第四节　影像学的评定

医学影像学（medical imaging）包括影像诊断学（diagnostic imaging）和介入放射学（interventional radiology），在本节中讨论的是影像诊断学，即应用医学成像技术对人体疾病进行诊断，包括X线成像、超声成像（ultrasonography，US）、X线计算机体层成像（X-ray computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和正电子发射计算机断层扫描（positron emission computed tomography，PET）。临床上，要根据检查的部位和病人的病情来确定检查的方式，应用检查结果来指导临床治疗和康复方案的制订。

一、 康复医学科常用影像技术概要

（一）X线成像

X线成像目前仍然是医学影像学检查的重要组成部分，其所具有的重要作用并未完全被现代成像技术所取代。临床上常用的X线检查包括胸片、骨关节的X线片、腹部X线片等。

1.CT

从广义上而言，CT也属于X线数字化成像，与X线相比，CT能显著提高病变的检出率和诊断的准确率。由于CT检查的密度分辨力高，易于发现病变，临床上应用广泛，使用范围几乎涵盖了人体各个系统和解剖部位，包括中枢神经系统、头颈部、胸部、骨骼肌肉系统、心血管系统和腹盆部。

CT血管成像（CT angiography，CTA）是对比增强检查中的一种，经静脉注入水溶性有机碘对比剂后再进行扫描的方法，用于血管病变的诊断，如肺动脉栓塞、头颅及颈部血管成像和主动脉夹层等。

2.超声成像

超声成像是利用超声波的物理特性和人体组织声学参数进行的成像技术，并以此进行疾病诊断。超声检查由于易行、无辐射、且为实时动态成像，适用范围广，主要用于腹盆部、心脏、四肢血管和颈部血管等部位。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）借助脉冲多普勒技术和2MHz发射频率，使超声声束得以穿透颅骨较薄的部位，直接描记脑底动脉血流的多普勒信号，以获取脑底动脉的血流动力学参数，来反映脑血管功能状态。可用于诊断脑血管狭窄和闭塞。TCD的主要评价指标为血流速度（反映脑动脉管腔大小和血流量）、脉冲指数（反映脑血管外周阻力的大小），以及音频信号和频谱图波形（反映脑血管局部的血流情况）。

3.MRI

MRI是利用强外磁场内人体中的氢原子核即氢质子，在特定射频脉冲作用下产生磁共振现象，所进行的一种医学成像技术。MRI的组织分辨力极高，易于发现病变特征，也能进行多种功能检查，主要用于中枢神经系统、头颈部、腹盆部、肌肉软组织和骨髓等疾病，并对X线、CT和超声检查发现而未能明确的病变进行诊断和鉴别诊断；也能用于检出X线、CT和超声检查难以或不能发现的病变如韧带损伤、关节软骨退变等；此外，fMRI也常用于疾病的早期发现以及诊断与鉴别诊断，如扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检出超急性期脑梗死、鉴别诊断脑肿瘤和脑脓肿。扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）则反映了水分子扩散运动的各向异性，可进行脑白质纤维束成像。

MRI的另一特点是可以直接进行成像，不需要造影剂，利用的是液体流动效应，采用时间飞跃或相位对比法，即能显示整体血管，为MR血管成像（MR angiography，MRA）。

弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一种描述大脑结构的新方法，是MRI的特殊形式，这是一种有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检查方法。目前主要用于脑部尤其是白质纤维束的观察、追踪，脑发育和脑认知功能的研究，脑疾病的病理变化以及脑部手术的术前计划和术后评估。DTI技术是研究复杂脑组织结构的一种无创的工具，在神经解剖、纤维连接和大脑发育方面应用前景广阔，对于神经系统疾病和脑功能研究有着潜在优势。

4.数字减影血管造影（digital subtractive angiography，DSA）

DSA是传统血管造影和计算机技术结合的产物，在康复医学科常用于评估脑血管疾病，如颅内动脉瘤、动静脉畸形等，是脑血管疾病诊断的金标准。此外，在一些脑血管病（如动脉瘤、血管狭窄、动静脉畸形等）中，DSA也是介入治疗的组成部分。

5.PET

PET是核医学领域先进的临床检查影像技术。PET技术是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，具有无创伤性的特点，虽然PET常用于肿瘤的诊断，但是也可以用于评估大脑兴奋脑区。

二、 康复医学科常见疾病的影像学诊断选择

对入住康复医学科病房继续康复的住院病人而言，有一些影像学检查是常规需要完成的。如行胸片检查以初步筛查有无肺部炎症和肺部结节，如检查结果为阳性，则需要进一步进行胸部CT或胸部CT增强检查。腹部B超和泌尿系统B超也是入院常规需要完成的检查项目，主要是为了明确肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管及膀胱有无存在病变，如检查结果为阳性，腹部脏器需要进一步安排CT检查，而泌尿系统则需要行KUB + IVP（是放射科的X光检查，KUB是腹部的平片，K是肾脏，U是输尿管，B是膀胱，也就是泌尿系，尿路检查。IVP是在腹部平片的基础上，在静脉注射造影剂后，分别在过几分钟后再拍上几张片，指静脉尿路造影）或泌尿系统CT检查。如病人为老年男性，除常规B超检查之外，根据病人的临床表现和其他实验室检查结果（PSA和fPSA），可能需要进一步安排前列腺B超检查。由于康复医学科所收治的病人大多存在肢体运动障碍（偏瘫、截瘫或四肢瘫等），这些病人的卧床时间可能大大增加，再加上患侧肢体活动减少等其他原因，需要完善血管B超检查，尤其是下肢深静脉的B超检查。如果病人在入院当时就存在下肢（单侧或双侧）肿胀、腓肠肌压痛、D-二聚体升高等，则需要急诊行下肢血管B超检查明确有无下肢深静脉血栓的存在。如果存在深静脉血栓就需要立刻下肢制动、请血管外科会诊、进行抗凝治疗或溶栓治疗，如病人同时合并有胸闷、呼吸困难，乃至氧饱和度降低，则需要高度怀疑肺栓塞的存在，需即刻请呼吸内科会诊，进一步完善肺血管CTA检查明确诊断和制订后续诊疗计划。

除了上述共性的检查之外，根据病人的原发病不同，还需要进行相关的其他影像学检查，详述如下。

（一）脑卒中

脑卒中包括脑梗死和脑出血，发病之初都以偏瘫、偏侧感觉异常、面瘫或意识障碍等为主要临床表现，此时需要辅助检查来明确诊断，首选头颅CT检查，如果头颅CT上表现为高密度灶，则高度提示为脑出血，结合病人既往病史及体格检查结果，可诊断为脑出血，进行后续治疗。如果头颅CT表现为低密度病灶或CT未见明显异常表现，此时则主要根据病人的临床症状和神经系统体征来确定脑梗死的诊断，从而进一步确定下一步诊疗方案。

但是，对于康复医学科的医生而言，所接诊的病人大多为脑卒中诊断明确之后，生命体征相对平稳的病人，此时，还需要根据病人的病情安排进一步的检查。对于脑出血病人而言，由于在急性期病人病情可能存在波动，在病人入住康复医学科之后，需要根据病人脑出血的部位来进行后续的检查和治疗。

如果病人既往有明确高血压史，且发病当时血压较高，出血部位为典型的基底节区出血，可以继续随访头颅CT观察病人颅内出血的吸收情况和脑水肿情况，以决定后续的诊疗方案和康复计划；但是对于那些出血部位不典型或是存在皮层下出血，既往没有高血压史但诊断为脑出血，以及年轻的脑出血病人，则需要提高警惕，需要考虑到是否存在动静脉畸形、动脉瘤或瘤卒中的可能性，并相应安排不同的检查，在动静脉畸形和动脉瘤可能的病人中，需要请神经外科会诊并安排头颅CTA、MRA或DSA的检查，如存在瘤卒中可能，则需要进行头颅MRI平扫、MRI增强检查及MRS，已明确诊断和制订后续治疗方案。

对于脑梗死病人而言，在头颅CT检查之后，需要进一步行头颅MRI平扫及DWI检查，以明确脑梗死的部位和程度，DWI可以判断脑梗死为新鲜脑梗或是陈旧性脑梗死。此外，对脑梗死的病人还需要进行血管的检查，包括颈部血管检查（颈部CTA或颈动脉B超）和颅内血管检查（头颅CTA），如检查发现严重的血管狭窄或阻塞外，需要和介入科联系，以决定是否需要行DSA检查。

（二）脑外伤

对脑外伤病人而言，在入住康复医学科之后，除了常规需要进行的各项影像学检查外，还需要随访头颅CT检查，除了观察损伤灶的情况以外，还需要观察脑室的大小，由于脑室内压力会影响病人的意识、认知和对外界的反应能力，如出现脑室扩大，怀疑颅内压力增高的话，需要和神经外科医生联系，必要时行V-P分流术。

（三）脊髓损伤

在脊髓损伤的病人中，除了之前所列举的各项常规检查之外，需要随访的检查包括损伤部位脊柱的X线片、损伤部位的CT和MRI检查、B超检查。虽然X线片存在一定的不足，但是在脊髓损伤的病人中仍然是不可取代的，它可以明确病人在手术后内固定的情况，有无移位和松动甚至断裂。损伤部位的CT和MRI则可以帮助判断手术减压的情况，脊髓压迫解除是否完全。对脊髓损伤的病人而言，很多都合并有神经源性膀胱，对这部分病人而言，B超检查尤为重要，除了常规的泌尿系统B超检查明确是否存在肾积水和泌尿系统结石以外，还需要关注残余尿的检查结果，如残余尿超过了100ml，就要根据病人的情况制订饮水计划，并辅以间歇导尿技术，从而保护肾脏。此外，对于神经源性膀胱病人而言，也需要进行尿流动力学检查明确尿失禁的性质，然后决定治疗方案。

（四）骨折

对于骨折的病人而言，主要随访的检查包括骨折部位的X线片，必要时需要进行CT和MRI检查。

（五）手外伤

对于手外伤的病人而言，最主要的检查是第三节中的电生理学检查。如果合并有骨折的，需要进行X线片或CT检查。在神经损伤部位，或是瘢痕增生较明显的部位需要进行神经B超检查，以判断神经是否存在卡压，如果存在肌腱损伤，则需要进行肌腱的超声检查，从而帮助制订治疗方案。

（六）颈肩腰腿痛

颈肩腰腿痛是一组康复医学科的常见病，主要多见于门诊病人。

如果病人存在颈肩部不适，需要结合病人的临床表现和体格检查结果，初步判断病人的不适是由于颈椎引起，或是肩关节引起。对于怀疑颈椎病的病人，需要进行颈椎X线检查明确颈椎的序列，有无骨质增生，椎间隙有无明显狭窄。若病人明显存在神经和脊髓受压症状，需要进一步完善颈椎CT和MRI检查，并根据检查结果制订后续的治疗方案。对这些病人而言，也需要进行电生理学检查以判断是否存在神经根受压。对怀疑肩关节损伤的病人而言，除了常规的肩关节X线片以外，主要需要进行肩关节MRI或肌腱B超检查以明确是否存在肩袖损伤以及损伤的严重程度，从而决定是否需要运动医学科干预治疗。

对于腰部及下肢不适的病人而言，最常见的诊断是腰椎间盘突出症，病人存在明显的坐骨神经受压的表现，确诊依赖于腰椎CT或MRI检查，但在老年病人中，即使病人没有外伤史，也需要首先进行腰椎正、侧位片检查，以排除脊柱压缩性骨折的存在。

对于膝关节不适的病人，最常见的是膝关节骨关节炎，首选膝关节正、侧位片进行排查。如病人存在关节间隙变化和骨质增生表现，同时体格检查提示半月板或侧副韧带损伤的可能，则需要进一步完善膝关节MRI检查。