一、　脑卒中一级预防中的血压管理

【指导规范】

对卒中高危人群，应当长期监测并规范管理血压；生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等）是血压管理的重要手段；单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3个月；对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗；卒中一级预防中推荐140/90mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。

【证据】

高血压是脑卒中的独立危险因素，而且其对脑卒中的影响是直接和持续性的。尽管HOPE-3（blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease）研究结果未能证实降压治疗对中危心脑血管疾病风险人群的有效性，但基于多项RCT的荟萃分析结果却显示降压治疗可以减少30%～40%合并高血压的高危脑卒中风险人群的卒中风险，而且降压治疗的绝对临床获益与基线血压水平有关，即：基线血压越高心脑血管疾病发生的风险越明显，而降压的获益就越大。

因而控制血压是预防高危患者首次脑卒中事件的主要预防策略之一，其中收缩压是血压管理的核心指标。由于亚洲黄种人群与西方白种人群在形成高血压的生活方式相关危险因素上存在显著差异，故国人的高血压管理的对应内容与欧美指南需存在不同的侧重点。相比西方白种人群，亚洲人群的饮食中富含多不饱和脂肪酸，叶酸摄入量少，叶酸的平均水平明显低于美国，同时肥胖比例较低，而食盐摄入量和盐敏感性程度却明显高于西方人群；此外，更高的过度饮酒、缺乏乙醛脱氢酶及吸烟的比例也是亚洲男性高血压发生风险增加的重要因素。因而健康的生活方式对预防和治疗高血压非常关键，也是防治高血压必不可少的组成部分。临床经验表明，早期或轻度高血压患者往往可以通过生活方式改变实现血压达标，而对于改变生活方式后3个月的血压控制效果仍不佳者，应当考虑抗高血压药物的治疗。在使用抗高血压药物治疗的过程中需要长期的监测血压和调整用药方案，以达到长期平稳控制血压达标的目标。

关于CVD一级预防的抗高血压药物选择，2015年一项荟萃分析结果显示目前常用的5种抗高血压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）和利尿剂（如氢氯噻嗪）均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，而尚无有力证据支持哪一种药物有显著优势；但同期中国学者的CSPPT（China stroke primary prevention trial）研究结果提示依那普利联合叶酸治疗较单独依那普利治疗可以显著降低合并高血压的高危脑卒中风险人群的首次缺血性卒中及总体卒中的发生风险，其中缺血性卒中首次发生风险发生率降低约24%。在SCOPE高血压研究人群中发现采用ARB（坎地沙坦）为基础的治疗可以降低非致死性脑卒中27.8%，使所有卒中的发生率下降23.6%。同时国际著名的高血压伴左室肥厚患者LIEF研究采用以氯沙坦为基础的治疗观察5年，与对照组阿替洛尔相比可以降低脑卒中的风险24.9%；而2014年另一项关于β受体阻滞剂降压与预防心脑血管疾病的荟萃分析结果则提示阿替洛尔可能增加老年人群的卒中发生风险（相对危险比1.17，95%CI1.05～1.30）。降压药物尽可能选用长效、平稳、并对清晨血压控制良好的药物，在单药不能达标时尽可能联合治疗以实现早期达标，在联合方案中单片固定复方具有疗效好、依从性高、不良反应低的优点。

关于高血压患者的降压目标值，应当根据患者的脑卒中及其他靶器官合并症（如心肌梗死）等风险制定合适的靶目标值。此外，有研究结果显示高血压前期（120～139/80～89mmHg）相比理想血压水平（<120/80mmHg）仍是增加卒中发生风险的独立因素。2015的SPRINT（the systolic blood pressure intervention trial）研究结果提示对不伴有糖尿病的中危心脑血管疾病风险人群积极降压（收缩压<120mmHg）相对标准降压（收缩压<140mmHg）可以进一步显著降低主要心脑血管病事件的发生风险，但积极降压组的治疗相关不良反应也明显增加。