第六节 腧穴变通取用法
一、腧穴变通取用法的由来
关于经穴的主治功能，早在20世纪60年代，很多学者通过大量的文献和实验研究，认为经穴各有其共同性和特殊性，即同一经脉的腧穴既有其主治作用相同的一面，又有其各自不同的作用。就刺灸方法来说，不同的刺灸方式施用于同一腧穴，其作用也是不同的。因此在针灸临床辨证施治时，必然选取最符合病证的腧穴或最有效的经验穴，并施以恰当的刺灸方法，以求获得最佳效果，这是毫无疑义的。但由于在抢救急重病患者时因昏迷瘫痪等原因，取穴在体位上受到限制；患肢伤残或取穴部位有创伤、切口；患者病程较长，穴位经多次针刺感应不佳等原因，应取的穴位必须更改，因而如何重新选穴组方，是刺灸临床上常为之困惑的一个难题。
笔者总结历代医承的理论与针灸实践，总结出以下七个腧穴取代应用的方法，故名“腧穴变通取用法”。
二、腧穴变通取用7法
1.泻荥补合取代井穴法
十二经脉在肘膝以下的五输穴，在《灵枢·九针十二原》中认为经气由小到大，由浅入深分别为“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”，并指出五输穴的主治病证各有特点：“病在脏者，取之井；病变于色者，取之荥；病时间时甚者，取之俞；病变于音者，取之经；经满而血者，病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合。”《难经》又作进一步补充解释：“井主心满，荣主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热；合主逆气而泄。”并将五输穴配合五行，以五行生克的理论提出了“补母泻子”的子母补泻方法。值得注意的是在《难经·七十三难》中提出了一个新的补泻刺法：“诸井者，肌肉浅薄，气少不足使也，刺之奈何？然诸井者木也。荥者，火也。火者，木之子，当刺井者，以荥泻之。”后人又据《难经》这一“泻井泻荥”的方法，进一步引申“若当补井，则必补其合”（《难经本义·卷下》），该用井穴而用荥或合穴以取代，可以说是腧穴变通取用法的最早文献记载。
为什么要作如此取代，《难经》说得很明确，是因为井穴“肌肉浅薄，气少不足使也”，如果望文生义地去看，似乎仅是因为穴位位置的形态问题，如果从针灸学的发展进程去分析，其根本原因是由于金属针具的产生，导致针刺手法的多样化，刺法从简单的浅刺取血向“取气”刺法发展。从而推动了对经络腧穴认识上的深化。
早期的针刺治疗“用石为针”，《内经》九针中除毫针、长针以外，也大多只能作浅刺按摩或切肤排脓之用，因而是取血为主，选穴也常以瘀血充血所在的血络或浅表穴点，这在《内经》中有许多记载，如“肝病者，两胁下痛引少腹……取血者”，“心病者，胸中痛……刺郄中血者”（《素问·脏气法时论》）。“肝疟者……刺足厥阴见血。”（《素问·刺疟》）。“
痛，刺手阳明与
之盛脉出血”、“见血，立已”（《灵枢·杂病》）。类此记载均可佐证当时针刺以取血为主要刺法，并逐步发展到“用针之要在于调气”，“刺之要，气至而有效”的“取气”针法。因此《难经》的以荥穴取代井穴的针法正反映了针刺法发展过程中对腧穴的进一步认识。在今天看来，这一腧穴取代用法也是针灸学术发展中的一个重大突破。再者，姑且不论《难经》将五输穴用五行学说解释穴性的理论意义，就其从本经的子母补泻法到子母经的异经补泻法等方法的腧穴应用，从《内经》五输穴的井荥输经合诸穴各有其共性的特点，将腧穴从循经纵行排列的循经取穴，发展到横向联合应用，对于后世腧穴的配伍应用，也产生深远影响。
根据《难经》“泻井当泻荥”和后人补充的“补井必补合”的腧穴取代应用方法。如本应取肾经井穴涌泉，施泻法时可用荥穴然谷代替，施补法时可用合穴阴谷取代。本应取肝经井穴大敦，施泻法时可用荥穴行间代替，施补法时可用合穴曲泉代替。十二经皆然。在实际应用中除了心包经劳宫、心经少府、大肠经二间、小肠经前谷、膀胱经通谷等穴，虽犹有“肌肉浅薄”之嫌，但较之指趾端井穴已可施行毫针取气而非“取血”刺法，其余各荥穴都可深刺而行调气手法。
2.原穴通用法
十二原穴，《灵枢》将其列为首篇而曾详述其要：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出四关，四关主治五脏。五脏有疾，当取之十二原。十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也，五脏有疾也，应出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”由此，近代对经络研究，常以原穴作为本经的代表穴。只是《灵枢》所说的十二原是指五脏的原穴。两侧阴经共10穴，再加上膏之原鸠尾，肓之原脖胦（气海）合为十二原，单侧计仅7穴。十二经的原穴一直到《难经》中才全部列出，即以五输穴中阴经的各经输穴为原穴，阳经另加合谷、冲阳、腕骨、京骨、阳池、丘墟6穴。由于《灵枢》对原穴重要作用论述的影响，在五输穴的应用中，原穴一直被视为诊察和治疗脏腑疾病的重要穴位，元·杜思敬《济生拔萃方·卷二》：“经络取原法：本经原穴者，无经络逆从，子母补泻，凡刺原穴，诊见动作来，应手而纳针，吸则得气，无令出针，停久而留，气尽乃出，此拔原之法也。”这是从原穴上诊察经气而随即施针的方法。并指出本经原穴可不拘经气逆从和补泻，凡本经病均可取用之，所以又说“假令肝经病，于本经原穴亦补一针。如泻肝经，亦于本经原穴泻一针，如余经补泻，仿此例，亦补泻各经原穴。”综上所述，可知原穴既可不拘虚实而取，亦可据脏腑虚实而随之施用补或泻法，似现今所说的原穴更具有“双相调节作用”。既然在用本经穴补泻以后，可以再在“本经原穴上针一针”，则其可取代本经他穴之理亦明矣。
3.五脏背俞穴四时取代法
五脏各有五行属性而应于四时，在《素问·六节脏象论》中曾有论述：“心者……通于夏，肺者……通于春气。脾者……通于土气。”根据天人相应的观点，四季按时令属性而取脏俞，如春木取肝，夏火取心，秋金取肺，冬水取肾。而脾为土脏，土生万物而主四时。唐·孙思邈《备急千金要方》则提出：“凡人脾俞无定所，随四季月应病，即灸脏俞是脾俞，此法甚妙。”孙氏按四季五脏主令而取脏俞以代脾俞而施灸，其中所说“随四季应病”尚有十二月的不同取代方法，可能是据月干支的天干与五行相配方法，如甲乙木取肝俞，丙丁火取心俞，庚辛金取肺俞，壬癸水取肾俞以代脾俞。且有“此法甚妙”的经验之谈，其义理涉及时间医学，为此前医籍中所未述及的一项背俞穴取代应用方法。
4.交经缪刺变通取用法
《素问·缪刺论》有“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”，“络病者，其痛与经脉缪处，故命曰缪刺”，“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非经脉也”。并详列十二经络病状与刺法。要言之，缪刺乃刺络脉而行“取血”刺法，巨刺刺经脉脏腑病而用“取气”法，两者既有主治病证取穴部位之不同，更有在针刺方法上的差别，目前以毫针取气法为主，缪刺多用于四肢风痹诸疾，治脏腑病则常双侧腧穴相配。根据《内经》巨刺、缪刺方法，如因患者肢体伤残及诊疗时患者体位上受到限制等原因，而不能取用应取的一侧穴时，可左右变通而取之，如外伤性面瘫，本可交经而刺对侧之合谷穴，如该侧手部亦有创伤，则可取同侧。交经而刺需变通者，诚如《标幽赋》所云，须“取相交相贯之径”，四肢穴中原络相交之列缺、丰隆，维筋相交之阳陵泉，肾经与阴维脉相交之筑宾等其效尤佳。
5.表里经穴透刺兼通法
四肢部经穴，手足三阴三阳经互为表里，其分布于肢体内外，大多相对应，虽表里阴阳有别，经络主治有异，但对于外经病如痹痛、损伤等症来说，常以局部取穴为主，或佐远道穴以疏通气血，脏腑病取四肢五输穴，从阴病及阳，阳病及阴之理，用透刺兼通二经之法“从阴引阳，从阳引阴”，而可变通取穴，如胆囊痛取外关，若因体位不宜，可用内关深刺透达外关，腹部手术后腹胀便秘，本宜取承山而取条口透承山等均属透针兼通之法。
6.穴点异位取用法
行针调气，务求针感能向远处传导，元明时期针灸医家已十分重视这种“气至病所”可以获得更佳疗效的针刺方法，并创立了许多操作细致的针刺手法。但要达到这种要求，与针刺部位即穴点的选择也有密切的关系。在行针导气的操作过程中，使气通过关节而上行较难，因此在处于关节部位的穴位，如委中、曲泽、尺泽等穴施针时，如初次行针针感差，或气行涩滞者，可在穴点的上下0.5～1寸处选择进针点刺之。欲气上行者取其上，欲气下行者取其下，每可令气行远传。本法系盛老先生早年得自针灸前辈浙江名医金文华老医师所传，金老谓之阳进（向上取）阴退（向下取），根据金老的心传而引申之，如在同经相邻穴位上选择最佳刺激点而取代之，如本应选阳池而用外关，本应取解溪而取丰隆，本应选取丘墟而用悬钟或阳辅等，每多应效。又如神门穴，标准定位“在腕部，当腕掌侧横纹尺侧面1/3段的中点处，即豌豆骨之后，尺侧腕屈肌腱桡侧之凹陷处”。如变通取用在“腕后之旁侧，相当于阳谷穴与上述第一种取神门穴位置之中间”，针感亦佳。穴点异位法虽有悖于标准定位，但仍不失“宁失其穴，毋失其经”之古训，为腧穴活用之法。
7.邻近穴旁通法
在临床上，对于一些单一病症常单穴独用，所选穴点往往都具有特效而立竿见影。这些穴点也常不免有该取而不能施针灸者，故如能对这些常用穴点的穴性及其与周边邻近腧穴的作用有—个了解，则可应变而取代，如委中治腰痛，委阳亦可用，腰痛穴（经外奇穴，在手背，当第2、3掌骨及第4、5掌骨之间，当腕横纹与掌指关节中点处，一侧2穴）亦可用，后溪深刺可达该穴点。治胆囊痛取胆囊穴（经外奇穴，在阳陵泉直下2寸），如取阳陵泉深刺亦甚效。其他如足三里与阑尾穴，肩髎与肩髃，绝骨与阳辅，合谷与三间等皆可通借，不胜枚举。邻近穴不论同经或异经，均可就近而取，惟从取气刺法而言，在针刺方向与针刺感应范围上宜仔细寻求，以针感能通达应取穴点之处，其效方著。
以上腧穴变通取用七法，前四法皆有文献可稽，后三法系盛老师传与经验所得，变通者随机权变也，七法各有所宜，择而用之，可避免以偏概全之失。