案例6 女性，48岁右上腹胀痛伴低热
病例介绍
女性，48岁。右上腹胀痛伴低热、乏力、食欲减退、厌油、腹泻7天。查体：肝区触痛。实验室检查：白细胞增高（15.07×109/L），中性粒细胞百分比88.4%，淋巴细胞百分比5.5%。AFP 2.14μg/L（正常值<8μg/L），CEA 1.03μg/L（正常值<3.4μg/L），CA19-9 11.89U/ml（正常值<22U/ml）。既往无特殊病史。
影像学检查
图1-6-1
A：CT平扫；B：CT动脉期；C：CT门脉期
最终结果
手术切除病理结果：化脓性炎（肝脓肿）。
诊断思路
本病例的特点为中年女性患者，右上腹胀痛伴低热、乏力、食欲减退、厌油、腹泻7天。查体肝区触痛。实验室检查白细胞数目增高，中性粒细胞比例增加。CT表现为肝左右叶交界区巨大异常密度团块，边界尚清，其内密度不均匀，增强扫描呈不均匀持续强化，其内可见网格状强化分隔，呈多房状改变。结合其实验室检查与CT平扫及双期增强扫描，首先考虑肝脓肿。CT对其定位诊断较准确，结合临床病史，可作出定性诊断。
鉴别诊断
（1）原发性肝癌：
好发于30～60岁，男性多见。发病与乙型、丙型肝炎及肝硬化密切相关，多数合并肝硬化，AFP呈阳性。CT上表现为肝实质内结节、肿块，边缘清楚或不清楚，平扫主要呈低密度，其内密度不均匀，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，门脉期其强化程度减低，低于正常肝实质的强化程度，整个强化过程呈“快进快出”的强化特征，延迟期可见略高强化的假包膜（图1-6-2）。结合临床病史及实验室检查，与肝脓肿较易鉴别。
图1-6-2 肝细胞肝癌
A：CT平扫；B：CT动脉期；C：CT门脉期
（2）肝内胆管细胞癌：
指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，临床表现为上腹痛及腹部包块，胆管梗阻可出现黄疸，AFP检查阴性。好发于肝左叶外侧段，可引起肿瘤区域胆管阻塞、变窄及肿瘤远侧胆管扩张。CT表现为边界不清楚的低密度肿块，肿块内或肿块周围可见不规则扩张的胆管，增强扫描动脉期肿瘤强化不明显或表现为不均匀轻度强化，随时间的延长多数肿瘤强化程度增加。部分病例可伴有邻近肝叶萎缩和肝门及腹腔淋巴结转移肿大（图1-6-3）。
图1-6-3 胆管细胞癌
A：CT平扫；B：CT动脉期；C：CT门脉期
（3）肝细胞腺瘤：
起源于肝细胞的良性肿瘤，多见于15～45岁妇女，可与口服避孕药相关。多数病例CT表现为肝内边界清楚的低密度肿块，增强扫描动脉期明显强化，然后逐渐下降为等密度，平衡期恢复为低密度，肿瘤内易出血，部分肿瘤周围出现脂肪变性，形成肿瘤周围低密度环，具有特征性。
专家点评
肝脓肿以细菌性最常见，且常为多种细菌混合感染。一般具有较典型临床症状，如寒战、高热、肝区持续性疼痛等，实验室检查多有白细胞及中性粒细胞升高。肝脓肿从化脓性感染炎症到多灶状坏死到脓肿形成，为一动态过程，不同时间的脓肿影像表现不同。典型亚急性期或慢性早期肝脓肿CT表现：①平扫可见肝内圆形或椭圆形低密度占位，密度不均匀，其中心区域CT 值略高于水，病灶边缘多不清楚，可见单环、双环、甚至三环表现，载病肝段多轻度密度减低，代表炎性水肿；②增强扫描动脉期载病肝段常可见晕状高强化，反映了炎症引起的充血，病灶中心液化坏死区不强化，周围脓肿壁均有不同程度的环形强化，有的病例强化程度明显高于正常肝实质。“环靶征”为肝脓肿的特征性表现，对诊断很有价值。不典型肝脓肿CT表现：①平扫为肝内不规则低密度，密度多不均匀，边界不清；②增强扫描，病变呈多房及多分隔表现。增强扫描病灶边缘和其内的分隔均有明显强化，分隔主要由尚未完全液化坏死的肝组织形成；可能反映了不同时期病变的不同病理改变。
（病例提供：川北医学院附属医院 陈天武）
（点评专家：四川大学华西医院 宋彬）