第四节　虫媒与自然疫源性疾病、寄生虫病的防控

虫媒与自然疫源性疾病和寄生虫病的分布与地理、气候条件、人群行为特征等密切相关，中国不同地区的自然疫源性疾病谱和寄生虫病谱差异极大。因而，虫媒与自然疫源性疾病和寄生虫病防控方法各地千差万别。例如，在鼠疫疫源地设置专门的鼠疫防治所，血吸虫病流行区设置血吸虫病防治研究所等。

一、工作职责

1.掌握当地重点虫媒与自然疫源性疾病、寄生虫病（例如流行性出血热、登革出血热、布鲁病、疟疾、血吸虫病等）的诊断标准、流行概况及防控工作的内容和方法。

2.掌握虫媒与自然疫源性疾病、寄生虫病的个案调查方法，不同疾病的处理原则及疫情报告的规范撰写。

3.关注世界范围内自然疫源性疾病的流行趋势，评估自然疫源性疾病的输入风险。

二、实践目标

1.了解当地重点虫媒与自然疫源性疾病、寄生虫病的工作概况，掌握其相应的监测内容、方法，实验室检测方法，检测结果等。

2.通过疫情处置现场或案例分析等进行工作讲解，以流行性出血热疫情处理为例讲解虫媒与自然疫源性疾病的处置原则、个案调查表的填写及疫情报告的规范撰写等。

3.结合消毒科虫媒监测工作了解媒介生物与自然疫源性疾病的相互关系，了解媒介生物的监测方法。

三、情景再现

我国首例输入性黄热病病例的调查处置

黄热病是一种由黄热病毒引起，经蚊叮咬传播的急性传染病，是我国的检疫传染病之一。临床主要表现为发热、黄疸、出血等。本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。

（一）疫情的发现与报告

案例背景：B市C区既往每年报告登革热病例10余例，没有出现过重症病例及死亡病例；流行性出血热病例本地感染罕见，每年1～2例；要求散发病例24h完成调查；2016年1月起，安哥拉暴发黄热病疫情，截至2016年3月初，数千人感染，100余人死亡，病例主要集中在首都罗安达地区。中国援助安哥拉的当地中铁四局医院已收治中国在安哥拉人员感染病例。

2016年3月10日16：30，B市C区接某传染病医院电话报告：该院感染科当日收治一例病例考虑临床诊断登革热，不排除流行性出血热。

调查人员询问病例大致情况：患者，男，32岁，中国籍，刚从安哥拉回国，主要临床表现是高热、皮肤及巩膜黄染、肝肾损害较重，血小板70.00×109/L。肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）11425.0U/L，门冬氨酸转氨酶（AST）21468.0U/L，总胆红素（TBIL）100.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）77.6μmol/L。

当晚值班人员将患者血液标本从某传染病医院取回并于3月11日上午9点送至市疾控中心，报告B市疾控中心主管人员考虑黄热病并希望能开展相关检测。3月11日上午10点，某传染病医院专家会诊后考虑疑似黄热病的可能性大，同时将情况逐级上报至市疾控中心。

（二）现场流行病学调查

流调人员前往医院进行调查，结果如下：

1.基本情况

患者，男，32岁，中国籍，常年在安哥拉做生意。

2.发病就诊情况

患者于2016年3月8日凌晨3时出现发热症状，体温最高39.3℃，伴畏寒，自服退热药安乃近（国内自带）1粒后，仍发热，约4～5h后再次服用2粒，出汗后体温降至38℃左右，仍反复发热。8日下午15时前往当地中铁某医院就诊，自述诊断疟疾阴性，疑似登革热，住院治疗一晚，症状未能缓解，具体用药不详。患者于9日凌晨3时乘机回国治疗，10日凌晨抵达B市国际机场，后乘黑出租到YH医院就诊，查血常规WBC7.51×109/L、N85.1%、Hb162g/L、PLT94×109/L，尿常规检查尿蛋白、红细胞均升高。 D-二聚体定量14 300ng/ml，怀疑登革热，建议患者到传染病医院进行治疗。3月10日下午15时患者乘坐出租车前往B市××传染病医院治疗，门诊以“登革热”收入院，目前患者病危，体温39.8℃。查体可见周身散在出血点，结膜充血、巩膜黄染，心肺腹未见异常。血常规检查白细胞6.23×109/L、中性粒细胞 91.14%、LY 6.94%，MO 1.84%，HGB 161.00g/L、血小板70.00×109/L。肝功能 ALT 11425.0U/L，AST 21468.0U/L，TBIL 100.6μmol/L，DBIL 77.6μmol/L，白蛋白、胆碱酯酶正常。血肌酐650.10μmol/L，血氨105.00μmol/L。心肌酶谱全面升高，LDH 6276U/L，CK 670.20U/L，CK-MB 82U/L，HBDH 6630U/L。 CRP 49.10mg/L。凝血指标 PT23.90s，PTA38.00%，INR2.21，APTT43.30s。 患者精神较差，肝、肾功能衰竭，目前转入××医院ICU进行治疗。

3.流行病学调查

患者和姐姐两家人（两对夫妻，共四人）于2007年先后到安哥拉首都罗安达从事服装商贸工作，租住于罗安达，每1～2年回国一次，本次患者于2014年1月前往安哥拉，患者姐姐和姐夫已于2015年6～7月回国，此后未出国。患者一直在居住场所附近活动，未去过野外，近期未接触类似病人，自述经常被蚊虫叮咬。

3月8日患者出现发热症状，就诊于当地医院考虑登革热，住院治疗一晚后未能缓解，医生建议回国治疗。患者于9日凌晨3时乘坐××航班至迪拜，在机场逗留约5h后，乘坐××航班回国，于10日凌晨2：31抵达B市国际机场入境。患者姐姐随同患者3：40乘坐出租车前往YH医院就诊，由于YH医院床位紧张，于5时左右离开医院，到附近××宾馆入住，8时左右出现呕吐症状，又到YH医院就诊，怀疑登革热，建议患者到传染病医院进行治疗。患者于10日下午5时乘坐出租车前往B市某传染病医院感染科。据患者姐姐叙述，安哥拉当地流行疟疾、登革热，患者经常被蚊虫叮咬，但未患过登革热或疟疾，患者爱人曾患疟疾，诊断及治疗经过不详，患者爱人计划于近期回国。患者及姐姐出国前未接种过黄热病疫苗，当地居住地附近未听说有人患黄热病。据患者述航班环境良好，未见蚊虫，回国后未被蚊虫叮咬过，没有同行人员一起回国，但回国同航班有当地打工人员。

实验室检测及结果：3月11日上午9：30 B市C区疾病预防控制中心采集患者血液标本送××市疾控中心实验室检测，检测结果为登革热NS1抗原阴性，黄热病毒PCR检测阳性。3月11日下午18时再次采集患者血液及唾液标本各1份，因患者肾衰无尿，未采集患者尿液标本。按照生物安全相关要求将样本运送至中国疾控中心实验室复核，结果为阳性。

（三）疫情的现场处置

初步判定密切接触者41人：与患者共同乘坐该二次航班的乘客且与患者来自同一疫区的人员共30名；与患者可能存在体液暴露的人员，包括：××医院接诊医生、护士8人及患者的父亲、姐姐及妻弟。

1.病例管理

目前，患者在B市某传染病医院ICU接受隔离治疗。B市某传染病医院进行网报黄热病疑似病例。一旦病例确诊C区疾控中心将进行突发公共卫生事件的报告。

2.密切接触者管理

在本市密切接触者由各辖区疾控中心进行追踪、健康监测及黄热病防控知识宣传，其他省份密切接触者横转至相应省份的疾控部门进行追踪。

3.病例污染环境消毒

指导YH医院及B市某传染病严格做好医疗废弃物的无害化处理，排查意外暴露的医务人员，对患者居住过的××宾馆可能污染的环境做好终末消毒，并做好暴露人员感染防护和健康监测工作。

4.健康教育及防控宣传

对密切接触者及暴露人员做好黄热病防控知识的健康教育宣传工作。

（四）后续进展

2016年3月12日下午2点，疑似黄热病病例吴某经国家卫计委委专家组会诊诊断为黄热病确诊病例，B市某传染病医院已在中国疾病预防控制信息系统上进行了订正报告。按照突发公共事件已在2h内进行上报。

2016年3月11日晚9时，C区疾控中心接B市疾控流调报告，前往××宾馆对患者居住及呕吐环境进行了终末消毒：房间面积10m2左右，采用二溴海因浓度1000mg/L消毒剂，对病人可能接触的房间及物品表面全部擦拭、卫生间采用擦拭和喷雾的方式，地面全部喷雾消毒处理。

2016年3月12日晚9时，按照B市卫计委指示，C区与B市疾控中心消毒与病媒生物防治科人员在黄热病患者吴某曾经就诊的××医院感染科病区、B市某传染病医院感染科病房及ICU周边和患者曾经休息的××宾馆房间内开展蚊媒应急监测。监测结果显示，无传播媒介伊蚊活动。

3月13日，国家卫生计生委召开新闻发布会，宣布发现我国首例输入性黄热病病例。

3月16日晚，患者因病抢救无效逝世。经过一个最长潜伏期，患者的密切接触者未出现临床表现，此次疫情结束。

随着WHO对安哥拉疫情的干预，当地疫情逐渐趋于平稳，4月底疫情得到有效控制。截至2016年4月12日，B市陆续输入4例黄热病病例，后续病例均得到有效救治，没有造成本地传播。

问题：接报时应注意哪些问题？

接报记录的填写内容：报告人、报告时间、报告的主要内容（事件发生的时间、地点、大致情况、联系人、联系方式等）、报告人的联系方式。

问题：还需要进一步了解哪些信息？

核实患者的基本情况及病情概况（病情是否危重？死亡？），诊断依据（临床表现、实验室检测结果等）。

问题：登革热、流行性出血热的诊断标准？还有什么疾病可以表现为发热、黄疸、肝肾损害？

详见流行性出血热（WS 278—2008）、登革热（WS 216—2008）诊断标准，结合流行病学史、临床表现和实验室检测做出诊断。常见的可引起发热、黄疸、肝肾损害的感染性疾病除了黄热病外，有疟疾、钩体病、病毒性肝炎、重症伤寒、革兰阴性菌败血症等。

问题：对事件进行初步判断，是否需要上报？是否需要立即前往现场进行调查？

如按照常规程序，为输入性病例散发疫情，常规处置即可。如当时有特殊情况或特殊要求，应立即上报相关主管领导，是否前往现场调查可依领导指示行动。

问题：还需要医院做些什么？

样本采集及留存：相关病原检测的样本（促凝血、抗凝血、尿及其他可能相关的检测标本）

医院感染防护：采取什么样的防护措施（接触隔离、空气隔离、严密隔离？参照WS/T 311—2009）防蚊隔离

问题：初步调查的目的是什么？有哪些内容需要进行调查？

调查目的：核实诊断、了解疫情的规模及严重程度（有无重症、死亡病例）、描述疾病分布、采取控制措施防止疫情蔓延。

调查内容：基本情况（疫情发生地或病例的基本信息）、发病及就诊情况、流行病学调查（描述三间分布）、初步印象（分析可疑的致病因素或危险因素）、采取的措施等。

问题：如何进行个人防护？需要携带的物资有哪些？

根据疫情报告判断采取哪种防护措施（一级、二级、三级防护），需要携带的物资包括调查用品、采样物品、防护用品、个人携行物品等。

问题：是否可以报告确诊病例？病例性质？如何开展风险评估？

我国首例输入性病例需要国家复核后确认，后续病例可根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检测进行诊断和报告。病例性质：输入性病例？本地感染病例？

出现新发传染病输入后，应根据输入疾病情况开展快速风险评估，常用的快速风险评估方法是专家咨询法。

问题：密切接触者的定义是否合适？黄热病的潜伏期、传染期、隔离期？

黄热病属于人—蚊—人传播，定义为密切接触者可能不如定义为共同暴露者更合适。

黄热病常见的潜伏期为3～6d，传染期为病毒血症期（常见为发病前一天至发病后5日，也可根据检测结果进行判断）、隔离期应隔离至血液检测不到病毒，没有条件检测的可隔离至发病后10日（参照登革热或寨卡病毒病）。

问题：疫情控制措施是否合适？还需要做哪些控制措施？

疫情控制措施主要是隔离传染源；找出可能的共同暴露人员，监测健康状况至脱离可能感染的环境后最长潜伏期；蚊媒应急监测、医院感染防护、健康教育等。

是否需要划定40多名密切接触者？消毒的必要性？

问题：突发公共卫生事件的报告标准是什么？如何分级？

按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》相关要求进行报告，根据释义内容，本次黄热病应报告分级为2级。？

问题：如何正确面对媒体和公众？

可采取召开新闻发布会、面对面访谈等沟通方式，第一时间公布疫情信息，正确引导舆论、消除公众紧张情绪。

问题：是否需要进行补充调查？主要调查哪些内容？

可以针对感染来源进行进一步调查。

问题：此次疫情终止的判定标准是什么？内潜伏期、外潜伏期的定义？

经历最长潜伏期，没有续发病例出现，传染源消灭或传染性消失。内潜伏期：病原体进入人体后至发病的时间。外潜伏期，病原体在吸血节肢动物体内增殖或完成生活周期中某些阶段后始具有传染性，其所需要时间。

问题：病例输入后我们还应该开展哪些工作？

通报出入境管理部门，加强疫情通报及培训，提高医疗机构发现病例的敏感性，风险评估后采取必要的措施。

问题：本次疫情处置还有哪些不足？还需要完善哪些方面？

没有开展风险评估工作，没有及时和出入境管理部门进行沟通。结案日期是否合适？临床救治情况没有详细了解。

（李　倩、吴　钶、刘瑶瑶）