呕吐
案1：呕吐
石某，男，53岁，1996年9月21日初诊。患者因患“肾炎”服用大量寒凉利尿之品而出现呕吐40余天。近15天以来呕吐频繁，进食则呕吐甚，患者极度痛苦，特延余诊治。症见：身体消瘦，面色少华，脘腹痞满，精神不振，头晕，口干不欲饮，小便频数而清长，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查：Hb 53g/L，RBC 2.8×1012/L，WBC 4.0×109/L。此乃脾（胃）肾气虚。治宜温中健脾，补肾纳气。自拟赭石参麦汤治之。药用：赭石30g，旋覆花（布包）10g，党参20g，枸杞10g，麦冬15g，山茱萸10g，五味子10g，怀山药15g，肉桂8g，茯苓10g，砂仁5g，益智仁5g。1剂，水煎服，每次1汤匙内服，不吐再服，服完1剂后，患者能进少量流汁，原方续服2剂。9月24日复诊：患者呕吐除，食欲增加，后以香砂六君子汤、参麦散、当归补血汤3方加肉桂合用而调理善后。
按：
呕吐一证，系由胃失和降、气逆于上所致。临床以“和胃降逆”为治疗大法，但本案按上法治疗40余天罔效。查其病史及以前服药情况，始知因患“肾炎”曾服用过大量寒凉利尿之品。故断为脾肾虚损、肾不纳气而致胃气上逆，从而出现呕吐，故治疗当采用温中健脾、补肾纳气、和胃降逆之法。因药证合拍，仅服3剂而瘥。（杨骤勋，乔显琼）
案2：呕吐
宋某，女，39岁，1987年5月10日就诊。诉1年多来，每月中旬均发生剧烈头痛，发前数日，自觉疲倦，胸胁不适，饮食无味，睡眠不佳。头痛发作时，先两胁作胀，自觉有气上冲至头，头顶剧烈胀痛难忍，约持续1天后呕吐发作，吐出痰涎后头痛才渐缓解，并觉精神清爽，腹中舒适，如此反复发作已13次。现患者形体素胖，身疲乏力，月经闭止。于1985年冬至某县医院检查，诊为内分泌失调，经中西医屡治罔效。去年11月赴某省医院检查，确诊为周期性神经性头痛，服药3个月亦未见功效，故延余诊治。刻诊：症如前述，舌苔白腻，脉象弦滑。证属肝气夹痰上逆之痰厥头痛，治宜顺气导痰，平冲降逆。方选四磨饮合导痰汤加味：潞党参、台乌药、花槟榔、枳壳、姜半夏、制南星、白茯苓、陈皮、芒硝（冲服）各10g，生甘草5g，沉香（后下）、全蝎各3g。每天1剂，水煎服。服5剂后，正值病情发作期间，发现其病势大减。效不更方，继服10剂，患者大便时数次排出胶黏液体颇多，舌苔薄白，脉和缓，且病患至期未再发，然月经仍未潮，遂易健脾化痰、调气和血之剂，以六君子汤加川芎、桃仁、香附、益母草共同调治旬日后，月经来潮，病获痊愈。追访1年，病未再发。
按：
本案头痛之特点为周期性发作，得呕吐痰涎反快，并据其舌脉形体发现本病均系痰浊积聚所致。其关键在于痰与气，因痰浊积聚，阻遏肝气升发，则两胁作胀，肝气挟痰浊上逆，则头顶剧烈胀痛，直至呕吐痰浊使邪有了去路，头痛得缓解，而感轻松爽快。其病每月一发，乃系痰浊吐后复积之故。因气滞则痰凝，痰凝则气机阻滞。故方选四磨饮合导痰汤加味治之，疗效满意。四磨饮有破滞降逆兼能扶正之功；导痰汤加芒硝有软化顽痰兼导邪下行之效；全蝎入络搜剔余邪。诸药合用，使气顺痰降，气化痰消，病根除而病自愈矣。（叶益丰）
案3：呕吐
赵某，男，67岁，1999年10月3日初诊。因患老年慢性气管炎、肺气肿、肺部感染而收住院治疗。入院后经抗炎、止咳化痰等对症治疗及静脉滴注丹参注射液后，咳嗽、气促好转。住院20天后，患者自觉胃脘不适，恶心呕吐，昼夜呕吐10余次，呕出痰涎，不思饮食，持续呕吐4天，西医采用镇静、止呕药物治疗后，其病情反而日益加重，食入则呕，汤水难咽，脉象弦滑。因患者年迈体衰，畏惧而拒绝作胃镜检查，故邀中医会诊。余据脉症合参，首投二陈汤加川连，服2剂后，呕吐仅止半日，嗣后如故。详审其证，患者心下痞闷不适，按之不痛，呕出物为痰涎，口苦无味，口渴不欲饮，不思饮食，大便溏泄，面目虚浮，精神不振，舌质红，苔黄白稍腻，脉弦滑，按之无力。脉症合参，证属痰气痞塞，脾胃不和，升降失调，寒热互结，虚实夹杂。治宜和胃涤痰，调中消痞。方用加味半夏泻心汤：法半夏12g，干姜6g，太子参10g，川黄连6g，黄芩9g，甘草5g，大枣10g，茯苓12g。服药1剂，呕吐便止；2剂后，胃脘舒适，饮食少思，后以六君子汤化裁调理脾胃。
按：
半夏泻心汤出自《伤寒论》，是张仲景为伤寒少阳病误下致痞而设。主治“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利完谷不化，心烦不得安”等。但此证候在不同患者身上可同时出现，亦可单独出现，笔者认为不必悉具，只要属于脾胃虚弱，寒热错杂，升降失常，气机失畅的发病机制者，均可使用。本案患者主症为心下痞闷不适，呕吐痰涎，系由脾胃阴阳之气不调而发。阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。方中太子参、甘草、大枣温补中气，以助升降之力；半夏、干姜散痞气之结；黄连、黄芩降胃气之逆；茯苓健脾祛痰利湿。诸药合用，共奏辛开苦降、和解寒热之功，故心下痞闷与呕吐自除。（向喜松）
案4：呕吐
扎某，女，43岁，2008年2月26日初诊。自述胃痛、纳差1个月，近1周来胃痛、纳差、呕吐逐日加重，伴神疲乏力，纳食不香，无法从事体力劳动。省某医院心电图检查示：窦性心律，T波异常。双膝关节X线摄片示：双膝关节退行性变。胃镜检查示：胆汁反流性胃炎。症见：痛苦面容，神疲乏力，胃脘疼痛，食欲不振，呕吐，周身水肿，肌肉痛，双膝关节痛，心烦，舌质红、体胖、边有齿痕，苔黄腻干裂纹，脉弦滑略数，重按缓而无力。辨证为肝胃不和，湿热中阻。治则：疏肝和胃，清热祛湿。方用黄连温胆汤加减：黄连6g，半夏12g，陈皮10g，枳实10g，竹茹12g，砂仁15g，鸡内金15g，神曲15g，山药30g，丹参10g，郁金10g，甘草3g。7剂，水煎服。3月5日复诊：诉服上方3剂后胃痛消失，7剂后精神状况、纳食、呕吐明显好转，水肿、心烦减轻，现小便量少，仍觉周身痛，舌质紫暗、体胖、有齿痕，苔薄白干有裂纹，脉缓涩，重按乏力。小便常规（-）。证属肝郁脾虚，水湿内停。治则：疏肝健脾，利水渗湿。方用：柴胡10g，炒白术10g，郁金10g，砂仁12g，山药30g，鸡内金15g，丹参10g，车前草30g，椒目10g，冬瓜皮30g，云苓20g，甘草3g。自述服上方2剂后，肌肉痛减轻，7剂后精神可，心烦消失，纳可，双下肢仅轻微浮肿，舌质红，中脱苔有裂纹，边黄腻有齿痕，脉沉细缓，重按乏力。证属肝郁脾虚，肝肾亏虚。治则：疏肝健脾利水，补益肝肾。处方：柴胡10g，炒白术10g，郁金10g，山药30g，鸡内金15g，丹参10g，桑椹15g，云苓15g，椒目10g，山楂10g，砂仁10g，冬瓜皮30g。7剂后患者精神佳，但双下肢仍轻度浮肿，纳可，双下肢疼痛，行走时加重，且腰痛反复发作，舌质红，脱苔有裂纹，边黄腻干，脉沉细涩，重按乏力。腰椎X线摄片示：腰椎退行变（L1~3骨质增生、L5~S1椎间隙狭窄）。证属肝郁脾虚，肝肾亏虚，水湿泛滥。治则：疏肝健脾，补肾利水。处方：柴胡10g，炒白术12g，白芍30g，郁金10g，薄荷10g，山药30g，砂仁10g，佛手10g，黄精10g，椒目10g，枸杞10g，甘草3g。服10剂，以此巩固疗效，同时予维生素-D咀嚼钙治疗，每次1片，每天1次，口服；山海丹每次3片，每天3次，口服。
按：
中医学认为，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。临床疾病的发生可分为邪盛和正虚两个方面，而单纯以邪盛或正虚为病机的疾病在临床上并不多见，绝大多数疾病是邪正虚实，错综复杂，辨证治疗时应首先抓住疾病关键，其次是把握疾病不同阶段邪正力量的轻重对比，即祛邪为主或扶正为主或攻补兼施。笔者认为，本病病机关键是肝郁为主，故治疗应在从肝论治的总原则下，分为3个阶段：①祛湿；②健脾；③补益肝肾。第1阶段：“邪盛”为主，即湿热中阻，肝胃不和，根据“急则治其标”的原则，予黄连温胆汤加减，疏肝和胃、清热祛湿；第2阶段：“邪恋正虚”为主，即湿去脾虚肝郁，依据“缓则治其本”的原则，取逍遥散方义，疏肝健脾为主，佐以利水渗湿；第3阶段：“邪退正虚”，即肝郁脾虚，肝肾阴液不足，守逍遥散之方义疏肝健脾，补益肝肾。经过前3个阶段的治疗，患者病情稳定，自觉症状明显好转，末诊守上方义疏肝健脾，加大补益肝肾之力，“扶正”巩固疗效，并嘱患者补钙治疗。半个月后随访，患者已开始参加体力劳动，诉采用上方巩固治疗后，纳可，精神显著好转，胃痛和腰痛消失，双下肢水肿及周身疼痛也消失，行走时已无疼痛感，故嘱患者继续补钙治疗，以巩固疗效。（王永刚）