皮下血肿。一般需要拔管重新置管。
(四)导管脱落或剪断
深静脉留置导管因保留时间较长,缝线易断裂,或者人体皮肤对异物(缝线)的排斥作用,使缝线脱离皮肤,致使导管逐渐移出,一旦外力拉扯可导致导管滑脱,导管脱出可引起出血,特别是股静脉留置导管;一般情况应予拔除导管并局部压迫止血。如果导管脱出部分很短,而患者又无其他血管通路,可在严格消毒情况下,重新固定留置导管。对于股静脉留置导管的患者,规劝患者尽量少活动。有留置导管的患者,脱衣服时要特别注意,以免把导管拉出。
(五)空气栓塞
曾有报道颈部导管拔出时可能出现致命的空气栓塞,需要引起重视,也可能发生在导管使用过程,如透析回血后没有及时夹闭导管导致空气入血。空气栓塞需要紧急救治。拔管时预防措施如下:
1.计划拔出导管的当天采用无肝素透析,如果已经使用肝素可以采用鱼精蛋白中和。
2.在导管拔除过程,采用头低位,拔管过程禁止咳嗽和深吸气。
3.可以采用阻气敷料,敷料上涂抹少量无菌医用软膏。
4.患者离开透析室前观察30分钟。
5.阻气敷料留置伤口部位24小时。
(六)淋巴管瘘
锁骨下部位通过隧道或者穿刺留置导管时,可能损伤附近淋巴管导致澄清或微乳白色液体流出,需要重新更换置管部位。
(七)肩部疼痛
长期留置导管手术后,个别患者出现手术侧肩部疼痛,可能与附近皮下神经分布受损有关。
【卫生宣教】
1.养成良好的个人卫生习惯,保持局部干燥、清洁。如局部一旦出现红、肿、热、痛等现象,应立即就诊,以防感染扩散。
2.除股静脉留置导管不宜过多起床活动外,其余活动均不受限制,但也不宜剧烈运动,以防留置导管滑脱,一旦滑脱,应压迫止血,并立即到医院就诊。
3.血透患者的深静脉留置导管,一般情况不宜另作他用,如抽血,输液等,如果一定要用(如患者需大量补液或无其他输液通路等),使用后必须按血透后导管的处理要求封管,以防堵塞。
4.带导管患者的洗浴问题。任何导管的出口部位禁止浸水,禁止盆浴,禁止带管游泳。如果导管已经留置3个月以上,出口部位愈合良好,可以淋浴。在淋浴时必须采用伤口贴膜,或者导管接头采用塑料袋包扎,防止水分渗入导管接头。淋浴后必须更换伤口敷料,最好加用抗生素软膏涂抹伤口。最近一项研究(Lawrence,2014)显示,部分卫生习惯好的患者,即使不用敷料淋浴,也不增加感染机会。
(叶朝阳)
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