第七节　专科诊疗技术及护理要点

【学习目标】

一、气管切开术

气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

是一种抢救危重患者的急救手术。在颈部切开气管3～5软骨环，置入套管，使患者经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。

【适应证】

1.上呼吸道机械性阻塞　喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等各种原因引起喉阻塞或呼吸道狭窄，喉旁组织的病变，使咽腔、喉腔变窄致发生呼吸困难者，可考虑行气管切开。

2.下呼吸道分泌物阻塞　颅脑病变、神经瘫痪、严重胸腹部外伤、昏迷、吞咽与咳嗽反射消失等，致使分泌物潴留于下呼吸道者。为吸出潴留液，保持下呼吸道通畅，可考虑行气管切开。

3.需用全身麻醉手术，而又不能经鼻腔或口腔做气管内插管者。

4.颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合；有些头颈部大手术，为防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开。

【禁忌证】

1.绝对禁忌证

（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2.相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）凝血功能障碍。

【护理要点】

1.体位　一般采取平卧或半卧位，翻身或改变体位时，头颈及上身应在同一直线。成轴线翻身，约3～7天。

2.床边备吸引器、氧气、气管切开手术器械包，气管切开护理盘（气管内滴药、10ml注射器、无菌缸、气管垫、无菌镊2把、安尔碘、棉签、无菌换药碗、无菌薄膜手套，吸痰管、无菌生理盐水。）

3.保持呼吸道通畅

（1）患者回病区后，应将气管套管的内芯放在床柜抽屉内随手可取之处，以备急用。

（2）保证气管内套管通畅：成人一般每4～6小时清洗套管内管一次，清洗消毒后立即放回，内套管不宜离外套管时间过久，以防外套管被分泌物阻塞。如分泌物较多或小儿气管切开患者，要增加清洗次数，以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸。

（3）维持下呼吸道通畅：①吸除气管内分泌物；②分泌物黏稠者可用雾化吸入或蒸气吸入，一般使用生理盐水、抗生素及糜蛋白酶或盐酸氨溴索。定时通气气管套管滴入抗生素液体如0.5%新霉素溶液；③室内保持适宜的温度和湿度，温度宜在20～25℃，湿度在60%～70%，要注意气道湿化，避免产生气管干燥、纤毛运动障碍、痰痂形成，阻碍气道；④平卧或半卧位，鼓励患者有效地咳痰。术后第一天鼓励患者起床活动；⑤鼓励患者多饮水，补充体内水分。

4.防止切口感染　①保持颈部切口清洁，每日清洁消毒切口，更换套管垫。注意无菌操作，减少切口及肺部感染的机会；②进食营养丰富的半流质或鼻饲饮食，增加蛋白质、维生素的摄入，增强机体抵抗力。如进食时有呛咳，有食物自套管喷出，应查明原因，必要时行鼻饲，按鼻饲护理常规进行。保持口腔清洁，行口腔护理每日至少3次以上，对能自理者嘱漱口刷牙；③按医嘱使用抗生素；④密切观察体温变化、切口渗出、敷料渗透情况，气管内分泌物的量及性质，如发现发热、分泌物增多、性质异常及时报告医生。

5.防止再次发生呼吸困难　气管切开后患者再次发生呼吸困难，应考虑如下三种原因：①套管内阻塞：迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内套管阻塞，清洁后再放入；②套管外管或下呼吸道阻塞：拔出内套管后呼吸仍无改善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解；③套管脱出：脱管的原因多见于套管缚带太松，或为活结易解开；套管太短或颈部粗肿；气管切口过低；皮下气肿及剧烈咳嗽、挣扎等。如脱管，应通知医生并协助重新插入套管。

6.预防脱管　①气管套管系带应打三个外科结，松紧以能容纳1个手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适；②经常检查系带松紧度和牢固性，告诉患者和家属不得随意解开或调整系带；③注意调整系带松紧，手术后1～2天可能有皮下气肿，消退后系带会变松，必须重新系紧；④吸痰时动作要轻；⑤告知患者勿用力剧咳。

7.并发症的观察和护理　气管切开术后常见并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血等。故术后应观察患者的呼吸、血压、脉搏、心率以及缺氧症状有无明显改善，如不见改善反而恶化，应警惕是否有纵隔气肿或气胸发生，并立即报告医生。注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，范围大小，颈部肿胀程度；气肿多发生在术后数小时，触诊有捻发感；观察皮下气肿的消退情况，正常情况下一周左右可自然吸收。

二、胸腔穿刺

自胸腔内抽取胸腔积液和（或）积气的有创操作。

【目的】

1.抽取胸腔积液送检

明确其性质，以协助诊断；

2.排除胸腔内的积液或积气

以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚；

3.胸腔内注射药物，辅助治疗

穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。

【适应证】

1.诊断性

原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2.治疗性

通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

【禁忌证】

1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2.对麻醉药过敏。

3.凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。

4.有精神疾病或不合作者。

5.疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

6.穿刺部位或附近有感染。

【护理要点】

（一）术后护理要点

1.术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。

2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

3.清洁器械及操作场所。

4.做好穿刺记录。

5.做好患者的宣教工作。

（二）健康指导

1.告知患者取平卧位或半卧位休息，如有胸闷、心悸等症状及时通知医务人员。

2.指导患者及家属注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。

3.告知胸腔内注药患者注药后稍活动，以便药物在胸腔内混匀，并告知患者如出现发热、胸痛等症状及时通知医务人员。

（三）常见并发症和处理原则

1.气胸

胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。产生原因：①气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好；②穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，行X线片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

2.出血，血胸

穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

3.胸膜反应

部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。

4.胸腔内感染

是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

5.复张性肺水肿

多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

三、肺功能检查

肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重患者的监护等方面有重要的指导意义。

【目的】

1.早期检出肺、呼吸道病变。

2.鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。

3.评估肺部疾病的病情严重程度。

4.评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。

5.健康体检、劳动强度和耐受力的评估。

6.危重患者的监护等。

【适应证】

1.反复上呼吸道感染者　观察肺功能是否有损伤。

2.有吸烟史及长期咳嗽　观察小气道功能是否改变。

3.季节性咳喘发作　观察是否患有哮喘。

4.慢性支气管炎定期复查　监控病程发展。

5.胸片异常　判断肺功能损害程度。

6.麻醉、外科手术的危险评估，以及术后恢复的预测。

【禁忌证】

1.气胸及气胸愈合后1个月内患者，严重肺大泡者，严重低氧血症及严重呼吸衰竭患者；

2.不稳定性心绞痛患者、近期有心梗的患者，严重心功能不全患者，严重高血压及高血压危象患者，严重的胸腹主动脉瘤患者；

3.消化道出血活动期患者，插胃管患者；

4.气管切开患者；

5.二周内咯血患者；

6.肺功能检查当天，内窥镜检查及活检后患者；开放性肺结核患者以及所有传染病患者；

7.高热患者，剧咳患者；

8.慢性肝炎活动期患者；

9.胸廓、脊柱畸形伴习惯性流产孕妇；

10.体弱无力或重症肌无力患者；

11.无法配合患者如偏瘫、面瘫、脑血管意外、脑瘫、以及智障患者、失聪患者。

【护理要点】

（一）配合要点

1.患者因鼻子被夹住，所以应保持用嘴呼吸；

2.尽可能含紧肺功能仪咬嘴，保证测试过程中不漏气；

3.尽可能配合操作者的口令，及时做呼气和吸气动作；

4.尽最大可能吸气，然后以最大力量、最快速度呼出。

（二）健康指导

1.告知患者检查后取坐位休息，调整呼吸，呼吸平稳后方可离开。

2.告知患者如出现胸闷、胸痛，呼吸困难等症状及时通知医务人员，予以氧气吸入及平喘药物。

四、支气管镜检查

支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。

【目的】

1.支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察、活检采样、细菌学、细胞学检查，配合屏幕成像系统可进行摄影、示教和动态记录。

2.支气管镜附有活检取样结构，能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术。

【适应证】

1.诊断上的适应证

（1）不明原因咯血，无法解释的慢性咳嗽患者，不明原因声音沙哑者，不明原因横膈上升者。

（2）肺癌患者诊断及分期的依据，利用支气管镜做切片以得到组织诊断。

（3）良性支气管病变诊断：急性或慢性支气管炎，支气管结核，呼吸道吸入性伤害，气管或支气管狭窄，怀疑支气管食道瘘管。

（4）诊断弥漫性肺部疾病。

2.治疗上的适应证

（1）拿取气管内异物。

（2）抽取气管内分泌物及血块。

（3）配合雷射装置切除支气管内肿瘤或肉芽组织。

（4）气管狭窄病患可施行扩张术或放置气管内支架。

3.研究上的适应证

检查报告所需时间：切片及细胞学检查，为5～7天，细菌和真菌培养结果需1周，结核菌培养需8周才会有结果。

【禁忌证】

1.绝对禁忌

神志混乱而无法控制的病患，有出血倾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，严重心律不整或高血压控制不佳者，未曾治疗的开放性肺结核患者。

2.相对禁忌

各种疾病末期患者，心肺功能不良者，肺动脉高血压者，气喘发作或控制不良者，大量咯血者。

【护理要点】

（一）配合要点

1.术前配合

（1）咽喉麻醉：

用2%利多卡因喷洒喉咙进行局部麻醉，喷洒时用鼻深吸气并缓慢呼气，待受检者咽反射基本消失后方能进行检查。

（2）物品准备：

药物、氧气、心电监护仪，检查活检钳、细胞刷性能，连接气管镜，准备负压吸引器。

（3）镜子处理：

术前用酒精和石蜡油依次润滑气管镜弯曲部分15～20cm处。

2.术中配合

（1）患者取仰卧位，因大部分患者检查时均有不同程度氧分压下降，所以常规氧气吸入。所有受检者术中均应密切监测。

（2）选择经鼻插入途径，过声门时嘱患者深吸气，进入总支气管腔内注入2%利多卡因5ml，停留休息，安慰患者，依次检查健侧、患侧支气管及段支气管。嘱患者尽量控制咳嗽，一旦出现剧烈咳嗽，应暂停操作。

（3）病情观察：密切观察患者神志、脉搏、呼吸情况，一般患者在检查中心率略有增加可不必特殊处理。出血较多时，立即予患侧卧位，鼓励患者把血咯出，同时迅速建立静脉通路、高流量吸氧、监测生命体征，配合医生做好抢救工作。

3.术后护理要点

（1）患者护理：

术后患者卧床或静坐休息30min，禁食禁水2h，因为局部麻醉药效未退，应避免进食（包括喝水），以免造成误呛，如两小时后喝水不会呛到才可进食，住院患者要与病房护士做好交班记录：术中有无出血、低氧、麻醉药物过敏等情况的发生。告诫患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽咳痰，有可能出现咽喉部不适、疼痛、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。有痰中带血或少量血痰属正常现象，1～3天可自行痊愈，如有下列情形：①咯血量较大，持续不停；②有剧烈胸痛；③呼吸困难，请立即告知医生或护理人员。

（2）电子镜的清洁与消毒：

电子镜使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气送水10s，送清洗消毒室清洗。先在流动水下彻底清洗，用纱布反复擦洗镜身，卸下各阀门进行终末消毒，再使用多酶清洗剂进行酶洗，将水擦干后的内镜置于酶洗槽中，冲洗送气送水管道及活检孔道，操作部擦拭。用清水把内镜各管道、外表面冲洗干净，然后用2%的戊二醛浸泡，将各管道灌满消毒液。浸泡时间不少于20min。对于确诊或怀疑有分枝杆菌感染或HIV阳性的患者，浸泡时间延长至60min。最后将电子镜置入无菌水槽中彻底冲洗，冲洗好后用气枪吹至干燥为止。将电子镜及各附件悬挂放置在储镜柜中干燥备用。

（二）健康指导

1.术后指导患者卧床或静坐休息30min，禁食禁水2h，因为局部麻醉药效未退，应避免进食（包括喝水），以免造成误呛，如两小时后喝水不会呛到才可进食。

2.指导患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽咳痰，有可能出现咽喉部不适、疼痛、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。

3.告知患者如有痰中带血或少量血痰属正常现象，1～3天可自行痊愈，若出现咯血量较大，持续不停，或有剧烈胸痛，呼吸困难，请立即告知医生或护理人员。