5　ECMO在DCD中的应用

与DBD比较，DCD必须在呼吸心跳完全停止并宣布死亡后才进行器官获取，供者器官经历了较长的功能性热缺血时间。随着功能性热缺血阶段的开始，DCD器官组织缺血缺氧、酸中毒、细胞间稳态的破坏、炎性细胞的大量激活和炎症介质的释放更加显著。在明确判定并宣告供者心脏死亡后、器官切取之前，利用ECMO进行胸腹腔脏器原位氧合血灌注和/或全身降温，偿还功能性热缺血阶段导致的“氧债”，能够减轻器官热缺血损伤。将ECMO纳入DCD相关程序，这一措施能够有效提升腹腔器官供器官使用率和移植成功率，改善DCD供器官移植后的效果。

5.1　操作规程

（1）评估患者情况，判断是否为DCD供者；

（2）患者符合DCD供者标准，与患者家属签署ECMO支持下的DCD知情同意书（包括同意成为DCD供者和同意预先放置ECMO装置），并准备撤除生命维持治疗措施；

（3）进行ECMO的体外循环装置预充和相关药品准备；

（4）采用V-A模式，进行股动静脉插管，从另一侧股动脉放入主动脉球囊插管至胸主动脉处，动静脉插管时给予供者肝素化（活化凝血时间>300s），将ECMO装置与股动静脉插管连接，但不能开始辅助转流；

（5）撤除生命维持治疗；

（6）根据心脏死亡标准，心脏功能停止2～5min后宣布患者死亡；

（7）将主动脉球囊充气，同时ECMO循环开始；

（8）家属临终告别后，在ECMO灌注下将供者转运至手术室进行器官获取。

推荐意见：

13.目前，我国ECMO支持下的DCD主要应用的对象是Maastricht标准Ⅲ类和Ⅳ类的DCD供者（1-B）。

14.可在ECMO转流支持下行腹腔脏器原位氧合血灌注2～4h，期间可使用血液净化技术进行DCD供者内环境稳定的管理，可对损伤的器官起到“治疗”和“修复”作用（1-C）。

15.在ECMO转流下进行标准的DCD器官切取和保存，在器官切取前行持续的氧合灌注模式从而避免再次热缺血损伤，同时可通过主动脉插管灌注冷器官保存液进行全身降温（1-B）。

5.2　管理方法

（1）灌注温度

不同移植中心对ECMO灌注温度有不同的研究结果。目前临床上建议使用常温（约37℃）灌注，常温下通过提高细胞内的腺苷水平，可以把早期的热缺血期转换成缺血预适应期；同时，正常生理状态下灌注器官，机体启动细胞保护机制有利于器官功能恢复。相对而言，低温灌注使细胞代谢降低，限制了提高细胞功能的能力。

推荐意见：

16.建议使用常温（约37℃）灌注（1-C）。

（2）抗凝/溶栓与肝素化时机

推荐意见：

17.常规心肺复苏无效者，在心脏按摩前及结束时经静脉注射尿激酶可对热缺血期间形成的微血栓产生显著的纤溶作用（1-C）。

18.心脏停搏前5min给予肝素的保护效果最好。在心脏停搏之前进行肝素化治疗，可能有助于改善器官血流灌注，保护DCD器官潜在的功能。临床实践中，大多在知情同意书签署后，撤除支持治疗之前给予肝素（1-B）。

19.鉴于伦理问题的影响，也可在宣告供者死亡后进行全身肝素化。对于心脏停搏后的抗凝/溶栓处理以及全身肝素化不应迟于心脏停搏后30min（1-B）。

5.3　持续维持心脏停跳状态

宣告供者心脏死亡后，由于ECMO对心脑的再灌注可能会导致心脏自动复跳和部分脑功能恢复，引起伦理争议。阻断升主动脉可以避免心脏和脑再灌注从而杜绝上述情况的发生。为了防止随后心脏的复苏，参照国际惯例选择两项措施：①ECMO开始前，将主动脉球囊插管从另一侧股动脉放入至胸主动脉处，在灌注开始将球囊充气，启动ECMO后主要进行腹部器官的局部原位机械灌注；②注入大剂量利多卡因防止心脏复苏，而且扩张腹部脏器血管有助于灌注及对实体器官的均匀冷却作用。