第四节 新生儿黄疸
新生儿黄疸(neonatal jaundice)是由于体内胆红素增高而引起皮肤、巩膜及其他器官黄染的现象,是新生儿期常见症状之一。它可以是正常发育过程中的生理现象(生理性黄疸),也可以是某些疾病的临床症状(病理性黄疸),严重者可发生胆红素脑病(核黄疸),引起患儿死亡或遗留不同程度的神经系统后遗症。引起新生儿高胆红素常见的疾病有:新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿败血症、胆道畸形等。
本症在中医学中称为胎黄或胎疸,是指以肤黄、目黄、小便黄为特征的一种病症。中医学也将胎黄分为“生理性胎黄”与“病理性胎黄”。生理性胎黄的特点是生后2~3日出现黄疸,10~14日可自行消退(早产儿可延迟至3~4周),全身情况良好,无其他临床病症,不需特殊治疗。病理性胎黄则黄疸可早在出生1日内出现,或晚于1周或数周方见,黄疸程度较重,持续时间长或退而复现,伴有精神萎靡,对外反应差,以及有相关的病症,需积极治疗。
【临床表现】
1.生理性黄疸(physiologic jaundice)
在新生儿早期,由于新生儿胆红素代谢特点所致,排除了各种致病因素,血清未结合胆红素达到一定的范围内而导致的新生儿黄疸。是新生儿正常发育过程中发生的一过性血胆红素增加。由于新生儿毛细血管丰富,血清胆红素需大于85μmol/L(5mg/dl)时方可出现皮肤黄疸,而成人血清胆红素大于34μmol/L(2mg/dl)就可见皮肤和巩膜黄疸。大部分足月儿在生后2~3天出现黄疸,5~7天最重,10~14天消退。黄疸轻重不一,轻者仅限于面部,重者可延及躯干四肢和巩膜,粪便色黄,尿色不黄,一般情况良好,无其他症状。早产儿由于不成熟,黄疸程度较重,消退也慢,可延迟至3~4周。
2.病理性黄疸
又称高胆红素血症(简称高胆),生后28天内血清总胆红素﹥340μmol/L(20mg/dl)称为严重高胆;﹥425μmol/L(25mg/dl)称为危重高胆。病理性黄疸的特点为:
(1)黄疸出现早:在生后24小时内出现,血胆红素 ﹥ 102μmol/L(6mg/dl)。
(2)黄疸程度重、发展快:血清总胆红素高,达到或超过相应日龄及相应胎龄危险因素下的光疗干预标准,或超过小时胆红素列线图的第95百分位;每日上升 ﹥ 85μmol/L(5mg/dl) 或每小时增加﹥8.6μmol/L(0.5mg/dl)。
(3)黄疸持续长:足月儿﹥2周,早产儿﹥4周;或退而复现,并进行性加重。
(4)血清结合胆红素﹥26μmol/L(1.5mg/dl),或大于总胆红素的15%。
3.胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)
是指游离间接胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害,又称核黄疸。为新生儿病理性黄疸最严重的并发症。当血清胆红素﹥342μmol/L(20mg/dl)时容易引起核黄疸,早产儿更易发生。神经系统症状常在重度黄疸发生后12~48小时出现,并随黄疸的持续加重而加重。临床上分为4期,前3期在新生儿期出现,第4期则在新生儿期以后出现。
(1)警告期:
持续12~24小时。主要特点是肌张力下降、嗜睡、吸吮反射消失。此期及时治疗可以完全恢复正常。血清未结合胆红素256.5~427.5μmol/L。
(2)痉挛期:
持续12~24小时。主要特点为抽搐、角弓反张和发热。出现抽搐是进入第2期特征性的表现,轻者仅为双眼凝视,重者可出现全身抽搐。发热常和抽搐同时出现,或出现在抽搐之前。此期预后差,约有3/4患儿死于呼吸衰竭,幸存者常留有神经系统后遗症。血清未结合胆红素﹥427.5μmol/L。
(3)恢复期:
持续约2周。常始于生后第1周末,如核黄疸患儿在第2期得到有效治疗,则进入恢复期,抽搐逐渐消失,随后吸吮力和对外界反应逐步恢复,1~2周后急性期症状完全消失。
(4)后遗症期:
一般持续终身。主要表现为椎体外系神经系统损害的症状,即核黄疸四联症:①手足徐动:100%有此症状,表现为不自主、不协调、无目的运动。②眼球运动障碍:90%出现,表现为眼球运动困难,特别是上转困难,常呈“娃娃眼”或“落日眼”。③听觉障碍:约有50%表现为耳聋,对高频音调失听。④牙釉质发育不全:75%有此症状,牙齿呈绿色或棕褐色,门牙有弯月形缺损。除四联症外,患儿常有流涎、抽搐、抬头困难和智力低下等。
【辅助检查】
1.血液学检查
(1)血清胆红素测定:如结合胆红素明显增高,应考虑前述病因中列出的引起胆红素排泄障碍的常见疾病,如胆管阻塞、新生儿肝炎综合征等。如未结合胆红素明显升高,可作抗人球蛋白试验(Coombs试验)、红细胞比容测定、红细胞形态检查及网织红细胞测定等。
(2)抗人球蛋白试验:如为阳性,应考虑同族免疫性溶血;如阴性,可做红细胞比容(红细胞压积)测定。
(3)红细胞比容:如增高,应考虑红细胞增多症、断脐延迟等。如正常或降低,可做网织红细胞测定及观察红细胞形态。
(4)血涂片红细胞形态检查:如异常形态红细胞明显增多,可依其是球形或椭圆形而诊断为球形或椭圆形红细胞增多症;网织红细胞明显增多(﹥5%),有助于溶血性贫血的诊断。
(5)如疑有细菌性感染,应做血、尿等培养;对新生儿肝炎综合征,如疑有宫内感染,可做有关血清抗体检测。
2.影像学检查
(1)腹部B超检查:
为无创诊断技术,特别适用于新生儿。对胆道系统疾病,如胆道闭锁、胆管囊肿、胆囊缺如、胆道结石、肝内胆汁淤积等可显示病变情况。
(2)放射性核素肝胆动态显像:
能有效地诊断先天性胆道闭锁,并与新生儿肝炎相鉴别。目前采用99mTc标记的化合物,用γ相机作动态显像,一般至少要延迟显像至24小时,如肠道内出现放射性,提示肝炎;肠道内持续未见放射性,可给患儿口服酶诱导剂苯巴比妥(每天5mg/kg)连续7~10天,再做肝胆动态显像,如24小时后肠道内仍无放射性,可诊断为先天性胆道闭锁。
(3)胆道造影:
新生儿期口服或静脉造影不显影。国外多采用剖腹胆道造影,近年来报道经腹腔镜胆道造影,以确诊有无胆道闭锁。
(4)CT扫描:
对肝胆系统和周围器官显示的图像和分辨率均优于超声检查,但CT有一定放射损伤,必要时才选用。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
根据病理性黄疸的临床特点进行诊断:
(1)黄疸出现早:在生后24小时内出现,血胆红素 ﹥ 102μmol/L(6mg/dl)。
(2)黄疸程度重、发展快:血清总胆红素高:达到或超过相应日龄及相应胎龄危险因素下的光疗干预标准,或超过小时胆红素列线图的第95百分位(图4-3);每日上升 ﹥ 85μmol/L(5mg/dl)或 1 小时增加﹥8.6μmol/L(0.5mg/dl)。
(3)黄疸持续长:足月儿﹥2周,早产儿﹥4周;或退而复现,并进行性加重。
(4)血清结合胆红素﹥26μmol/L(1.5mg/dl),或大于总胆红素的15%。
2.鉴别诊断
新生儿黄疸治疗的目的重在预防核黄疸,以及查明黄疸原因。根据相关血液学检查及影像学检查对黄疸常见原因进行鉴别诊断。
【中医病症辨识要点】
中医学关于黄疸的分类,始于《金匮要略》,后世常分为阳黄与阴黄两类。阳黄由湿热引起,病程较短,热为阳邪,故黄色鲜明,多伴有实热之象。阴黄常因寒湿与脾阳不振而致,病程较长,寒湿为阴邪,故黄色晦暗,多伴有虚寒之象。新生儿黄疸以湿热之邪为主要致病原因。母体湿热之邪熏蒸于胎,或先天禀赋不足,脾失健运,不能输泄胎毒湿热之邪,湿热内蕴,郁而发黄。湿伤脾胃,脾胃升降失常,脾气不升,则肝气郁结不能疏泄;胃气不降,则胆汁输送排泄失常。湿热熏蒸肝胆或寒湿阻滞,肝胆失疏,蕴结日久,气血郁阻;或先天元气不足,脉络阻滞,可致肝胆疏泄失常,发生瘀血胎黄。《张氏医通》说:“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也。”故多伴有肚腹胀满,腹壁青筋,肋下痞块等瘀血之象。若湿热或寒湿邪毒内攻脏腑,毒陷心包,外窜肌滕,则黄疸可迅速加重,严重者扰乱神明可致惊厥、昏迷的胎黄动风,甚或元气暴脱的胎黄脱证。
【治疗】
1.光照疗法(phototherapy)
简称光疗,可促进胆红素的排出,是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。以蓝光(主峰波长为425~475nm)和绿光(波长510~530nm)效果最好,白光(波长550~600nm)也有一定的疗效。可采用单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤治疗法。连续24小时以上照射或每天照射8~12小时,停16~12小时,或者照射6~12小时,停2~4小时再照。一般照射48~72小时,不超过4天为宜。连续照射和间断照射的效果相似,但后者可减少副作用。需要注意:光照时应用黑色眼罩保护双眼,避免损伤视网膜。除会阴、肛门部位用尿布遮盖外,其余均裸露。光疗主要作用在皮肤浅层组织,皮肤黄疸消退不表明血清未结合胆红素正常,光疗后胆红素仍可上升。因此,应每4~6小时测定血清胆红素和红细胞压积。目前认为光疗相当安全,仅有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。胎龄≥35周的光疗指征时间胆红素曲线见图4-4。
2.换血疗法
换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速有效的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病,也可用于严重感染(如新生儿败血症)、G-6-PD酶缺陷所致极重度危险型高胆红素血症等。
(1)作用:
换出血中大量胆红素,迅速降低血清胆红素浓度,防止发生胆红素脑病;可换出血中游离抗体和致敏红细胞或有酶缺陷的红细胞,阻断进一步溶血;及时纠正贫血、改善水肿,防止心力衰竭。
(2)指征:
符合下列条件之一者即应换血:①产前已明确新生儿溶血病诊断,出生时脐血总胆红素﹥68.4μmol/L(4mg/dl),血红蛋白﹤120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;②有胆红素脑病的早期表现者;③总胆红素已达到时龄胎龄胆红素曲线换血指征者(图4-5);④生后12小时内胆红素每小时上升﹥12μmol/L(0.7mg/dl)、273.6μmol/L(16mg/dl)、307.8μmol/L(18mg/dl)者。对早产儿或足月儿合并缺氧、酸中毒,或前一胎溶血病情严重者,可适当放宽以上指标。
3.药物治疗
(1)促进间接胆红素转变成直接胆红素:
苯巴比妥5mg/(kg·d),分2~3次服;尼可刹米100mg/(kg·d),分3次口服。
(2)减少胆红素的产生:
泼尼松1~2mg/kg;大剂量丙种球蛋白1g/kg,6~8小时内静脉滴注,早期使用效果好。
(3)减少未结合胆红素的游离:
①白蛋白1g/kg加葡萄糖液10~20ml静脉滴注,以增加其与未结合胆红素的联结,减少胆红素脑病的发生。②5%碳酸氢钠2~3ml/kg,稀释后静脉滴注,纠正代谢性酸中毒,有利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
4.针对黄疸病因进行治疗
感染者给予抗生素治疗;胆道闭锁者手术治疗等。
5.中医中药适宜技术
(1)辨证论治
1)湿热胎黄:
临床较多见。主要表现为阳黄。常见于新生儿感染发热及黄疸、新生儿肝炎综合征、新生儿溶血病等。
目黄、身黄,其黄鲜明如橘皮,哭闹不安,不欲吮乳,呕吐腹胀,尿黄便结,或伴有发热。舌质红,苔黄腻,指纹紫滞。
清热利湿,利胆退黄。
茵陈蒿汤加味。
茵陈、栀子、大黄、茯苓、车前草、白茅根。热重,加猪苓、白术;呕吐者,加制半夏、竹茹;尿少而黄者,加泽泻;腹胀,加枳实、厚朴。
2)寒湿胎黄:
临床较少见,主要表现为阴黄。可见于黄疸持续较久者、早产儿黄疸、部分阻塞性黄疸及由阳黄转为阴黄的患儿。
目黄、身黄持久不退,色泽晦暗,精神差,吮乳少,腹胀、尿黄,大便灰白或便溏,四肢欠温。舌质淡、苔白腻,指纹淡。
温脾温中,化湿退黄
茵陈理中汤加味。
茵陈、人参、干参、干姜、白术、炙甘草、茯苓、白茅根。寒重,加附子、桂枝;湿重呕吐,加薏苡仁、泽泻、制半夏、陈皮;气血两虚,加黄芪、当归。
3)瘀血胎黄:
主要见于伴有肝脾大较明显的黄疸患儿。其表现偏于阴黄。
身目发黄,色较晦暗,面色不华,腹部胀满,胁肋下有痞块,神疲,食欲缺乏,小便短黄,或伴瘀斑、衄血、便血。舌质暗红或有瘀斑,苔黄,指纹紫滞。
活血化瘀,疏肝退黄。
膈下逐瘀汤加味。
当归、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、牡丹皮、五灵脂、延胡索、乌药、香附、甘草、茵陈、白茅根。脾虚体弱者可加党参、黄芪;胁下痞块质硬者加丹参、穿山甲。
4)胎黄动风:
由新生儿高胆红素血症所致,临床表现偏于阳黄。
目黄、身黄如金,逐日加重,神萎嗜睡,阵阵尖叫,发热呕吐,两眼凝视,口角抽动或全身抽搐,尿液呈栀子汁状,舌质红,苔黄,指纹青滞。
平肝息风,清热退黄。
羚角钩藤汤合茵陈蒿汤加减。
羚羊角、钩藤、鲜生地黄、茯神、生白芍、川芎、贝母、茵陈、栀子、大黄、蝉蜕、白茅根。高热抽搐可加安宫牛黄丸或紫雪丹。
5)胎黄虚脱
黄疸逐日加重,面色苍黄,气促,汗出,神昏,四肢厥冷,胸腹欠温。舌质淡,苔白,脉微欲绝。
大补元气,温阳固脱。
参附汤合生脉散加减。
人参、附子、干姜、五味子、麦门冬、茵陈、金钱草等。
(2)中药成药
1)茵栀黄口服液:
成人口服一次10ml,每日3次。新生儿可用1/5成人量,用于肝胆湿热所致的黄疸。
2)紫雪(丹):
新生儿每次0.1g,每日1~2次,用冷开水调服或鼻饲,用于胎黄动风。
(3)灌肠疗法:
茵陈蒿汤水煎,浓缩成25ml,每天1剂,直肠滴注,连用7天,用于湿热熏蒸。
6.社区康复
(1)保持皮肤,尤其褶皱处的干燥清洁。
(2)黄疸高峰期每日监测经皮胆红素。
(3)胆红素脑病患儿胆红素下降出院后加强康复治疗。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊:①监测胆红素达到换血标准者;②出现胆红素脑病临床表现者;③治疗后黄疸病情反复诊断不明确者。
【社区管理】
1.加强新生儿黄疸的科普宣教。
2.加强新生儿黄疸的监测,高峰期内每日监测一次。