导　读

《金匮要略》是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部论述诊治杂病的专书。由于本书在理论和临床实践上都具有很高的指导意义和实用价值，对于后世临床医学的发展有着重大的贡献和深远的影响，所以，被古今医家赞誉为方书之祖、医方之经，治疗杂病的典范。学习《金匮要略》，对于拓宽临床思路，提高综合分析和诊治疑难病证的能力有着独特的作用。

一、《金匮要略》与作者

《金匮要略》原书名为《金匮要略方论》，其书名寓意深刻。“金匮”谓藏放古代帝王的圣训和实录之处，“要略”指重要的韬略，方论乃有方有论，以方言治，以论言理。《金匮要略方论》意指该书是论述杂病证治要领极为珍贵的典籍。

张机，字仲景，东汉南郡涅阳( 今河南邓县)人。约生于汉桓帝元嘉二年，即公元152年，卒于建安二十四年，即公元219年。自幼聪敏好学，曾官至长沙太守。久慕名医之术，始从学于同郡名医张伯祖，尽得其传，并青出于蓝而胜于蓝，公元205年左右完成了确立中医学辨证论治理论体系的重要著作—— 《伤寒杂病论》十六卷。

《伤寒杂病论》问世后因战乱而散失。西晋王叔和经过广泛搜集，将原书伤寒部分编成《伤寒论》十卷，而未见到杂病部分。到北宋仁宗时一位叫王洙的翰林学士在馆阁残旧书籍里发现了一部《伤寒杂病论》的节略本，叫做《金匮玉函要略方》，一共有三卷。上卷讲伤寒病，中卷讲杂病，下卷记载方剂及妇科病的治疗。迨至神宗熙宁时，国家召集林亿等人对此节略本进行校订。因为《伤寒论》已有比较完整的王叔和编次的单行本，于是就把上卷删去而只保留中、下卷。为了临床方便，又把下卷的方剂部分，分别列在各种证候之下，仍编为上、中、下三卷。此外，还采集各家方书中转载仲景治疗杂病的医方及后世一些医家的良方，分类附在每篇之末，题书名为《金匮要略方论》。后人又将《金匮要略方论》简称为《金匮要略》或《金匮》。

二、主要学术特点及对临床的指导意义

(一)病证结合，辨证施治

原著以整体观念为指导思想、脏腑经络为理论依据，运用四诊八纲，建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系。首先，原著以病分篇的编写体例，确立了病名诊断在杂病中的纲领地位。其次，原著各篇篇名均冠以“病脉证治”，则进一步示人病与证相结合、脉与证合参、辨证和施治紧密结合的重要意义。例如湿病，原著首先指明风湿病基本症状是“一身尽疼痛”，正确的汗法是“微微似欲出汗者，风湿俱去也”。接着分别论述湿病表实证用麻黄加术汤，风湿表虚证用防己黄芪汤，风湿化热证用麻黄杏仁薏苡甘草汤，阳虚风湿在表证用桂枝附子汤，风湿并重表里阳虚证用甘草附子汤。使辨病与辨证论治有机地结合起来。

针对证候而治是原著诊治疾病的基本原则。同病异治和异病同治是这一原则的基本体现。同一种疾病，由于人体体质或病机上的差异，以及病位的不同，治法就有不同。例如，同为水肿病，腰以上肿者，当发其汗;腰以下肿者，当利小便。发汗散水者，有越婢汤以治风水之例;利尿行水者，有防己茯苓汤以治皮水之例。反之有时多种不同的疾病，但由于病因病机或病位相同，症状虽异，治法则同。例如，原著用肾气丸者有五:一是《中风历节病脉证并治第五》篇用治脚气上入，少腹不仁;二是《血痹虚劳病脉证并治第六》篇用治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利;三是《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇用治短气有微饮，当从小便去者;四是《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇用治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者;五是《妇人杂病脉证并治第二十二》篇用治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。以上五病，虽症状不同，但病机皆属于肾阳亏虚，气化功能减退，故均可用肾气丸温肾化气治疗。

(二)重视整体，脏腑经络为辨证的核心

原著是以整体观念为指导思想、脏腑经络为理论依据来论述疾病的发生、发展变化以及诊断、预防和治疗的。因此，重视整体，注重脏腑经络变化，把脏腑经络作为辨证的核心是其基本论点之一。这一主要精神充分地体现在《脏腑经络先后病脉证第一》篇。例如，在病因上，以脏腑经络分内外，提出“千般疢难，不越三条”的病因分类方法;在发病与病理传变上，从整体观念出发，根据正与邪、人体内部各脏腑间的相互关系，提出“五脏元真通畅，人即安和”，以及“见肝之病，知肝传脾”等有关发病和病理传变的理论;在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种临床表现，具体地落实到脏腑经络的病变上。这一主要精神还贯穿于全书各篇，在具体病证上也得到体现。例如，《中风历节病脉证并治第五》篇，以在络、在经、入腑、入脏对中风病进行辨证;《水气病脉证并治第十四》篇，根据水肿形成的内脏根源及其证候，而有心水、肝水、脾水、肺水、肾水之分。这些都启示学者对于杂病应该注重脏腑经络的病机变化，并据此指导临床辨证。

(三)据脉论理

脉象可以反映脏腑经络的病理变化以及疾病的吉凶顺逆。原著篇名大多冠以“××病脉证并治”，这就提示临床诊治疾病要脉证合参、证不离脉。原著论述脉象条文145条，占全书条文的1/3以上，诊脉部位除采用寸口诊法外，还有趺阳诊法和少阴诊法，故后世有“杂病重脉，时病重苔”之说。

原著根据脉象广泛用来诊断疾病、推测病因、确定病位、阐述病机、指导治疗、判断预后等。如《血痹虚劳病脉证并治第六》篇 “……阳微阴弦，即胸痹而痛”，用“微”与“弦”说明胸痹之胸阳不足、阴邪乘袭的病因病机。《脏腑经络先后病脉证第一》篇“病人脉浮在前，其病在表;脉浮在后，其病在里”，以脉象确定病位之浅深。 《黄疸病脉证并治第十五》篇“酒黄疸者……其脉浮者先吐之，沉弦者先下之”，以脉象来指导治疗。《水气病脉证并治第十四》篇“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死”，以脉证参合，判断预后。这些都可以看出据脉论理是原著的一大特色。

(四)治未病

人体脏腑经络相互关联，某一脏腑病变可传至另一脏腑。《素问·玉机真藏论》说:“五脏相通，移皆有次，五脏有病，各传其所胜。”原著则在此基础上提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病方法。提示临床医生对于疾病应根据其传变规律，预先采取措施，防止疾病的传变，阻止病位的扩大蔓延。这在临床上是很有指导价值的。其次，原著还倡导早治防变的治疗思想，即要求医生在疾病的初期阶段就及时治疗，防止疾病的深入传变。例如，《脏腑经络先后病脉证第一》篇:“适中经络，未流传脏腑，即医治之;四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。与此同时，原著还十分重视养生防病，强调“若人能养慎”，“若五脏元真通畅”，则正气旺盛，可防止疾病的发生。

(五)载方205首，临床应用广泛

原著前二十二篇共398条原文，载方205首，足见其数量之多。这些经方若按目前方剂学分类，大致可归纳为18类。解表剂如桂枝汤;涌吐剂如瓜蒂散;泻下剂如大承气汤、小承气汤、大黄附子汤、麻子仁丸;和解剂如小柴胡汤;表里双解剂如大柴胡汤、厚朴七物汤、乌头桂枝汤;温里回阳剂如大乌头煎、通脉四逆汤;清热泻火剂如泻心汤、白头翁汤;消痰化积剂如枳术汤、鳖甲煎丸;补益剂如当归生姜羊肉汤;理气剂如半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤;理血剂如大黄虫丸、桂枝茯苓丸、温经汤、黄土汤、柏叶汤;祛湿剂如茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤;润燥剂如麦门冬汤;祛痰剂如皂荚丸、苓甘五味姜辛汤;驱虫剂如乌梅丸;疮痈剂如大黄牡丹汤等，内容十分丰富，为方剂学的发展奠定了基础。

这些经方临床应用极为广泛。如胸痹心痛可用瓜蒌薤白白酒汤，肺痿可用甘草干姜汤，肺痈可用葶苈大枣泻肺汤，肝着用旋覆花汤，脾约用麻子仁丸，肾着用甘姜苓术汤，胃反可用大半夏汤，肠痈可用大黄牡丹汤，膀胱气化受阻的小便不利可用五苓散，气分病用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，血痹用黄芪桂枝五物汤，水逆也可用五苓散，蛔虫可用乌梅丸。外科的金疮可用王不留行散，皮肤科的浸淫疮用黄连粉。妇人妊娠恶阻用干姜人参半夏丸、产后郁冒用小柴胡汤，梅核气用半夏厚朴汤，脏躁用甘麦大枣汤。这些都说明临床各科疾病都可以应用原著的方剂。

(六)组方严谨精练，化裁灵活

原著方剂的药物组成具有组方严谨精练的特点。如治百合病的百合地黄汤药仅两味，百合甘寒，清气分之热;地黄汁甘润，泄血分之热。主辅相合，药力精专。又如治胃反的大半夏汤，药共三味，重用半夏之辛以降逆止呕为君，佐以人参温气而补中，使以白蜜甘味入脾，三药相合起到降逆和胃补虚润燥的作用。药味精练，配伍严谨，可见一斑。在组方用药时，原著既重视发挥单味药的功能，更注意药物经过配伍后的协同作用。例如，桂枝一药，配伍应用于不同方剂中，可以从多方面发挥其效能。如桂枝汤、黄芪桂枝五物汤，用以调和营卫;枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤，用以宣通阳气;五苓散、苓桂术甘汤，用以温化水饮;桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤，用以下气降逆;小建中汤、黄芪建中汤，用以健运中气;乌头桂枝汤，用以散寒止痛;桂枝茯苓丸、温经汤，用以散结行瘀。此外，原著的方剂常在大队热药中，佐一味寒药;或在大剂凉药中伍以少量的热药起到相反相成的作用。如桂枝芍药知母汤在用附子、桂枝、生姜等多味温药的同时，佐以一味苦寒的知母;半夏泻心汤在用黄芩、黄连苦寒药的同时，又配以辛温的干姜，均属于这种情况。

原著遣方用药，加减变化，极为灵活。例如，治疗胸痹病，用瓜蒌薤白白酒汤;如因水饮上逆而症见不得卧者，则加半夏以降水饮，此为瓜蒌薤白半夏汤;如再如“胸满，胁下逆抢心”，则加枳实、厚朴、桂枝，以降胸中胁下之气，此为瓜蒌薤白桂枝汤。此外，原著对于药物分量的加减，也是很讲究的，如桂枝加桂汤的加重桂枝;小建中汤的倍用芍药;通脉四逆汤的重用干姜;厚朴三物汤之重用厚朴等，体现了方剂的命名，亦含有辨证论治、据证用药的意义。

(七)重视药物专用与药物炮制、煎煮方法

原著重视单味药独特的作用。例如，用苦参之杀虫除湿热以治狐惑病阴部蚀烂;用常山或蜀漆以疗疟疾;用百合以治百合病;用茵陈、大黄以利胆退黄;用黄连泻火解毒以疗浸淫疮;用鸡矢白散以治转筋入腹等，均寓有专病当用专药的意义。又如喘加麻黄，胃中不和加芍药，气上冲加桂枝，下有陈寒者加细辛等，既反映了仲景用药的规律，又体现了药有专用的特点。

原著还非常注重药物的炮制、煎煮方法。例如，附子用以回阳救逆者则生用，且须配以干姜;用以止痛者多炮用，不须伍干姜，故原著中附子多为炮用。又如发作性的疝痛，或历节疼痛不可屈伸，则用乌头，因为乌头止痛作用较附子更强，但须与白蜜同用，既能缓和乌头的毒性，且可延长药效。又如用甘草干姜汤治虚寒肺痿，方中干姜炮用，辛开而兼苦降，开后世温上制下法之先例。再如茵陈蒿汤的煎药法，先煮茵陈，后入大黄、栀子，因为，后入大黄、栀子，可以峻攻其热，久煮茵陈，则可缓出其热中之湿。这些方法，都是实践经验的积累，是行之有效的。

三、如何学习应用《金匮要略》

(一)打好古文基本功，注意文法特点

原著条文文辞古奥，言简意赅，不具备一定的古文基础，很难读通，更谈不上深入理解。因此，首先应通过阅读《古代汉语》等，提高自己的古文阅读能力。其次要注意原著的文法特点。原著中有许多省笔、倒装等方法，必须分清，才能正确理解条文内容。

所谓省笔文法，即条文中的某些语词省略，必须从下文中发现上文内容。例如，《黄疸病脉证并治第十五》篇“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”。由此可知， “食难用饱”句下，当有“腹满”的症状，不然就不会有“虽下之，腹满如故”的记载。

所谓倒装文法，是条文中某些句子倒装排列。如《水气病脉证并治第十四》篇里说:　“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”这里的“越婢加术汤”句，应接在“故令病水”句下读。如小便自利而渴，为亡津液的征象，则不宜此方，所以对这种文法应特别注意。

(二)方证互测，前后联系

原著文字简略，含义深刻，引人思考。这就提示我们不仅要从文字上理解，而且要前后联系，方证互测，领会其言外之意。

1.以方测证

即从方药推测证候、症状。原著中很多条文叙述的证候不详而包括在所用的方药中，这叫做“寓证于方”。例如，《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇说:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”同一短气有微饮而方治何以有二?这又必须从方药中找出两方的主治病证:苓桂术甘汤为温化中阳而利小便之剂，以治脾阳不振，痰饮停留，上凌心肺，因而气机升降不利，症状除短气外，又有心悸、目眩、胸胁支满、小便不利;肾气丸为温化肾气而利小便之剂，以治肾阳衰微不能化水，除短气外，尚有少腹不仁、腰痛、小便不利之症。

2.以证测方

即从病证推断其治疗方药。原著中也有很多叙述病证较详细而未出方治的，这必须从病证推测其方治。因为方治是包括在病证之中，这叫做“寓方于证”。如《水气病脉证并治第十四》篇说:　“……病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”知其可用十枣汤类下其水。

3.前后条文联系比较

对原著条文中的理解达到一定程度时，应以各篇的病证为单位，进行系统分析。对每一病证，找出病因、证候、辨证、治疗、预后等，这样才能对原文内容掌握得更完全，理解得更深刻。例如，《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇说:“脉沉而弦者，悬饮内痛。”“病悬饮者，十枣汤主之。”需与该篇“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”一条同读，才能更好地确定十枣汤之治悬饮的具体适应证。

(三)联系《伤寒论》

原著和《伤寒论》原为一书。据此，有些条文必须结合起来阅读，文义才易理解。如《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇说:“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”这两条文字虽有不同，其所述证候，则均为“脉浮”、“发热”、“口渴”、“小便不利”四症。然在治疗上，前者使用五苓散发汗利小便，后者用猪苓汤育，阴利小便。这就要联系《伤寒论》中太阳病篇的五苓散证和阳明病篇的猪苓汤证，加以理解，以区别两者在临床上的不同证候。

(四)抓住重点，结合临床，学以致用

学习《金匮要略》不仅仅是背诵原文，而应该掌握张仲景四诊合参诊断杂病的方法，尤其是据脉辨证的能力;应该掌握张仲景辨病与辨证相结合的思辨方法;应该掌握张仲景在整体观念指导下又面对临床实际灵活应对的辨证施治的规律与方法;应该掌握张仲景组方精练、化裁灵活的用药能力以及包括疾病护理在内的驾驭疾病全过程的能力。

学习《金匮要略》应该从临床实际出发，领会其主要精神实质，不必死抠字眼，如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇说:“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。”按文字表面解释，似乎说春夏衄血，皆在太阳;秋冬衄血，皆在阳明。但临床并非如此，应该理解为该条文主要在说明衄血是由于血热上腾的道理，若患阳明里热证，更容易衄血了。这样，理论和临床都能相合。

学习《金匮要略》更应该学以致用，例如《金匮要略》中的狐惑病与西医学口眼生殖器溃疡的白塞综合征很相似，只要证候相符就可以试用甘草泻心汤进行治疗。又如《金匮要略》中的阴阳毒，临床上与西医学某些系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜也有相同的地方，若证候相合，同样可以运用升麻鳖甲汤进行治疗。只要掌握原著要旨，联系临床大胆实践，一定能够提高临床治疗效果，并且又能够进一步加深对《金匮要略》的理解，这样我们就达到了学习《金匮要略》的目的。

何　任　何若苹

2017年1月