第五节　呼吸衰竭

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，女，87岁，患者既往有可疑冠心病病史，无胸痛及胸闷等表现，有慢性支气管炎病史，冬春好发。因反复咳嗽咳痰伴呼吸困难1周入院。查血气分析提示呼吸衰竭，二氧化碳重度潴留，医嘱立即予以无创和鼻导管吸氧交替使用通气，FiO2为45%情况下，SpO2维持在96%以上，生命体征较平稳。

呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

【病因】

1.支气管、肺疾病

包括慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘）、慢性肺心病、重症肺结核、广泛肺纤维化和尘肺等。

2.神经及肌肉疾病

常见的有脑部疾病（炎症、肿瘤、外伤、药物麻醉或中毒等）损及延髓呼吸调节中枢；颈胸段脊髓炎、脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等，影响呼吸运动。

3.胸廓病变

胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚和脊柱严重后、侧凸等。

4.其他原因

如急性心源性肺水肿等。

【临床表现】

（一）症状

1.呼吸功能紊乱

（1）呼吸困难和呼吸频率增快：最早出现；

（2）呼吸节律紊乱：潮式呼吸，间停呼吸或抽泣样呼吸；

（3）呼吸抑制（严重时）。

2.CO2潴留

常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。

3.心血管功能障碍

主要原因为缺氧导致的慢性心功能衰竭。

4.消化和泌尿系统症状

主要为慢性缺氧而导致的消化道及泌尿系统的应激。

5.酸碱失衡和电解质紊乱

呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。

（二）体征

可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。

【实验室及其他检查】

1.X线胸片

早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化的改变。

2.动脉血气分析

典型的改变为PaO2降低，PaCO2升高，pH升高。

【处理原则】

（一）保持气道通畅、增加通气量

1.祛痰　用祛痰剂、翻身叩背，吸痰；

2.缓解支气管痉挛　支气管解痉剂、糖皮质激素；

3.呼吸道湿化和雾化治疗；

4.机械通气。

（二）抗感染治疗

分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要抗感染治疗。

（三）氧疗

鼻氧管吸氧或面罩吸氧。

（四）纠正酸碱平衡及电解质紊乱

（五）消化道出血的防治

1.尽快纠正缺氧和二氧化碳潴留；

2.慎用对胃肠道有刺激的药物。

【护理评估】

1.评估患者既往疾病情况，发病有无明显诱因；

2.评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性状；

3.评估患者生命体征、意识及营养状况、皮肤和黏膜情况，判断呼吸形态；

4.评估患者的心理状况，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。

【护理诊断】

1.气体交换受损

与通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。

3.营养失调

与食欲下降、胃肠道淤血有关。

4.焦虑

与环境改变、疾病预后不佳有关。

5.知识缺乏

与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。

6.活动无耐力

与长期卧床、营养不良有关。

【护理措施】

1.一般护理

（1）嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，以利呼吸。

（2）遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果。

（3）严密监测呼吸的频率、节律、深度等。

2.饮食护理

给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水分、防止便秘、腹泻；少食多餐。

3.心理护理

医护人员应给患者关心体贴，向患者及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励患者积极配合治疗护理，提高生活质量。

4.病情观察

（1）密切观察生命体征和神志的变化。

（2）观察患者咳嗽、咳痰的性质和量，以及呼吸困难的程度和全身症状。

（3）监测动脉血气分析、电解质以及酸碱平衡情况。

5.药物观察

（1）使用抗生素时应观察有无二重感染的发生。

（2）茶碱类药物静脉注射速度不可过快，观察有无消化系统不良反应。

6.重症护理

（1）对呼吸困难伴低氧血症者采用持续低流量给氧。

（2）指导有效咳嗽，促进排痰，必要时雾化吸入；长期卧床、体弱无力者协助翻身、拍背。

（3）正确留取痰标本，清晨清水漱口后，留取痰标本1～2ml，立即盖上培养瓶的盖子，2小时内送检。

【健康指导】

1.指导患者腹式和缩唇呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼。出院后若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。

2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。

3.鼓励家属多给予关心和照顾。

4.对于无创通气患者的指导

（1）半卧位，头抬高30°以上，注意上气道通畅。

（2）将鼻/面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1～2指。

（3）人-机协调性　观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调；患者呼吸动作是否与呼吸装置的呼气-吸气声一致。

（4）观察通气效果。

（5）与患者交流，予以指导和鼓励。