第七节　血尿

血尿（hematuria）是儿科泌尿系统疾病的常见症状之一，是指尿液中含有超过正常量的红细胞。根据尿液中血液含量可分为肉眼血尿和镜下血尿，前者指肉眼能见到尿液呈血色或洗肉水样，或带有凝血块者（1000ml的尿液中含有0.5ml血液即可呈肉眼血尿）；后者指通过显微镜见到红细胞。二者仅说明出血程度的不同，并不反映原发病的严重程度，在同一种疾病的不同阶段血尿程度也可有显著差异，并且正常尿液中也可含有少量的红细胞。

引起血尿的原因很多，根据血尿来源可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。来源于肾小球的血尿常见有原发性的肾小球疾病，如各种类型的肾炎、肾病等，继发性的肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等导致的相关肾炎，其他如家族遗传性肾小球疾病（Alport综合征）、单纯型血尿、一过性血尿等。非肾小球血尿如泌尿系统感染、结石、结核、畸形，药物导致的肾膀胱损害，高尿钙，左肾静脉受压等均可导致。也可因全身疾病如血小板减少性紫癜、血友病等导致。

中医把血尿称为“尿血”“溺血”“溲血”，属于“血证”的范畴。中医认为尿血虽与五脏皆有关系，但病位主要在肾与膀胱。肾与膀胱同属下焦，互为表里，无论外感、正虚或邪恋，其共同的病理变化均为肾与膀胱脉络受伤，致血不归经，溢于水道，形成血尿。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点

（1）镜下血尿：

镜下血尿的检查方法和诊断标准目前尚未统一，常用标准有：①离心尿RBC≥3个/HPF；②尿沉渣红细胞计数﹥8×10⁶/L；③12小时尿细胞计数RBC﹥50万个/12小时。

（2）肉眼血尿：

尿液呈“洗肉水”“浓茶色”或血样甚至有血凝块，RBC﹥2.5×10⁹/L（1000ml尿中含0.5ml血液），尿沉渣镜检红细胞++++或满视野。尿液的颜色与酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。

符合血尿诊断标准，同时病因尚不能明确的患儿可诊断为单纯性血尿。

2.鉴别诊断

（1）鉴别是否真性血尿：

只有在排除以下假性血尿的情况下，尿RBC≥3个/HPF才能诊断为真性血尿，然后再进行病因或原发疾病的诊断。假性血尿可见：①红色尿：儿童常见于服用人造色素的食品或药物如大黄、利福平、苯妥英钠等，使尿液呈淡红色或红色，其次是新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，血红蛋白尿或肌红蛋白尿、卟啉尿也可使尿呈红色，其鉴别点在于尿镜检时无红细胞。②非泌尿道出血：如外阴部损伤及炎症等引起的溃疡出血，阴道或尿道损伤、或下消化道出血混入尿液。③一过性血尿：病毒感染、剧烈运动、化学物质或药物过敏等也可使尿沉渣检查偶见RBC﹥5个/HPF，排除方法是3次以上尿液镜检，若少于3次RBC﹥5个/HPF，即可认为一过性血尿。

（2）鉴别血尿来源：

确定真性血尿后，应进行血尿的定位诊断，即判断肾小球性或非肾小球性血尿。

1）常用肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别方法

若血尿中发现管型，特别是RBC管型，表示血尿来源于肾实质，主要见于肾小球肾炎；若镜下血尿时，尿蛋白定量﹥500mg/24h，多提示肾小球性血尿。如果肉眼血尿患者尿蛋白定量﹥0.66g/L，或﹥0.99g/24h，诊断肾小球疾病的敏感性为93%，特异性为90%。必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现为血尿。尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型，如IgG，T-H蛋白的管型，多表示肾实质性出血（主要是肾小球肾炎，部分是间质性肾炎）。

用相差显微镜观察尿RBC形态是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。若尿RBC﹥8×10⁶/L，其中畸形RBC（即尿RBC形态、大小、血红蛋白含量均发生改变）超过RBC总数的60%（联苯胺染色法）即可视为肾小球性血尿，据资料表明其敏感性为89%，特异性为96%。

采用自动血球计数仪测定尿中RBC平均体积（MCV）和分布曲线也是判断血尿来源的较好方法，若尿中MCV﹤（72±1）f l且呈小细胞分布，则说明血尿多来源于肾小球。此方法敏感性为95%，特异性为96%，且能克服检测者主观的误差。

2）肾小球性血尿原发病的鉴别诊断

病史、症状、体征对肾小球血尿的病因学诊断具有较高的特异性，如有家族性良性血尿史者为薄基底膜病；听力异常为Alport综合征；耳鸣为脉管炎；感觉异常为Febry病；新近皮肤感染、咽喉疼痛、淋巴结肿大为链球菌感染后肾炎；体重上升多为肾炎、肾病综合征；尿频、尿急、尿痛为泌尿系统感染；皮肤、黏膜出血为出血性疾病等。

尿蛋白圆盘电泳提示为中分子蛋白尿或高分子蛋白尿，主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征。尿纤维蛋白降解产物（FDP）﹤1.25μg/ml，则微小病变肾病可能性大，如尿FDP增高且持续不降，又有不同程度血尿，多为增生型、膜增生型或急进性新月体肾炎。

抗链球菌溶血素O（ASO）升高首先考虑链球菌感染后肾炎；肉眼血尿，又出现HBsAg（+），肾组织中证实乙肝病毒抗原沉积可诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎；血清免疫球蛋白检查若单克隆增高（IgA增高），提示IgA肾病可能性大，多克隆增高（IgG、IgM、IgA等增高）多见于狼疮性肾炎；若Ig降低，则考虑肾病综合征、慢性肾小球肾炎；若血清补体（CH₅₀、C3、C4、备解素、B因子）持续降低，则链球菌感染后肾炎、膜性增殖性肾炎可能性较大；ANA、抗DNA抗体、抗核蛋白抗体阳性，诊断狼疮性肾炎敏感性96%，特异性70%。

肾活检对于血尿伴有或不伴有蛋白尿病因诊断具有极其重要的价值。主要适用于儿童症状性血尿及持续反复发作的镜下血尿或肉眼血尿，活检结果可查明75%血尿伴有或不伴有蛋白尿的病因，其中最常见的是IgA肾病和薄基底膜肾病。

3）非肾小球性血尿原发病的鉴别诊断

若血尿患儿2次中段尿培养，检出的是同种细菌，细菌数在10⁵/ml以上，即可确定为肾盂肾炎或膀胱炎。尿沉渣涂片检查细菌数在1个/HPF以上，即可初步考虑是由检出菌引起的感染。一次尿培养每毫升尿中细菌数﹥10⁵者，其诊断尿路感染的可信性为80%，二次为91%，三次为95%。

肾结核伴血尿患者，3次以上晨尿结核分枝杆菌培养，阳性率可达80%～90%，24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率达70%。尿培养检出结核分枝杆菌，对血尿病因诊断（肾结核）具有重要的确诊价值。

非肾小球性血尿中，26%为肾结石所致，因此全尿路平片是诊断非肾小球性血尿病因的重要手段。90%以上的上尿路结石可显影，但对X线透光性强的尿酸、黄嘌呤或微小结石可不显影，故阴性时不能排除结石。

肾盂静脉造影是检查尿路解剖学结构的良好方法。部分非肾小球性血尿经上述检查不能作出病因诊断，此时又怀疑病变在上尿路，其检查应首先考虑肾盂静脉造影，若造影为阴性，而血尿持续者则应作B超或CT检查，如仍阴性，应作肾穿刺活检。

肾脏B超检查对非肾小球性血尿原发病诊断能提供多种信息，如儿童非球性血尿较常见的原因是胡桃夹现象，可采用腹部彩色Dopple血流显像进行确诊。另外，肾、输尿管结石约10%以上为尿酸结石，X线平片难以发现，B超则可准确诊断。肾囊肿小者肾盂静脉造影不能发现，而B超检查则可诊断。对肾功能不全或各种原因而不能作肾盂静脉造影检查者均可用B超检查。CT检查对小的肿瘤、结石、肾囊肿以及肾静脉血栓的鉴别诊断也可以提供有益参考。

【中医病症辨识要点】

尿血的辨证以八纲辨证为主，结合脏腑辨证，其中辨别虚实甚为关键。

1.辨别虚实

尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多，临床以发病急、病程短、尿色鲜红为其特点，根据病史及全身症状又有风热犯肺、热结膀胱、热毒迫血之不同。风热犯肺多由外感所诱发，临床以先见风热表证，继见尿血为特点；热结膀胱可伴尿急、尿频、小腹作胀；热毒迫血多以皮肤疮毒或皮肤紫癜为诱因，临床以发热、口渴喜饮、烦躁为特征。虚证尿血以起病缓慢或病程长、尿色淡红为特点。根据全身症状又有阴虚、气虚及气阴两虚之不同。阴虚以咽干咽红、手足心热、低热盗汗等为主；气虚以面色萎黄、乏力纳呆、便溏等为主；气阴两虚则既有自汗、易感冒等气虚证，又兼盗汗、咽干咽红、手足心热等阴虚证，随病情不同，气、阴之虚常各有偏颇。但是，在虚证过程中，常兼有邪热留恋或瘀血内阻，从而形成正虚邪恋，虚中夹实之证。

2.辨识尿血部位

根据小便时出血的先后，对初步判断出血的部位有一定参考价值。如小便一开始见血，后逐渐清晰，即先血后溲者，多为尿道出血；终末尿血，即先溲后血者，多为膀胱出血；如小便从始至终为血尿者，则多为肾脏出血。

3.辨血色

出血量少者，一般尿色微红；出血量大者，尿色较深，属火热迫血者，尿色鲜红；气血亏虚，气不摄血的，一般血色淡红；若尿中夹有血丝、血块者，多为瘀血内阻之证。

4.辨阴阳

凡尿色鲜红或淡红，伴头晕耳鸣、潮热盗汗、心烦不寐、舌红、脉细数者为阴虚；尿色淡红、小便频数清长、面色萎黄、形寒怕冷、舌淡、脉细无力者为阳虚。若病程日久不愈，阴损及阳，可转为阳虚，或阴阳两虚。

【治疗】

1.一般治疗

西药无特异治疗，主要原则为对症处理，清除各种感染和去除残留感染病灶，防止水钠潴留，控制循环血容量，从而达到减轻症状、预防急性期并发症、保护肾脏功能、促进病肾组织和功能上的修复。血尿严重时注意休息。

2.中医中药适宜技术

（1）辨证施治

1）风热伤络

起病急，尿血鲜红，恶风，常有皮肤紫癜，颜色鲜明，偶有腹痛、关节痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

疏风散邪，清热凉血。

连翘败毒散加减。

羌活、独活、连翘、荆芥、防风、柴胡、升麻、桔梗、川芎、牛蒡子、当归尾（酒洗）、红花（酒洗）、苏木、天花粉等。腹痛者，加甘草；关节肿痛者，加三七、牛膝；尿血严重者，加小蓟、白茅根。

2）下焦湿热

起病急骤，尿血鲜红，或伴发热，口渴喜饮，遍身酸痛，少腹胀痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

清热利湿，凉血止血。

小蓟饮子加减。

生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、甘草等。尿血多者，加白茅根、茜根；口干渴甚者，加石斛、芦根、知母；少腹胀痛者，加延胡索、川楝子。

3）脾不统血

久病尿血，面色萎黄，食少，体倦乏力，气短声低，或兼见齿衄、皮肤瘀斑色淡，舌质淡，脉细弱。

补中健脾，益气摄血。

归脾汤加减。

白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣等。气虚下陷少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，也可合用补中益气汤益气升阳。

4）脾肾两虚

尿血淡红，小便频数，纳食减少，精神疲惫，面色苍黄，气短声低，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，便溏或见水肿，或伴齿衄、肌衄。舌质淡，苔白，脉沉弱。

健脾固肾。

济生肾气丸加减。

熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子（制）、牛膝、车前子等。尿血多者，酌情加阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、旱莲草；尿血日久不止，可加牡蛎、龙骨、金樱子加强固摄之力；气虚下陷，下腹坠胀者，可加升麻、柴胡、人参、黄芪、白术；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角、狗脊。

5）阴虚火旺

尿血反复，迁延日久，口干咽红，五心烦热，或有低热，颧红，盗汗，形体消瘦，口干多饮。舌红，苔少或光剥苔，脉细数。

滋阴清热，凉血止血。

知柏地黄丸加减。

熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、知母、黄柏等。尿血多者，加茜根炭、侧柏炭；低热盗汗者，加地骨皮、银柴胡；兼腰膝酸软者，加桑寄生；口干甚者，加麦门冬、玄参。

（2）中药成药

用于下焦湿热证，每次15～20ml，每日3次，婴儿酌减。

用于肾阴虚证患者，每次8丸，每日3次，婴儿酌减。

用于阴虚火旺证，每次6g，每日2次，婴儿酌减。

3.社区管理和康复

（1）加强锻炼，增强体质，防治外邪入侵。

（2）节制饮食，避免过食辛辣、肥甘厚腻之品。

（3）注意个人卫生，勤换内裤、尿布，保持外阴清洁。

（4）及时治疗感冒、紫癜、疮疖等疾病。

（5）避免不必要的导尿及泌尿系统创伤性检查。

（6）尿血期间注意观察尿色深浅变化，有无血块夹杂，并记录尿量。

（7）肉眼血尿期间，注意患儿心理调护，避免引起恐慌。

【转诊指征】

出现以下情况时应转上级医院就诊：①急性肾小球疾病，导致高血压脑病、急性肾功能不全等并发症的患儿；②各种肾脏肿瘤导致血尿的患儿；③病情反复不愈，病程超过1年以上，或诊断不明确的患儿。