第二节　腧穴概念的思考

刺灸法和腧穴学是针灸医学所特具的两个基础部分。有人把腧穴部位、刺灸法、主治作用称为“腧穴三要素”，说明了三者之间的有机联系。从临床辨证施治的程序来说腧穴与针刺法的关系，腧穴是第一位的。近代科学采取深究要素与要素之间的关系，这是要素论的立场。我们把腧穴作为第一要素，其基本概念，经脉与腧穴的关系，与针法相应的关系等，若加深究什么是穴位，或者说何谓腧穴，便是一个十分突显的问题。

一、从经脉谈腧穴

自1973年马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《五十二病方》等帛书中因“仅言灸而未言针”，故医史学家研究后认为脉的发现、脉的病理学与诊断学的创立是在灸法领域中发生的。并认为：①经脉比穴位先认识，即先有经脉后有穴位；②灸法早于针法：灸法源于咒术疗法，针法从砭石演变而来；③从艾的咒术疗法向灸法转变的决定性一步是脉的发现：大量穴位的发现与确定是在针灸医学发展的第二阶段，而这种独特的医学得以确立是针刺疗法的出现。

《内经》的成书晚于《足臂十一脉灸经》，书中已确立了以九针为工具的针刺法地位。《灸经》中尚只有经络循行路线的部位名称，腧穴名一个也没有出现。《灵枢·经脉》记载经络循行路线时既有腧穴名称，也有人体部位名称。显然用腧穴名称来定位要精确得多。下面列举两则关于足阳明脉和胃经的原文，进行比较对照以认知经与穴先后发展中的情况：

《足臂十一脉灸经·足阳明脉》：“足阳明脉，循胻中，上贯膝中，出股，夹少腹上出乳内廉，出嗌，夹口，以上之鼻。”

《灵枢·经脉·足阳明胃经》：“胃足阳明之脉，起于鼻，交中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中趾内间；其支者，下廉三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。”

两者比较，可以看出《灵枢》比《足臂十一脉灸经》有很大的发展，《灵枢》不但详载足阳明胃经循行路线，例如它的出、入、络、属与干线支脉描述，还记载承浆、大迎、颊车、客主人、人迎、气街、髀关、伏兔等8个腧穴。于是说明了腧穴有其经脉属性，揭示了经络辨证和循行取穴之所以沿用两千多年，至今仍然不衰的缘故。

经络学说的形成过程中，首先是“脉”的认识，脉的发现从相脉（看、诊察）、诊脉到刺灸脉的某一部位逐渐深化为穴，如神门、太渊、经渠等脉口处的穴，近代学者名曰经脉穴。其中最明显的如十五络脉与十五络穴，脉口与十二原穴都可看出穴与脉的关系；然而脉有一定长度，腧穴是一个确定的点，故虽然有不少腧穴由同名的脉演变而来，但两者并不完全相同。

帛书《足臂十一脉灸经》和《灵枢·本输》所载五输穴都是从四肢向心循行，《灵枢·经脉》则出现了一半向心循行，一半远心循行，成为周而复始的循环系统。有学者认为，五输穴皆起于井穴的向心走向的经脉是“原气之道”，十二经脉循行的是“营气之道”。自元代滑寿《十四经发挥》等书在经脉起止、顺逆、经穴排列方向作了大的变革以后，五输穴被从属于《灵枢·经脉》十二经循环体系之内，发生了“存穴换经”变化。由于经络实质，至今尚未阐明，对经脉循行的两种不同学说，因针法施于腧穴有迎随顺逆之分，以何者为据？目前只能区别应用，即用五输穴时按五输穴原气的循行，顺序与十二经的经脉循行不同。

二、腧穴的体用观

在刺脉疗法阶段，刺络脉取血是主要刺法，络和脉以及皮肉筋骨都是针灸部位。当发展到以取气针法为主，气穴、气府等腧穴概念的确立，穴的范围很广泛。《素问·气穴论》：“黄帝问曰：余闻气穴三百六十五以应一岁，未知其所，愿卒闻之……凡三百六十五穴，针之所由行也。帝曰：余已知气穴之处，游针之居，愿闻孙络溪谷，亦有所应乎？岐伯曰：孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫，荣卫稽留，卫散荣溢，气竭血著，外为发热，内为少气，疾泻无怠，以通荣卫，见而泻之，无问所会。帝曰：善。愿闻溪谷之会也。岐伯曰：肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气……溪谷三百六十五穴会，亦应一岁。”这里将“孙络”、“溪谷”皆谓之“穴会”，脉之现者，肉之陷者，乃至于骨孔皆可为穴。《素问·针解》说：“一针皮、二针肉、三针脉、四针筋、五针骨、六针调阴阳、七针益精、八针除风、九针通九窍，除三百六十五节气，此之谓各有所主也。”说明皮肉脉筋骨都是刺灸的部位，不同层次的病变所用的刺法，亦当有别。在《内经》中“皮部”、“血络”、“经脉”、“经筋”、“骨空”等均有专论，这些都可视为从刺五体为主的针法向腧穴定位发展中的一些基础，以下几点值得思考：

1.皮肉脉筋骨五体　在以五脏为中心的脏象学说形成以后，用五刺法治脏腑疾病，腧穴主治范围更广泛。但当调气针法形成和过于强调经气作用以后，五体针法渐被淡化。

2.近代发展起来的多种微针疗法如梅花针、皮内针、腕踝针、头皮针、腹针、针刀、粗针等疗法，用五体针法来印证，其发生、发展及应用尚有发展余地。

3.腧穴作为点的形态，古人以天人相应观用山川溪谷等定穴名，其中以水系学说来形容经脉经穴，但是往往忽略腧穴从体表定位到腧穴空间的实体（五体）。用体用的思考方法，主体为产生作用之物与其作用，亦即产生作用的东西为体，通过用来知道体的确实存在，腧穴的实体在宏观认知阶段，五体是腧穴之体。但长期以来在腧穴学领域里，对于腧穴功能的解释轻“体”而重“用”，导致用很多的推理来形容所谓“穴性”，使腧穴的原本作用反而被掩盖，这是否受脏象学说“象”的影响？从这一观点分析，在经络实质至今未能探明的情况下，舍腧穴之实体而大言其用，诸如用药性来解释穴性等不免有些牵强。

三、从针法谈腧穴

经脉与腧穴的发现是通过灸法和针法，而针刺可在腧穴的不同层次进行刺激，《内经》的九针“各不同形而各有所用”，是“辨证用针”，是九针用法的主流。其中通过毫针等比较纤细的针具，针刺进入到腧穴的一定深度，并通过不同手法和层次上的先后强弱等变化，不但扩大发展了针刺手法的概念，也加深了对腧穴的认识。由于针下有气感而才有气穴、气府等的腧穴概念，于是才有从刺络出血向无出血的刺穴发展。当然，血脉与经脉现在尚无法作确切的区别，但不同腧穴应用不同的刺法是必然的。

1.针刺是一门知识型与技术型相结合的学术，作为技术乃是制作东西或操作性的行为，因而不能脱离实际经验，去表现技术重要的特点；制作的对象越复杂，经验占有的比重就越大。针刺是在疾病的人体上进行操作，针刺手法已演绎至不下百余种，如此复杂，只能从实践中获取经验加以传承。针刺施于腧穴，如何准确取穴，除了体表定位还有立体层次。如合谷直刺针感放散到食指治面部疾病，深刺则能安眠；阳陵泉深刺才能止胁痛；刺风池、翳风因方向不同针感不一，因此，通过不同的针刺方法才能体现腧穴的不同作用。

2.属于皮部刺法一类的腕踝针、头皮针都使用毫针，但刺入穴内，针感要求与传统的取气针法不同，甚至不必寻求胀感，同样取得疗效。刺皮部如此，刺其他组织又有不同要求，应当逐步掌握不同穴位以及不同层次的针感规律，才是真正把握了“穴性”。

3.在腧穴施行针刺特别是需要多次治疗时，其得气状况前后并不一致，这与机体反应性有关。这种反应性包括了对外界刺激的反馈性，除了性别、年龄、工作性质、体质类型和部位不同等个体差异外，在整个生命过程中也在不断发生改变的，随着人体的神经功能状态、内分泌状态以及机体防御功能状态等因素的变化而有所改变。因此，患者在老年与青壮年时期对针刺的感受是不同的，在同一穴位上针刺，初次与多次针刺的感应，也是不同的，往往是先敏感后迟钝，因此在多次针刺疗程的治疗过程中，随时调整用穴和调整刺激量是十分必要的。

4.腧穴通过针的不同术式的刺激产生不同的效应，故有异穴补泻和同穴补泻。但补泻法是有较多争议的一个内容，作为腧穴，作为腧穴处方，上补下泻还是上泻下补，穴与病证的对应规律，配穴中的对应规律，是需要在实践中不断探索总结的。