《穹顶之下》，我都说了些什么？

2014年10月底的某一天，一个姑娘经过院办老师的介绍找到了我。她并没有带任何的采访设备和录音设备，她就是安安静静地站在门口，耐心地等我给另外一个术后的患者看完片子。她什么也没有说，只是一个人，站在角落里，是那么平凡，却又让人打心眼里欣赏。

这个女孩叫柴静。

她说杨书记，我想和您约个时间，就和您好好聊聊关于雾霾的话题。

为什么要和外科大夫聊雾霾？

因为工作时间的原因，我很少有机会看电视和新闻，除了北京台、中央台以外，我对大部分媒体人都不是十分了解，甚至是十分陌生的，特别是时下年轻人追的明星就更是不了解。从院办老师的口中我渐渐了解了这个叫做柴静的女孩，她是一个主持人，一个优秀的媒体人。

她曾经写过一本书叫作《看见》，后面我也曾买过一本研读过一阵子，开始逐渐理解一个专业的媒体人，如果能以一个专业的视角看待科学问题，将成为我们医学工作者最好的伙伴，他们不仅可以用客观和理性的视角来从社会、经济、教育、文化等多个维度来解析一个看上去非常简单的话题，而且还能把思考带给大众，让人们可以在庸庸碌碌的生活中反思自己的过去，现在和未来。

我当时有一些犹豫，在那一刻我在想我要不要帮她。尽管后面发生的事情，大家也都知道了，外界对于那部叫做《穹顶之下》的纪录片存在争议，究竟该如何判断它的动机，本身并不是我作为一名医生应当考虑的事情。但我清楚知道的是，她纯澈的目光让我的内心燃起了一股动力，让我意识到作为一名医生，也同样肩负着社会监督和社会督导的作用。

2008年，当那名儿科医生总结了无数的病例，发现三聚氰胺对小儿的健康产生了巨大的危害的时候，她不仅仅是一名医生，她是这个社会的警察，她对三鹿牛奶的揭发让无数个儿童免受“毒奶”的危害，她作为一名医生，不单是在工作中救治了许多患儿，更通过这样的善举造福了整个社会。

我的使命感让我责无旁贷。

她的理智和冷静让我十分佩服，几句话就说到了问题的关键，和作为媒体人懂得的处事方针。

我是一个工作了三十年的老大夫，而当我认为我已经能够用任何的胸科手术来拯救患者的时候，我从未想过有一天，我会被推到民生问题的风口浪尖上。但是我知道，我不能让一个姑娘独自承受这个社会舆论的压力。我不管别人如何去想，但在这一刹那，我只是知道，作为一名外科医生，我应当履行社会赋予我的那一份责任。

在手术室当中，那一台手术做了3个多小时。柴静一直在角落里静静地看着，偶尔也会提一些听起来就非常有专业、经过充分准备的问题。手术后，就有了我在《穹顶之下》的对答。

《穹顶之下》当中的手术室访谈录

呼吸是没有办法选择，也没有办法逃避的。你的每一口呼吸它都在，一个成年人像我们这样的人每天呼吸大概25 000次，天长日久，日积月累，空气中的“微颗粒”在我们的肺里面会是什么样子？

我们采访了一位北京大学肿瘤医院的患者，她是一个早期的肺癌患者，一位50多岁的女性，在医院的财务室工作，她跟家人都没有吸烟史。但是她却不得不在此接受治疗。

以下是我和医生、专家就此的对话：

让我们非常欣慰的是这场手术很成功，患者在肿瘤摘除之后基本可以康复，医生就把这个黑色的淋巴结摘下来之后拿给她的家人看。

治理雾霾我们得一起努力

临床病例只是这部纪录片里的一部分而已，它的初衷只是让老百姓能够意识到我们所呼吸的空气也依然能对我们的身体造成伤害，保护自己的肺势在必行而已，并没有把我们整个下午的谈话全部收录，只保留了其中一小段对话。

在2013年10月17日，世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）对外宣布，确定室外空气污染为新的致癌物，致癌级别与吸烟、吃发霉的食物、遭受紫外线辐射、呼吸甲醛等归为一类。而生活在亚洲，尤其是中国、印度等国的人们，面临着更高的发病风险，因为这一区域的空气污染严重程度可谓全世界之首。

在柴静的老家山西，由于燃煤的缘故，大部分地区都处于空气污染指数严重“爆表”的状态。不同的浓度产生了不同程度的伤害，那些在煤矿第一线工作的工人成了最严重的受害者，他们很多人因为职业的原因长期暴露在煤炭的粉尘当中，大部分人到了晚年都患上了严重的尘肺、矽肺或者是间质性肺病，而受害程度最高的就是普通老百姓，在生活逐渐富裕的同时，依然要为生活付出健康的代价。

那么污染的空气是如何一步一步伤害我们的肺呢？我们先抛开肺癌不谈，就先聊聊肺病。

如何保护你的肺？

肺脏是由不同级别的支气管构成的，首先空气被吸进来进入气管，其次是左右侧的主支气管，再深入就是各个叶支气管、段支气管、亚段支气管、细支气管、终末细支气管、肺泡。肺泡是肺的功能单位，人体大约有600 000 000（6亿）个肺泡，展开的总面积大约是一个两居室的房子那样大（90平方米）。

换一个比方，人的肺就像一棵倒过来的大树，树干就叫气管，然后左右分支，越分越细，最后分成树叶。肺泡就相当于树叶，空气就在那儿待着呢。实际上，人的肺泡里面是绝对干净的。

假设我们的体内有两棵小树专门用来进行空气的过滤，他们把空气当中的氧气吸纳进血管，在进行了全身的供氧之后，再与此同时把二氧化碳排出体外。但是对于空气当中除了气体之外的部分呢？也就是对于那些颗粒物，肺是如何处理的呢？

你可能会想，我把气吸进去，那么多灰尘，眼睛看得见或者看不见的，有那么多呢。那为什么到了肺泡里面却是绝对干净、绝对无菌的呢？

由于PM2.5等物质并不是人类进入现代社会才产生的，千百万年来，大气当中火山的爆发，动物植物的燃烧不完全的情况下，都有可能产生一部分PM2.5，释放到空气当中，虽然从含量和浓度上远远不如我们今天所面临的雾霾，但是我们的祖先也逐渐进化出了一套应对的方法，让我们今天仍然可以在雾霾中顽强的生活，这就是肺泡表面的纤毛。

从气管开始，从“树干”（气管）到“树叶”（肺泡）要分为23级。在23个分级的过程当中，气管是越分越细的。假如气管是管子，里面这一圈可不是光滑的，所有的支气管，从喉部开始，一级一级往下走，大小气管里面周围一圈都是“毛刷子”。而这些毛刷都是细小到肉眼很难看到的程度。

肺部这两把“刷子”（医学上称为“纤毛”）很难想象，究竟是什么样的呢？

我们可以想象纤毛就像秋天里的麦田，每一个麦子的头顶都好像一把羽毛一样的刷子，随着微寒的秋风有规律的摆动着，而且它们的摆动只是朝着一个方向用力摆动。而且因为它们是非常纤细的，因此任何细小的灰尘或者颗粒都会更容易被吸附在这些羽毛上，然后它们在用力摆动的过程当中，就会把那些有害的颗粒一直向喉咙的方向摆动。

如果无限放大这个过程，你可以看到麦田就像接力一样，一点点地把废物逆着重力向着上级的支气管传递着，一直传递到喉咙处，当喉咙处的颗粒物堆积到足够多的程度，人就会感觉局部有一些异物感，会产生喉咙很痒，之后随着一声咳嗽，就可以把这些废物咳到嘴中，形成痰排出体外了。

由于我们每天晚上睡觉的时候咳嗽的反应较弱，不会像白天一样，一有异物就想咳嗽，但是在夜晚的时候，纤毛仍然可以尽职尽责地继续处理废物，把他们堆埋在喉咙处。因此每一天早晨，我们有时候都会觉得喉咙发痒，而咳嗽出的第一口痰往往颜色较深，这就是一晚上肺里面通过处理空气的废物所排出来的。

所以说，从支气管到肺，我们人体的结构就是这样精妙又完善，让肺泡里一定是既干净又无菌，保持最佳状态。

要警惕这种“吸”进去的病

空气污染和吸烟有相似之处，都是在超负荷压榨我们支气管当中的“毛刷”。试想，当只是有一些颗粒进入到肺里，远远小于毛刷的含量，那么大多数都可以被排出体外，而如果当颗粒足够多，多到毛刷拼命工作也不能把空气洗刷干净，那么空气经过从气管到肺泡这长长的通道之后，依然有一小部分含有细小的颗粒，那么这些颗粒就会沉积到肺泡里。

而肺泡就好像一个个细小的树叶，就位于每一个气道的终端，到了肺泡之后，气体在短暂的一个呼吸的时间内停留，然后会被肺泡挤出去。挤压的过程依然还能把一部分剩余的颗粒排出，但是，如果颗粒再多呢？

人的一生是漫长的，是要经过无数个呼吸过程的，如果生活在空气污染严重的地区，每一次的呼吸都有一点点可能性会把空气中的颗粒留在肺泡中，那么随着颗粒存留的越来越多，终将会成为肺泡中陈旧的“土疙瘩”，从而再也无法排出。当颗粒像珍珠一样越积攒越大的时候，在肺的外面看上去，就是一个小黑点，如果患者还有吸烟或者职业暴露等情况，那么在手术当中，医生所看到的就是所谓的“黑肺”，肺的表面全是漆黑色的，可能夹杂着一些粉红色的正常肺组织，看起来十分吓人。

而当肺泡里积攒了足够多的颗粒时，肺泡的功能就会大打折扣，一个本身用来呼吸的空泡里如果有一半都是尘土，那它会失去收缩的能力。如果成千上万的肺泡都逐渐失去了呼吸能力，人就会开始逐渐出现慢性的憋气等症状。

另外，这些颗粒本身对纤毛也是一种损害，当纤毛被大量的颗粒附着，导致失去了洗刷的能力，空气中的有害物质就更加会肆无忌惮地长驱直入，直接进入肺泡造成伤害。

同时，当控制中的颗粒沉积在气道的任何一个部位，都会在局部形成炎症，然后刺激气道产生反应，让人有长期咳嗽、咳痰的症状，这在医学上叫做慢性支气管炎；同时如果反复的炎症形成了气道的塌陷和狭窄，就会让气体只进不出，在肺里形成广泛的“肺大泡”，叫做肺气肿，相当于很多肺泡被撑大撑破，从而永久的丧失了气体交换的呼吸能力。

上面说的两种，慢性支气管炎和肺气肿，在医学上统称为“慢性阻塞性肺病”，也叫做“慢阻肺”。我们知道，空气污染可以一定程度上造成慢阻肺患者的增加，另外，像我在纪录片中所说的那样，慢阻肺与肺癌的发生是明确相关的，那么雾霾到底能不能导致肺癌，我们在后面的章节还会提到。

老慢支还能转变成肺癌？

目前多项流行病学研究结果显示肺癌与慢阻肺并存现象严重。国外的研究者对5887例轻、中度慢阻肺患者（就相当于每年秋冬季节偶尔会犯咳嗽、咳痰这些老毛病的人，很多人如果进行肺功能检查，往往就能被诊断为轻、中度慢阻肺），进行了观察，15年后发现，1/3的慢阻肺患者死于肺癌。

从另外一个角度，研究也发现，50%～70%的肺癌患者合并慢阻肺，提示肺癌是导致慢阻肺的主要死亡原因之一。研究也显示慢阻肺是影响肺癌发病率及死亡率的一个重要的危险因素。也就是得了“老慢支”或者“肺气肿”的患者如果不幸又得了肺癌，那么他们的治愈率也不如正常的患者那样好。因为肺已经被损伤到这样的程度，相当于这部分肺组织的细胞存在严重的炎症，再往前一步就依然可能再次出现癌变。

慢性阻塞性肺病，无论是肺气肿还是慢性支气管炎，都是一直以来存在着的。在影视作品当中我们经常可以看到一个老爷爷说话的时候就会弯着腰，一只手捶着后腰，另外一只手握着拳放在嘴前，一阵阵地咳嗽，走一走路就容易气喘。

慢阻肺本质上是一种气道的炎症，简单说就是“吸”进去的病。当气道长期处于发炎的状态，肿瘤就找到了合适自己生长的温床。

肿瘤的本质是细胞增殖的障碍，它是建立在无数次细胞生长和死亡的过程当中，当有一次出现“变异”的时候，如果免疫系统还没能够及时地将其杀灭，就成了一团超级细胞，也就是转变成癌细胞，逐渐演变成一个癌细胞的军团。

而什么样的细胞更容易转变为癌细胞呢？就是在演变的过程当中，因为外界的物理、化学、生物因素等刺激而加速正常细胞的死亡和修复过程的。假设支气管上皮的细胞在人的一生当中会更迭1万代，而因为空气中颗粒的伤害，或者吸烟等不良习惯而使它们更迭了10万代，相当于使细胞癌变的几率增加了10倍。

所以我们很好理解，为什么吃烫的食物容易得食道癌，这是因为烫的食物造成的食道损害加速了食道上皮细胞的修复，反复的更新加速了食道癌的产生；肝炎的患者容易“转”成肝癌，主要是由于肝炎病毒对于肝细胞的杀伤，对加速肝细胞的再生，而这个不断增生的过程就是肝癌产生的主要原因；肺癌也是一样，在支气管上皮反复泡在有毒的空气当中，细胞反复地增生，终究有一次会出现错误的生长，细胞转变成肺癌。

而慢性阻塞性肺病怎么诊断呢？我们习惯通过一个叫做肺功能的检查进行诊断，很多人只知道其中一个指标，叫做肺活量，而它是一个不那么客观的指标，它和每个人的肺容积，个头儿都很有关系，所以医生们需要找到一个更好的指标来衡量肺真正呼吸的能力。而最重要的一个指标就是你在用力吹气的时候，第一秒结束的时候呼出的气体量。

我们打一个比方，当你吹起一个气球，然后突然松手的时候，气球会立刻把气体喷吐出去。也就是假设出气口十分通畅，气体会非常快速地进出，肺也是一样。但是当肺里因为炎症而出现小气道的狭窄时，气体的流出就会受到很大的阻力，本身能够很快排出的气体需要更长的时间才能够排干净，一部分气体甚至还会在下一次的吸气之前仍然不能排干净，这就是慢性肺阻塞性肺病当中“阻塞”的含义。所以说通过第一秒末呼出的气体量来衡量，是非常准确和客观的一个指标，根据这个指标就能够判断，你到底是否存在着慢阻肺？是轻度、中度还是重度？

根据不同严重程度进行慢阻肺的分级，就可以让呼吸科大夫能够对症下药，也方便给患者最好、最适合的治疗。有的时候，慢阻肺是很难逆转的，但是能够用一些治疗方法进行延缓。

慢性阻塞性肺病、吸烟、肺癌是密不可分的，而空气污染是除了吸烟之外的另一个因素，我们不得不重视。

别让雾霾给你的肺“添堵”

我们后面还会讲到，免疫系统往往是由淋巴系统完成的，而在肺支气管的周围，有大量的淋巴结用来防御肺和支气管可能受到的伤害。纤毛的冲刷大多数只能进行物理的防御，而对于附着在颗粒上的病毒、细菌以及化学性的毒物是毫无防备的。

而这个时候淋巴结就发挥了它的作用，它主要可以通过免疫的识别和免疫的杀伤对附着在毛刷上的病菌进行攻击，并把“战斗的产物”吸收到血液当中，通过人体的排泄系统排出体外。

肺的淋巴结在体内是什么样的呢？它们不像腹腔的淋巴结那样粉嫩，而都是黑色或者褐色的。由于肺的淋巴结都是围绕着支气管生长的，所以在存在微小颗粒物沉积的时候，淋巴结往往首当其冲，会通过淋巴管把这些颗粒物回吸收到自己“体内”，从而不让他们伤害到肺泡。但是这样牺牲自己，成全他人的做法往往也撑不了多久，因为当淋巴结被大量的颗粒霸占的时候，它将逐渐失去正常的淋巴结构，而从一个人体的斗士逐渐演变为一个年迈的老人，无论是炎症还是肿瘤，淋巴结都将缺乏识别和杀伤的能力。

而当免疫系统被空气中的污染物锻炼得疲惫的时候，支气管还在持续饱受着空气当中颗粒的损害，炎症反应时刻都在发生，终究有一天，炎症最终导致了肿瘤的发生，在缺乏免疫能力的情况下，肿瘤就逃过了免疫系统的监察，从而存活了下来，成为危害人类健康的肺癌。

《穹顶之下》是一部怎样的纪录片？

目前这部片子已经下线了，这点我实际是支持的，但同时我也相信，这部片子让大部分的有识之士深刻地认识到了雾霾的成因、危害和解决方案，让社会了解到了形势的严峻，更让老百姓足够意识到了防霾的重要性。它就像一个石子坠落到平静的湖面上，激起一层又一层的浪潮。

但为什么说我是支持它下线的呢？勒庞（Gustave Le Bon，1841-1931）以法国大革命作背景思考个人与群体的关系，他通过革命中种种行为的分析发现，即使一个个有自己独立见解的人，一旦他们加入受人民崇拜意识形态蛊惑的群体，就变成了乌合之众中的一员，他们就如同发生化学反应一样变成了一群疯狂和无恶不作的家伙，而且他们在一种“历史使命感”感召下，并没有任何关于犯罪的意识。

现在的我们，总会习惯性地认为自己是受害者。舆论总是会站在弱者这一边，当一个消息告诉我们，我们呼吸的空气有毒，责怪、抱怨、谩骂接踵而来。

我们后面还会讲到，雾霾是一个社会问题，是社会快速发展的一个没有办法在短时间内立刻解决的民生问题。政府不是独立存在的一个机构，政府往往很多时候就是我们自己。雾霾的解决非一日之功，因此过多地去宣扬雾霾的危害，会让老百姓每天处于危机感当中，而变得互相指责，终将成为一盘散沙。

作为一名党务工作者，我也深受雾霾的困扰，我也希望快乐幸福地生活在蓝天下。当每次窗外出现让人愉悦的蓝天白云时，我也会赶紧打开窗，让全家都能呼吸新鲜的空气。

但我知道我们需要找一种合理的方式，让我们每个身处其中的人都能理智地接受，并共同努力来寻找解决办法。我相信我们的人民政府正在努力攻克一个又一个的难关，我相信我们的环保部门已经充分认识到问题的严重程度，在审核的每一个关口加大力度，我也相信我们的老百姓也开始意识到，自己不但是雾霾的受害者，也是雾霾的制造者。

我们也都是雾霾的制造者

我是一名医务工作者，我其实是没有资格谈论雾霾的治理的，但是我也作为一个市民，谈谈我对它的看法。

我完全相信我们的政府有能力靠自己的能力解决雾霾问题，我相信这一定需要几年，十年甚至几十年的努力，需要几代人携起手来解决。而雾霾的治理需要满足这样一种平衡，就是：雾霾的治理速度，雾霾对人体真实的伤害以及治理雾霾所要付出的代价，这三者必须要在达成互相妥协的平衡当中前进。

雾霾的治理速度，我们都希望越快越好，甚至希望今年有雾霾，明年就必须要杜绝。其实，雾霾的治理在发达国家一样是个老大难问题，问题的严重程度一点不比我们轻，解决起来也是耗费了大量人力物力，耗时多年才终究见了一点成效。例如，洛杉矶从1943年第一次雾霾的出现到1970年《清洁空气法案》的出台有整整27年的时间，其中遇到了数不清的大大小小的阻力。完全治理雾霾也用了近50年时间。

衡量一个国家是否发达，最重要的还是先看经济发展。没有一个吃不饱的国家可以谈理想，谈环境。必须要先让大多数人吃饱、穿暖，才有可能让人去思考如何能更好地生活。在解放初期，人民经历了一次又一次的浩劫，生存对他们来说才是最重要的事情。

环保是有代价的，往往都是要以发展的停滞为前提的，因此当一个社会充分进步的时候，教育和文化领域发达，人才会有更高层次的需求。

雾霾对人体真正的伤害，我们上面也已经说了很多，但是我们也都承认，在雾霾之下我们依然可以生活，虽然痛苦但依然活着，我们固然希望每天醒来的时候，天都是蓝色的，空气中也能弥漫着花香。但是现在哪怕PM2.5能低于100，可能就都觉得还好了。但是我们仍然希望PM2.5下降到国际的标准，也就是25以下，我们会觉得无论付出怎样的代价都是值得的，因为生命才是最重要的，其他都不能代替。

但是这样想的人们常常忽略一个问题，大家是不是总天真地设想雾霾是由一类黑心的工厂带来的？如果让那些排污量超标的厂子都倒闭，把那些厂长和官员都严办，很快就可以每天活得“APEC蓝”一样的美景了呢？

并不是。其实你只有没有意识到，这样的改变会为你带来怎样的影响。强行关闭那些污染严重的企业，真的好吗？恐怕未必，你的家人可能就在那个工厂工作，可能就指望着每月的那点微不足道的收入，但就是因为老百姓都需要蓝天，于是这家几万人的钢铁厂就倒闭了，几万个人面临失业，之后政府又可以拿怎样的岗位来安置这些下岗职工？

没错，我们有时会摆着一副圣人的姿态来居高临下地认为，那些任何与污染有关的机构也许应该统统消失，但是我们又何曾设身处地地去想，那里面的人也是和我们一样的同胞，他们也爱蓝天，但他们不能没有工作，毕竟他们也都是上有老下有小的职员，天塌了他们的人生就垮了。

这里就自然说到了为了治理雾霾所需要的代价。我们知道，雾霾的产生有种种原因，其中不完全的燃料燃烧可能占30%～50%，而汽车尾气也要占20%～30%，我们在提到这方面问题的时候总会认为，主要问题在于重工业，而其他国家的汽车更多，不是也没有中国的雾霾么？相当于，我们总在希望别人改进，希望别人妥协和放弃，而不要改变自己的生活方式。

这实际是一种非常自私的想法，而这种想法遍布于各行各业当中。似乎我们认为可以继续开着车，抽着烟，对雾霾和政府破口大骂，自己却丝毫不认为应当做出一点努力。

我们总是在希望别人改变，但是却不能允许自己的生活出现一丝一毫的损失。

另外我们都知道，农村有着烧秸秆的习惯，原来的农民烧秸秆是用于做燃料，这样燃烧的时间不固定，因此随着大风吹散，就很难成为严重的污染源。而现在由于秸秆已经失去了原有的价值，作为燃料的能量效率极其有限，因此通常会在收割之后大量地集中焚烧，而家家户户这样做，会产生大气无法短时间内净化的PM2.5。资料显示，以北京地区为例，2011年农业秸秆产量为224.7万吨，其中有45%被露天焚烧，因焚烧秸秆而排放的PM2.5总量为2.48万吨。又例如在2008年10月底江苏暴发的一次重度雾霾事件当中，江苏本地秸秆焚烧对雾霾的贡献达到了32.4%，这也就是有些城市竭尽所能地搬走了化工厂，控制汽车上路，鼓励清洁能源，但是空气质量还是得不到改善的原因。

那么中国也会像欧美等发达国家一样，需要四五十年甚至更长的时间来治理雾霾吗？

英国政府1953年成立了由比佛爵士领导的比佛委员会，在比佛委员会的推动下，1956年英国出台专门针对空气污染的《清洁空气法》，而经过了近50年，英国政府先后出台了《汽车燃料法》（1981年）、《空气质量标准》（1989年）、《环境保护法》（1990 年）、《道路车辆监管法》（1991 年）、《清洁空气法》（1993年）、《环境法》（1995年）、《国家空气质量战略》（1997年）、《大伦敦政府法》（1999）、《污染预防和控制法》（1999 年）。在法律的约束下，也是经过如此长的时间英国伦敦才成为了现在这样的花园城市。

但是中国可能不需要走这么长的路，因为发达国家花了很长的时间用于清洁能源的研发工作，而学习和借鉴对中国人来说从来就不是难事，可以说我们的科研能力具备创造如此能源的能力，但是对于整个社会来说，仍然需要进行不断地转型，才能够给新能源更广阔和宽松的市场。

我相信雾霾的改造非一日之功，我也相信柴静和我们一起手术的那个下午没有白费。我们让这个社会看到了一些真实的东西，我们需要给它一些时间，让它冷静地转型，理智地进步，终将有一天，我们的蓝天越来越多。