第8章　透析液成分及监测

一、透析液成分和浓度

透析液成分与人体内环境成分相似,主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子,氯和碱基两种阴离子,部分透析液含有葡萄糖,具体成分及浓度见表8-1。

(一)钠

常用透析液钠离子浓度为135～145mmol/L。20世纪60年代,为改善尿毒症患者的高血压常规使用低钠透析液(130mmol/L)。但低钠透析液可引起透析低血压、痉挛、失衡综合征等不适反应,为解决以上问题,透析液钠盐浓度得以适当提升。从20世纪90年代中期开始,浓度为140mEq/L的钠透析液成为了透析治疗的首选,提高透析液钠浓度可以改善透析患者对高流量高效率透析的耐受性,然而,高钠透析液也给患者带来了诸多不利影响,如:加重口渴,透析间期体重(interdialytic weightgain,IDWG)增加,血压升高。在透析时间固定情况下,IDWG升高必须通过增加超滤率来纠正,而高超滤率(>13ml/min)与心搏骤停风险和高死亡率密切相关。研究显示,对于透析前血钠水平≥140mEq/L的患者,高钠浓度透析液(>140mEq/L)的使用与死亡率呈正相关,而对于血钠水平<140mEq/L的患者,其死亡率是降低的。DDOPS数据显示:透析前血钠水平<137mEq/L的患者使用高钠浓度透析液(>140mEq/L),其总体死亡率要比使用钠浓度为140mEq/L的透析液降低23%。以上的研究数据提示:高钠透析液是把双刃剑,可能使一部分患者受益,同时另一部分患者预后不良,其差异主要取决于患者透析前的血钠水平。因此,透析液钠离子浓度调整应考虑患者透析前血钠水平、心血管稳定性、及是否存在容量负荷增加和血压情况采用个体化方案调整。

现代透析机具有自动化钠离子调节系统,可根据临床需要调节浓缩液泵的转速,改变最终透析液的钠浓度,达到个体化透析的目的。有两种调节方式,即手动调节和程式控制。前者可在透析的任何阶段改变钠离子浓度,后者则在透析前预先设置好钠浓度改变的时间、方式和范围,在透析中由机器自动调节。钠梯度透析在临床有着较为广泛的应用,即透析开始时用高钠浓度的透析液(145～150mmol/L),透析过程中定时、定量地减少,透析结束时透析液中钠浓度达到135～138mmol/L。该模式可减少透析低血压、痉挛的发生,也可避免持续性高钠透析引起的并发症,但其对长期临床预后的影响尚缺乏结论。

(二)钾

钾是维持心脏电活动的重要离子,透析对钾的清除非常快速。大多数慢性肾衰竭患者,透析前血钾浓度为5～6mmol/L,透析液钾离子浓度为2～3mmol/L。已有研究表明使用2mmol/L透析液因钾梯度较大加之透析初期酸中毒的快速纠正容易引起血清钾的快速下降,与含较高浓度钾透析液相比更容易引起严重的室性心律失常,特别是已存在左室肥厚、心功能不全或长期接受洋地黄制剂治疗的患者,而使用含3mmol/L钾的透析液的患者室性期前收缩的发生率明显减少。此外,对于透析前血钾小于5mmol/L的患者,透析液钾离子浓度≤2mmol/L,发生低血钾和心源性猝死风险明显增加。因此,上海长征医院血透中心自2000年之后开始广泛使用含3mmol/L钾的透析液。国外亦有学者提出梯度钾透析理念:即透析开始时使用含4mmol/L钾的透析液,维持透析液与血液钾梯度<2mmol/L,透析过程逐渐地减少,透析结束时透析液中钾浓度降至2mmol/L。该方法已被证实可以减少QT间期离散度和室性期前收缩的发生,但由于透析机没有设立调节钾浓度的自动模块,需要人工调节,故临床应用较少。

(三)钙

正常人血清总钙浓度为2.25～2.75mmol/L,其中游离钙为1.25～1.5mmol/L,只有离子钙才有生理作用,钙离子对神经-肌肉的兴奋传导具有生物学活性,体内缺钙会引起手足抽搐与骨营养不良。终末期肾衰竭患者本身有低钙血症倾向,但随着大剂量的含钙磷结合剂、活性维生素D应用于防治继发性甲状旁腺功能亢进,高钙血症越来越多见。其临床危害包括心血管系统钙化,低动力性骨病及死亡率增加。目前常用透析液钙离子浓度一般为1.25～1.5mmol/L,与血中游离钙浓度相似;1.5mmol/L透析液在治疗中可产生正钙平衡,当病人已发生高血钙、低动力骨病或大剂量使用活性维生素D时,透析液钙离子浓度应调至1.25mmol/L。使用低钙透析液可造成一定的负钙平衡,但病人出现透析低血压、抽搐等不良反应概率增加。上海长征医院血透中心在严重高钙高磷的透析患者中长期使用1.15mmol/L超低钙透析液,发现可以更好地降低血钙和钙磷乘积,减少转移性钙化,此类患者对超低钙透析液耐受性良好,透析不良反应发生率并未明显增加。目前国际上不推荐使用1.125mmol/L(2.25mEq/L)以下的低钙透析液,因为可增加心脏停搏风险。当病人存在严重低钙血症如继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)行甲状旁腺切除术后,透析液钙离子浓度可调至1.75mmol/L,保证治疗时有较多钙从透析液进入血液循环,更好地纠正低钙血症。

(四)镁

正常血清镁浓度为0.8～1.2mmol/L。其中可被肾脏或透析器清除的是离子镁(70%)和其他酸根(碳酸、磷酸、枸橼酸等)结合的镁(5%),与蛋白结合的镁(25%)不被清除。正常情况下,镁主要经肾脏排泄,肾衰竭患者血镁升高,但一般不超过1.5～1.75mmol/L(3～3.5mEq/L)。用含镁药物时可引起明显血镁升高。高镁血症可抑制甲状旁腺分泌及血管钙化,但也会导致骨矿化障碍和低动力骨病发生。严重高镁血症(4～5mEq/L)会使心脏传导系统及神经系统传导阻滞,导致心搏骤停及死亡率增加。目前透析液镁浓度一般为0.5～0.75mEq/L。当患者摄入不足及服用质子泵抑制剂影响镁吸收或延长透析时间、增加透析频率增加镁清除时可能会导致低镁血症诱发心律失常、透析低血压,此时需要补充镁盐,提高透析液镁的浓度。长期低镁血症也会引起死亡率增加。

(五)氯

氯离子是透析液主要阴离子之一。透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似,一般为100～115mmol/L。

(六)葡萄糖

目前临床常用透析液葡萄糖浓度有3种:无糖,5.55mmol/L和11.1mmol/L透析液。血液透析刚用于临床时,透析液加入葡萄糖主要为了提高透析液渗透压,增加超滤。由于压力超滤和容量超滤的广泛应用,现今透析液糖浓度多选择5.55mmol/L。也有单位使用无糖透析液,但患者透析过程中易发生低血糖。少数糖尿病ESRD患者由于存在胰岛素灭活障碍,肾脏糖异生减少,透析器清除及葡萄糖进入红细胞等因素,在使用5.55mmol/L透析液时也会发生低血糖,此时需要静推高渗糖或选择更高浓度葡萄糖透析液。

(七)透析液碱基

过去透析液使用醋酸盐作为透析液碱基,由于出现醋酸盐不耐受现象,如低血压、恶心、呕吐、疲乏和头痛等,故目前醋酸盐透析液使用得越来越少,代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为30～40mmol/L。其优点是更符合患者的生理,纠正酸中毒作用迅速,避免低氧血症,心血管稳定性好,透析中不适症状减少。缺点是:①配制浓缩液时,必须把酸性和碱性浓缩液分开,以免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀;②高浓度碳酸氢盐,不断释出CO₂气体,碳酸氢盐浓度逐渐降低;③碳酸氢盐浓缩液可生长细菌。因此,碱性浓缩液以固体形式保存,使用时现配。酸性浓缩液中常加入2～4mmol/L二醋酸氢钠(醋酸及醋酸钠等浓度混合物),以防止钙、镁沉积。当酸性透析液与碱性透析液混合时,氢离子与碳酸氢根结合形成二氧化碳和水。计算透析液总碱基应将醋酸盐碳酸氢盐相加。必须强调的是透析液碳酸氢盐设置并非越高越好,碳酸氢盐浓度提高会导致快速的酸中毒纠正,引起血管扩张、血压下降、脑血流灌注减少及心律失常等透析不良反应,长期透析相关代谢性碱血症可会加重钙磷沉积、抑制免疫系统继发感染,最终导致患者预后不良、死亡率增加。目前透析液碳酸氢盐设置总体原则是力求将平均透析前碳酸氢盐维持在22mmol/L以上。

二、血液透析浓缩液的配制及质量控制

不同的透析浓缩液可用来满足不同患者的需求和适合不同的配比装置,但质量控制要求是相同的。

(一)血液透析浓缩液的配制

由于醋酸盐透析液逐渐少用,甚至不用,故仅介绍碳酸氢盐透析液配制。碳酸氢盐透析液分为酸性浓缩透析液(A液)和碱性浓缩透析液(B液)。使用时,由血透机按倍比稀释成最终透析液。

1.A液配制

根据透析单位使用透析机型号,决定配制透析液的倍数。按照倍数,计算出氯化钾、氯化钙、氯化镁,醋酸和葡萄糖需要量,加适量纯水配制而成。

2.B液配制

为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长,降低运输和贮存价格,常以塑料袋装固体碳酸氢钠,密封,使用前,用纯水溶解。

碳酸氢盐也可装入特制罐内,透析时直接装在血透机上,由机器自动边溶解,边稀释,边透析。现已有多种商品化干粉出售并在临床广泛应用。

(二)透析液的质量控制

含碳酸氢盐的浓缩液(或干粉按使用比例配制成浓缩液后)的微生物含量应符合YY0598的要求,即细菌总数不大于100CFU/ml,检查不出大肠埃希菌。另取浓缩液样品1份,按倍比稀释倍数加透析用水34份,稀释成透析液,检测下列各项指标:①电导度:0.13～0.14s/m;②pH:7.1～7.3;③渗透压:280～300mmol/L;④血气分析: 5.3～8.0kPa(40～60mmHg),30～35mmol/L。

三、最终透析液的质量控制

(一)微生物和内毒素监测

配好的碳酸氢盐浓缩液稀释后最终透析液的微生物含量最低应符合《血液净化标准操作规程(2010年)》的要求,即细菌数<200CFU/m l,内毒素<2EU/ml。如有新版本出版,则应符合最新版本要求。推荐执行ISO11663标准,即普通透析液的微生物菌落总数要低于100CFU/ml,内毒素浓度低于0.5EU/ml。微生物菌落总数的干预浓度应是50CFU/m l。超纯透析液推荐执行 ISO11663标准,微生物菌落总数低于0.1CFU/ml,内毒素浓度低于0.03EU/ml。在线生成置换液的微生物水平应符合《血液净化标准操作规程(2010年)》的要求,即无菌、无热原,细菌数<10^-6CFU/ml,内毒素<0.03EU/ml。

透析液细菌培养应每月1次,内毒素检测至少每3个月一次。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。最终配好的透析液应该在透析液进入透析器的位置取样。细菌培养应采用TGEA胰化蛋白胨葡萄糖培养基、R2A营养琼脂培养基或等效培养基,不再使用血琼脂和巧克力琼脂培养基。培养温度为17～23℃,时间为7天。样品检测方法和取样量透析液常规测试:涂布平板法,0.1～0.3ml;倾注平板法,0.1～1ml;超纯透析液,常规测试:薄膜过滤法,10～1000ml。

(二)电解质监测

最终稀释透析液钠离子浓度应为标示量的97.5%～102.5%,其他溶质的浓度应为标示量的95.0%～105.0%。

透析液电解质应每月监测一次,每台透析机至少每年监测一次。对透析机电导相关部件进行维修后进行监测。推荐在使用新批次的浓缩物前进行监测,在透析机大的维修、维护后进行监测。

(高翔　戴兵)

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