胸痹
案1：胸痹（冠心病）
邓某，男，62岁。因左胸疼痛如针刺，伴胸闷、呃逆15天，加重1天入院。心电图检查发现T波改变，诊为冠状动脉供血不足。钡餐摄X线片发现“幽门梗阻”。曾给予行气止痛之金铃子散加味、六君子汤化裁治疗，未见缓解，且日益加剧，活动受限，乃至卧床，故邀余会诊。刻诊：左胸痛甚如针刺，大汗淋漓，呃逆频作，食入即吐，小便短少，大便4日未行，形体消瘦，面色 白无华，表情苦楚。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。病属真心痛，此胸阳不振、气滞血瘀所致。治宜宽胸理气，降逆止痛，活血化瘀。方拟红花丹参饮加味：丹参30g，红花、丁香、红参各6g，降香、延胡索、柿蒂各10g，郁金15g。每天1剂，水煎服。3剂后胸痛、呃逆明显减轻，汗出大减，继进5剂，诸症缓解，可自行活动。尔后以六君子汤化裁调理月余，痊愈出院。
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冠心病属中医学“胸痹”、“真心痛”等范畴。其发病机制前贤论述繁多。明代虞抟在《医学正传》中指出：“污血冲心。”《素问·举痛论》载：“寒气入经而稽迟，泣（涩）而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”可知本病多与寒凝、热结、气滞、血瘀、气虚等因素有关。脉者，血之府也，涩则心痛。气为血帅，气虚则血运乏力；血为气母，涩则气机不运，故诸症皆见。笔者在临证时将之分为寒凝血瘀、热结血瘀、气滞血瘀和痰瘀互结几种证型，治疗上则理当不离温通胸阳、活血祛瘀之宗旨。红花丹参饮系自拟经验方，由红花、丹参、郁金、川芎、降香、延胡索等药物组成，具有益气通阳、活血祛瘀之功，故用于本病，疗效确切。（邹素群）
案2：胸痹（冠心病）
周某，女，52岁，1982年10月8日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐5年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为“冠心病”，服西药效果不佳。近5个月来因受凉后复发心悸，气促，神疲乏力，纳差，呕吐较剧，大便稀，每天2次，小便正常。舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断为冠心病。中医诊断为胸痹，证属脾胃虚寒，心阳不足。治宜健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加减：人参15g，白术10g，干姜6g，桂枝6g，炙甘草3g。每天1剂，水煎服。服5剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服10剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方5剂调理善后，半年后随访病未复发。
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理中汤为《伤寒论》方，主治太阴病虚寒下利之证。功专温中散寒，补气健脾。临证变通，灵活加减可用于治疗多种内伤杂病。方中人参补中益气；干姜温中散寒，温补脾阳；白术健运中土；炙甘草助参术健脾益气，且调和诸药。本方虽药味不多，但有较好的温补中焦脾胃的功用，凡中焦脾胃虚寒者，不拘外感内伤，皆可投用。本案西医诊断为冠心病，属中医学“胸痹”范畴。究其病因则为脾阳不足而致心阳不振，以理中汤加桂枝温中散寒、健脾益气兼以温通心阳，故收效甚捷。本案虽不具备《伤寒论》太阴病各症而投以理中汤治疗，但因病机相同，故收异病同治之效。（吴利君）
案3：胸痹（顽固性Ⅲ度房室传导阻滞）
崔某，女，25岁。1979年6月8日因心慌、胸闷、头晕、乏力，有时感觉憋气、头昏、眼花、汗出等而来我院就诊。查：心脏不大，心尖区可闻Ⅲ级收缩期杂音，向腋前线传导，心律不齐，有频发期前收缩，心率46次/分；心电图检查示：高度房室传导阻滞，继发交界性逸搏，门诊以Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ度AVB）、心肌炎收入院。经用西药治疗5个多月，于1979年10月27日出院。出院时心电图仍波动在Ⅱ度AVB与Ⅲ度AVB之间，并有胸闷、心慌、乏力、头晕等症。出院后仍在我院坚持门诊治疗3年多，均罔效。1984年3月病情再度加重，心电图检查示符合Ⅲ度AVB改变，心尖区病理性亢进第3心音。又以病毒性心肌炎、顽固性房室传导阻滞再次收入住院。因疗效不显，建议出院装置起搏器。自1984年3月28日起改求中医治疗。诊见慢性激素面容，胸闷，心慌，乏力，头晕，怕冷，善太息，情绪不安，悲观失望，有时头晕、眼花，汗出，心前区刺痛，脉迟而涩，舌淡红，苔薄黄。笔者认为久病心虚，心气不足，加之肝气郁结，除嘱患者怡畅心情外，治以益气振奋心阳，佐以疏肝理气。药用：炙甘草10g，党参21g，黄芪20g，附片3g，柴胡10g，丹参20g，茯苓10g。每天1剂，水煎服。10剂。复诊（4月10日）：患者情绪好转，胸闷、头晕、心慌、心前区刺痛等症基本消失，复查心电图示Ⅰ度AVB，脉小弦，有力匀整，舌淡红，苔薄白。予原方20剂，药后复查心电图均为Ⅰ度AVB或正常心电图，尔后每月坚持服用原方化裁5~10剂，6个月后基本治愈。1985年结婚并生1子，追访至今，尚无反复。
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本案属顽固性Ⅲ度房室传导阻滞患者，采用药物治疗与精神治疗相结合的方法施治，获得了满意效果。方中黄芪、党参、炙甘草、附片益气、振奋心阳，据现代药理研究认为，上述药物有强心苷类成分，有强心功效；丹参活血祛瘀，以通脉络，有扩张血管、改善心脏冠状动脉血液循环和减少心脏后负荷等作用；茯苓健脾利水，防水侮火，减轻心脏前负荷；柴胡疏肝解郁；黄芪补气并能提高机体免疫力。如是心阳振，痹阻自通，斯疾乃愈。鉴于患者为未婚青年女子，因前医多嘱不能结婚，亦不能生育，而有难言之隐，精神压力很大，根据“心病当用心药治”的原则，服药期间耐心开导，鼓励患者树立战胜顽疾的信心，丢掉包袱，密切配合，果然大大地提高了药物的效力。（李耀钧）
案4：胸痹（结核性心包积液）
毛某，男，38岁。患者自1973年12月15日始，渐感恶寒发热，咳喘乏力。前医初视之为“感冒”，继断之为“支气管炎”，针药迭进而罔效，遂送省城某医院诊治。检视该院病历记载：“体温38℃，轻度气促发绀，心尖搏动不显，心音遥远，心浊音界扩大。胸部X线摄片示：‘心包积液，心肌炎改变。’心电图检查：‘符合亚急性心包炎改变。’诊断为‘结核性心包积液。’”住院期间，患者不愿行心包穿刺抽液术，自行出院。迨至1974年2月8日就诊于余，察其咳喘甚剧，不能平卧，胸痛，神疲。诊其脉沉滑，舌苔白腻。脉症合参，属中医学之“胸痹”，系寒浊之邪滞于上焦，阻其上下往来之气，塞其前后阴阳之位，遂令为喘息，为咳唾，为痛，为短气。病机分析，乃属心阳抑郁，肺气不宣。法当开胸化痰，通阳宣痹。方用：全瓜蒌12g，薤白头12g，姜半夏9g，苦桔梗9g，紫丹参10g，清远志9g，广郁金6g，百部根9g，炙甘草3g。每天1剂，水煎服。连进12剂，胸痛渐止，咳喘平息。但仍感心悸不适，夜难入寐。前方加当归身10g，酸枣仁10g，生龙齿（先煎）15g，继进12剂，诸症悉除。3月16日患者返回原医院检查，胸部X线摄片示“心脏大小正常，心搏可见”。心电图检查正常。随即回厂复工，嘱其服异烟肼及维生素AD。追访至今，历时6年，旧疾未萌，工作如常，体健神爽。
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结核性心包积液系现代医学之病名，属中医学“胸痹”范畴。本案主症为喘息咳唾而胸痛，脉沉苔白。阴寒结聚，上迫于肺，肃降失司，寒饮积胸，心阳被遏。《金匮要略》载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……栝蒌薤白白酒汤主之。”故主以善走胸中、力通胸阳之薤白及宽胸化痰之瓜蒌；辅以燥湿祛痰之半夏，宣通肺气之桔梗；佐以丹参、远志、郁金通瘀滞，开心窍，散郁结；使以百部利肺气，甘草以和中。合而用之，则通胸阳、宣肺气、化痰饮。积饮得涤则胸阳必振，痰浊既除则咳喘自平。继之以养血宁心、重镇安神之法善其后，因而获愈甚速。尔后以坚持抗痨治疗，故疗效巩固。揆通阳宣痹一法，冠心病用之已捻，本案用之亦已获效。尤在泾云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也。”当病变发展至此阶段，具其“胸阳闭阻，肺气不宣”之共性，当可同用通阳宣痹之法。异病同治，其旨深矣！业中医者，若视其西医病名则难以立法，若按中医辨证则施治有方。（孙光荣）
案5：胸痹（胆心综合征）
陈某，女，41岁。因持续性心前区疼痛1个月余，于1986年11月28日初诊。患者诉1年前曾上腹部剧烈疼痛，伴呕吐，经西医解痉止痛治疗，疼痛明显减轻，呕吐停止，仅偶有上腹部隐隐作痛感。近十多天来，突然出现心前区持续性疼痛，经某医院做心电图检查，发现心肌缺血，诊断为冠心病心绞痛。经采用硝酸甘油、潘生丁等药治疗，病情仍无缓解，遂延余诊治。症见心前区持续性刺痛，伴右上腹部饱胀，恶心呕吐，厌油腻，口苦咽干，溺黄，便年，舌尖、边红，苔薄黄，脉弦而滑。体查：巩膜轻度黄染，心音稍弱，右上腹部有触及痛。实验室检查：WBC 12×109/L。心电图提示冠状动脉供血不足，心肌缺血；B超诊断：胆囊炎、胆石症，诊断为“胆心综合征”。治宜清利肝胆湿热，辅以行气活血。处方：茵陈15g，金钱草30g，郁金、大黄、枳壳各10g，木香6g，丹参、赤芍各12g。每天1剂，水煎服。4剂。复诊（12月6日）：服药后心前区疼痛消失，恶心呕吐已停止，右上腹部疼痛明显减轻，无触痛感，大便通畅。继用原方去大黄，加鸡内金10g、鱼脑石18g，继进20剂，诸症全消。心电图、B超复查均在正常范围内。追访至今，未见复发。
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“胆心综合征”系西医病名，乃胆系疾患与心律失常及冠状动脉循环障碍并见（如心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等）所致。其病机为胆道壁受炎性反应与结石刺激，经迷走神经下行传入脑干网状结构，再经迷走神经下行刺激冠状动脉，引起收缩、狭窄，血流量减少，心肌缺血、缺氧而导致心绞痛、心肌梗死、心律失常等循环功能障碍。中医学认为，两胁系肝经之分野，肝胆湿热内蕴，闭阻肝经，气机不畅，必见胁痛、上腹部饱胀；气为血帅，气滞则血瘀，以致心脉瘀阻而致胸痹；口苦咽干、溺黄、便结、舌尖边红、苔黄厚，脉弦而滑，皆为肝胆湿热内蕴之象。本病虽有“胸痹”之见症，但病根在肝胆，其病因均为湿热之邪所致。故乃宗《内经》中“热者寒之，留者攻之”之法，仿胆道排石汤之方意而收捷效。方中茵陈清热利湿而退黄；金钱草利胆排石；枳壳、木香、郁金理胃、脾、肝三经之气；大黄一味既助茵陈、金钱草泻下湿热、利胆排石，又助郁金、木香、枳壳疏通肝、脾、胃三经之气；丹参、赤芍活血通畅心脉。诸药合用，意在“通下”，使湿热清利，气滞通畅，胆石排除，诸症悉除。（胡谦明）
案6：胸痹（冠心病）
邱某，男，83岁。因心悸、胸闷、气短10年，加重并心痛2年，于1983年4月16日被扶来就诊。患者诉心悸、胸闷、气短，间有胸痛，甚则心痛剧烈、昏厥，经某人民医院检查诊断为“高血压”、“冠心病”、“心房纤颤”、“陈旧性心肌梗死”。患者30分钟前因心痛剧烈昏厥1次，经某医院抢救好转。现仍心悸、胸闷、头晕、腰腿酸软，心烦口渴。体查：神识昏沉，语言低弱，双手厥冷，但手心灼热，舌体胖大、颤动，舌质暗红少津，脉细弦而促。查：BP 164/98mmHg，心电图提示“心房纤颤”、“陈旧性心肌梗死”。诊为心悸并发厥心痛（心肾阴虚型）。治宜滋补心肾，镇肝潜阳。采用三甲复脉汤加减治之。处方：炙甘草12g，干地黄18g，白芍18g，麦冬15g，驴胶10g，生牡蛎15g，生龟甲15g，生鳖甲15g，丹参20g，降香6g。每天1剂，水煎服。4剂。复诊：心悸、气短及胸痛减轻，再未昏厥，间有胸部隐痛，但时间短暂。守方服60剂后，心悸、气短消失，未再发生心痛昏厥。查：舌体胖大缩小，已不颤动，舌质红带暗，脉弦缓，BP 124/82mmHg。心电图提示：陈旧性心肌梗死、心房纤颤消失。随访2年半，病情稳定。
按：
三甲复脉汤为《温病条辨》方，用于温病伤阴，热深厥甚，脉细促，心中动悸，甚则心中痛者。本案患者由于心悸多年，必然由心阳虚导致心阴虚，心阴亏虚日久，致肾阴不足，反过来不能上济于心；阴虚火旺，激发肝阳偏亢，故心悸、气短，头晕目眩，心烦口渴，舌体颤动，暗红少津，由于心肾亏竭，阴阳之气不相顺接，则出现心痛剧烈、烦躁不安、神昏肢厥、脉细弦促之厥心痛。而三甲复脉汤正与此病机吻合，滋养心肾，镇肝潜阳，使阴阳平调，气机自然顺畅，则水火既济，心悸心痛自止。（熊济民）