第一章　基础研究

第一节　农村订单定向免费医学人才培养模式概述及背景分析

构建农村订单定向免费医学人才培养模式，走产学研之路，不仅对解决我国医学教育规模扩张和学校毕业生就业之间的矛盾有积极作用，也是培养地方卫生人才的一种高效手段。

一、农村订单定向免费医学人才培养模式概述

（一）医学人才培养模式概念

人才培养指对人才进行教育、培训的过程。被选拔的人才一般都需经过培养训练，才能成为各种职业和岗位要求的专门人才。人才培养就构成要素来说，包括人才培养者、人才培养措施和人才培养对象，就范围来讲，包括社会的人才培养和学校的人才培养，通常所指的人才培养即学校的人才培养。学校的人才培养是指学校的人才培养者采取某种人才培养措施，以使人才培养对象（学生）的身心发生合乎目的的变化的活动。也就是说，人才培养者在培养活动开始之前就预先设立了一个目标，通过采取一定的措施作用于培养对象，以使培养对象的身心发生变化。如果培养对象达到了培养者预先设立的目标，那么，一个培养过程就算完成了。由此可见，在人才培养过程中，培养目标和培养措施是两个必不可少的重要因素。

模式是指从生产经验和生活经验中经过抽象和升华提炼出来的核心知识体系。模式就是解决某一类问题的方法论。把解决某类问题的方法总结归纳到理论高度，那就是模式。模式是一种参照性指导方略。在一个良好的指导下，有助于高效完成任务，有助于按照既定思路快速做出一个优良的设计方案，达到事半功倍的效果，而且会得到解决问题的最佳办法；是一种认识论意义上的确定思维方式；是人们在生产生活实践当中经过积累的经验的抽象和升华。简单地说，就是从不断重复出现的事件中发现和抽象出的规律，是解决问题形成经验的高度归纳总结。只要是一再重复出现的事物，就可能存在某种模式。Alexander给出的经典定义是：每个模式都描述了一个在我们的环境中不断出现的问题，然后描述了该问题的解决方案的核心。通过这种方式，你可以无数次地使用那些已有的解决方案，无需再重复相同的工作。简单地说，模式是指事物的标准样式。

综上所述，我们可以对人才培养模式作一个概况：

人才培养模式是指在一定的现代教育理论、教育思想指导下，按照特定的培养目标和人才规格，以相对稳定的教学内容和课程体系、管理制度和评估方式，实施人才教育的过程的总和。它具体可以包括四层涵义：培养目标和规格；为实现一定的培养目标和规格的整个教育过程；为实现这一过程的一整套管理和评估制度；与之相匹配的科学的教学方式、方法和手段。人才培养模式所解决的是“培养什么人”和“怎样培养人”的关键问题。

而关于医学人才培养模式可以理解为：

根据本地区经济与社会发展对不同层次、不同规格、不同类型的专门医学或卫生人才的客观需求，在一定的教育思想的指导下，教育者引导学生构建知识、能力与素质时，对教育目标、专业设置、课程开发、教学管理、教育评估等因素进行整合的方式。从教育的原理来说，高等医学人才培养质量，既要接受学校自身对高等教育内部质量特征的评价，又要接受社会对高等教育外显质量特征的评价。因此，以提高人才培养质量为核心的高等医学院校人才培养模式的构建，必须遵循教育的外部关系规律与内部关系规律。创新农村卫生人才培养模式，提高医学教育质量，培养和造就高素质的农村卫生人才，是加强基层卫生人才队伍建设，满足基层医疗卫生服务实际需要的客观要求。

（二）农村订单式卫生人才培养模式概论

所谓订单式人才培养模式，是指作为用人方的企事业单位与作为培养方的各级中（高）等院校针对社会和市场需求共同制订人才培养计划，签订用人单位，并在师资、技术、办学条件等方面合作，通过“工学交替”的方式分别在用人单位和学校进行教学、实习、实训，学生毕业后直接到用人单位就业的一种产学研结合的人才培养模式。其基本要素包括订单（合作培养协议）、培养计划、运行机制、工学交替、顶岗工作（有时间要求、有偿劳动）、就业等。

订单式人才培养模式特别强调“订单”在其中的关键表征作用，其实质就是通过校企双方签订合作“订单”这种形式，密切学校与用人单位之间的联系，实现生产、教学、科研三者的有机结合，从根本上解决学生在校学习的职业针对性问题、技术应用性问题以及“零距离”上岗就业问题，直接为地方经济建设服务。因此，从更大的意义上来说，只要用人单位与学校签订了“用人订单”，都视为订单式人才培养模式。这种订单式人才培养模式的优点在于：它不仅有利于整合社会优质教育资源，充分发挥各级院校服务地方经济建设的功能，而且可以极大地调动用人单位、学校和学生三方面的积极性，因材施教，提高人才培养的针对性和实用性，实现用人单位、学校与学生的“三赢”。

农村订单式卫生人才培养模式是赣南医学院为探索适应基层医疗卫生服务需求的人才培养模式而进行的创新。农村订单式卫生人才培养模式是指承担医疗卫生人才培养任务的医学院校与作为用人单位的卫生部门（卫生局、医院）签订人才培养协议，根据国家教育方针，依据卫生部门（卫生局、医院）对人力资源的素质要求和岗位的需求状况，共同拟定人才培养方案，并充分利用院校和卫生部门（卫生局、医院）的智力、物质、场地资源进行教育教学，“量身定做”卫生部门（卫生局、医院）需要的医疗卫生人才，学生毕业后直接到卫生部门（卫生局、医院）就业，从而改善基层医疗卫生现状的一种产学研结合的人才培养模式。

农村订单式卫生人才培养模式的培养目标是培养德、智、体、美全面发展，具备基础医学、临床医学和预防医学的基本理论和基本技能，能在基层医疗卫生单位，特别是社区卫生服务单位从事医疗及预防工作，能满足人民群众基本卫生保健需求的应用型全科医学人才。

农村订单式卫生人才培养模式的培养要求是热爱祖国、拥护中国共产党的领导，努力学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论，实践“三个代表”，热爱医药卫生事业，具有为人民卫生事业献身的精神；遵纪守法，严谨求实，具有良好的思想品质和职业道德；掌握一定的人文社会科学基本理论、基本知识和相关学科知识，具有自学能力和提出问题、分析问题、解决问题的基本能力和创新精神；掌握基础医学、临床医学、预防医学以及全科医学的基本理论和基本知识；掌握社区常见病的诊治及急、难、重、危症的初步处理能力，具有急救和生命复苏的基本技能。熟悉国家卫生工作特别是社区医疗服务方面的方针、政策和法规；掌握一定外语（英语）、计算机知识；了解全科医学方面的发展动态；具有一定的科学研究和工作能力；树立终身学习理念；掌握一定的体育和军事基本知识；养成良好的体育锻炼和卫生习惯；达到国家规定的大学生体育和军事训练合格标准；身心健康。

农村订单式卫生人才培养模式具有以下4个特征：①科学性。农村订单式卫生人才培养模式经过充分的调查研究，在科学分析基层医疗卫生现状的基础上，在尊重知识、尊重人才的前提下，由所在地的卫生局、培养院校、基层用人单位三方系统且有针对性地制订科学可行、便于操作的医学人才培养方案。②规范性。根据基层医疗卫生的实际需要，确定学校教学计划的知识要求和技能训练内容，摆脱了单纯的学科式教学模式，密切联系了基层医疗卫生实际需求及地方常见病、多发病和疑难疾病，把特色教学引入课堂，充分体现了人才培养的规范性和实用性。③定向性。订单式培养的医学生毕业后直接服务基层医疗单位，能够较快适应岗位的需要，为基层医疗卫生事业发展和医疗卫生队伍建设做出了积极的贡献。订单式培养的医学生专业思想较为稳固，学习积极性较高，学习目的和就业去向明确。④效益性。农村订单式卫生人才培养模式的建立和选择，以改善基层医疗卫生状况、提高学校办学能力、保障学生充分就业为目标，开创了基层医疗卫生状况改善、学校发展、学生就业的“三赢”局面，具有很强的经济效益和社会效益。

（三）农村订单定向免费医学人才培养模式概论

2010年6月我国出台了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（发改社会〔2010〕1198号），从2010年起连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。免费医学生分五年制本科和三年制专科两种，以五年制本科为主，三年制专科主要面向乡镇卫生院以下的医疗卫生岗位。培养专业主要是临床医学、中医学专业，培养工作主要由举办医学教育的地方高等学校承担，可举办农村班，也可将免费医学生纳入普通班。免费医学生经过5年或3年的学习按规定获得相应的学历、学位。不能正常毕业的免费医学生，要按规定退还已享受的减免教育费用。订单定向培养计划作为定向就业招生计划纳入普通高等学校年度招生规模。免费医学生主要招收农村生源，优先录取定岗单位所在县生源。对参加高考统一录取的考生单列志愿、单独划线录取。免费医学生在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6年。免费医学生在学期间户籍仍保留在原户籍所在地。免费医学生在校学习期间免除学费，免缴住宿费，并补助生活费，学费、住宿费标准按照当地物价部门制定的收费标准执行，生活费补助标准由各省结合实际确定，原则上不低于国家助学金补助标准，所需经费由省级财政在医疗卫生支出中统筹落实。国家分三年为中西部每个乡镇卫生院培养一名拟从事全科医疗的5年制临床医学本科毕业生（其中2010年招收5000名免费医学生），中央财政按照每生每年6000元的标准予以补助，优先用于免费医学生的生活费补助。免费医学生按全科发展方向培养，承担培养任务的学校要根据农村卫生工作需要，制订教学计划，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，适当增加中医学（民族医学）教学时数和计划生育技术相关内容。免费医学生毕业后，应按照入学前签署的定向就业协议到生源所在地县级卫生行政部门报到，由基层医疗卫生机构按照有关规定与之签订聘用合同，办理相关手续，实行合同管理。免费医学生在协议规定的服务期内，可在本省（区、市）农村基层卫生机构之间流动。免费医学生毕业后未按协议到基层医疗卫生机构工作的，要按规定退还已享受的减免教育费用并缴纳违约金，同时将违约事实记入个人诚信档案，具体办法由省级卫生、教育、财政、人力资源和社会保障部门制定。省级卫生行政部门负责履约管理，并建立免费生的诚信档案。免费医学生毕业后按有关规定参加全科医生规范化培训等培训，并完成执业医师或执业助理医师资格考试。

农村订单定向免费医学生人才培养模式是赣南医学院在农村订单式卫生人才培养模式实践的基础上，积极创新农村卫生人才培养模式所进行的又一次积极有效的尝试。赣南医学院围绕为乡镇及社区培养“学得实、下得去、留得住、用得上、干得好”的实用型全科医学人才，开展了一系列的改革与实践，构建了订单定向免费医学生人才培养模式。在创新农村卫生人才培养模式，探索医学教育改革经验，提高高等教育教学质量等方面取得了积极的效果。下文以五年制农村订单定向医学生免费培养模式为例，进行具体介绍。

根据我国高等医学教育总体目标和“全球医学教育最基本要求”（global minimum essential requirements in medical education，GMER），赣南医学院确定了医学人才定向培养的总体目标，即“培养具有良好职业道德、创新精神、实践能力和终身学习能力，适应农村卫生工作发展需要的德、智、体、美等方面全面发展的，掌握基础医学、临床医学和预防医学的基本知识、基本理论和基本技能的高素质全科型临床医学专门人才”。为了达到医学人才定向培养的总体目标，赣南医学院构建了订单定向免费医学生人才培养模式，即根据医学人才定向培养的总体目标及要求，强调定向医学生的知识、能力、素质三者并重，尤其突出农村常见病、多发病基本诊疗技能的培养，强化实践教学环节，在校学习3年半，毕业实习1年半，其中50周为临床医学专业实习，20周为预防医学及社区卫生服务实习，以保证定向医学生毕业后能够向乡镇及社区提供集“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”于一体的医疗卫生服务。具体包括：①知识结构：掌握基础医学、临床医学和预防医学的基本知识、基本理论和基本技能，具备良好的学科知识和能力结构，熟练掌握一般常见病、多发病的诊疗技术；②能力结构：能够综合运用生物医学、行为科学和社会科学等专业知识和技能，为农民群众提供健康教育、健康咨询、疾病预防、社区卫生服务及一般疾病的初级诊疗、疑难病症的转诊治疗；③素质结构：具有良好的思想品德、社会责任感、行为规范和职业道德，立志为农村医疗卫生事业服务的精神，具有健康的体魄和良好的心理素质。

二、背景分析

加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，对改善城乡居民健康水平和降低医疗费用具有重要作用，是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程，是缓解看病难、看病贵问题的基础环节，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。而事实上，在我国广大农村地区，医疗卫生人才严重紧缺问题非常严重。主要体现为：执业医师尤其是全科医师数量严重不足；基层医疗卫生队伍素质不高；基层医疗卫生队伍不稳定。赣南医学院为创新人才培养模式，对江西省赣州市农村医疗卫生人才实际情况进行调查。

（一）赣州市农村医疗卫生人才调查情况

赣州市位于江西省南部，是江西省第二大城市，全市户籍总人口为877.04万人，农村人口占全市总人口的80%。近年来，随着赣州市社会经济的发展，以及国家和地方对基层卫生服务机构的基础设施建设投入的增大，赣州市的农村医疗卫生事业得到较大的发展，但目前的农村卫生服务水平仍无法满足农民对卫生健康的需求。

1.卫生人员数量构成现状

按乡镇卫生院每千服务人口配1.1～1.4名职工的标准，赣州市乡镇卫生院职工总数最少应达7447人，而截至2008年12月，乡镇卫生院在职职工只有7078人。按卫技人员为在职职工的85%标准，卫技人员最少应有6330人，而现量只有4834人。从抽样调查结果表明（表1-1），赣州市乡镇卫生院人员配备总量远远不足，其中，定南县乡镇卫生院目前人员配备比例只有0.44%，上犹县仅有0.47%，远远达不到乡镇卫生院的标准，医学人力资源严重不足，将导致当地人民群众的生命健康得不到保障。

2.卫生人员学历构成现状

从学历角度来看，赣州市农村卫生人员中，具有本科学历者占1.5%，具有大专学历者占17.5%，具有中专学历者占57.7%，无学历者占28.9%。可见，卫生人员低学历者比例过大。从以下抽样调查的4个县的乡镇卫生院人员学历构成统计情况来看（表1-2），本科及以上学历的高学历人员所占比例过低，硕士学历者为零；中专学历人员所占比例较大，崇义县中专学历者甚至占到68.21%；而高中及以下低学历人员比例过大，兴国县高中及以下学历者占30.54%。这样的人员学历构成比例导致乡镇卫生院人员的整体学历水平偏低，严重制约了乡镇卫生院的医疗水平和发展。

3.卫生人员职称构成现状

从职称角度来看，赣州市乡镇卫生院中高级职称者占1.23%，中级职称者占12.95%，初级职称者占60.14%，无职称者占25.68%。从卫生人员的专业来看，医技人员占73%，非医技人员占27%。从抽样调查的5个县乡镇卫生院人员职称构成比例统计情况来看（表1-3），初级职称者和无职称者的比例同样过大，瑞金市乡镇卫生院初级职称者占60.26%，于都县初级职称者占68.95%，这样的人员职称情况导致乡镇卫生院人员的整体医疗工作水平偏低，严重制约了乡镇卫生院的发展。

4.卫生人员年龄构成现状

从卫生人员的年龄情况来看，赣州市乡镇卫生院人员年龄在45岁以上的占总数的53.1%，年龄在35岁以下的占卫生人才总数的21.6%。以上犹县为例，上犹县乡镇卫生院人员总数是238人，其中30岁以下的人员占43.27%，30～45岁的人员占36.55%，45岁以上的人员占20.16%，30岁以下的人员所占比例较大的原因，与国家近年来的鼓励卫生人才下基层的政策分不开，如“三支一扶”政策等。

（二）农村医学人才“订单式”培养模式的可行性分析

从以上的调查可知，无论是从人员的数量、学历，还是职称、年龄等方面，赣州市农村医疗卫生人才都存在较大的结构性缺口，赣州市的这种状况可以说是中部农村的一个缩影。因此，农村医学人才“订单式”人才培养模式是行之有效、切实可行的。作为培养方的医学院校与作为用人方的医疗事业单位针对社会和市场需求共同制订人才培养计划，签订用人订单，并在师资、技术、办学条件等方面合作，使学生毕业后直接到用人单位就业。这种办学模式不仅有利于整合优质教育资源，充分发挥医学院校服务地方经济建设的功能，还可以极大地调动学校、学生和医疗卫生部门的积极性，提高人才培养的针对性和实用性。

1.农村医学人才的缺乏、城乡比例的失调是客观因素

长期以来，农村医学人才的缺乏是中国农村医疗卫生事业发展的瓶颈。据江西省卫生厅肖云昌介绍，江西省曾在2002年初搞过一次全省性的农村卫生工作调查，当时拥有乡镇卫生院1700余所，危房面积48万平方米，按每平方米造价400元计，资金缺口达2亿元；拥有员工4.6万余人，医务人员中具有本科学历的不到0.5%，而无学历的达10%以上，能够开展胃切除一类手术的医院仅为8.8%，每个卫技人员日诊疗人次仅为1.5个，全省乡镇医院年亏损额达1.36亿元，乡镇财政累计拖欠的公费医疗、计划生育等费用近7亿元。这种状况至今仍未有大的改变。一方面，高等医学院校培养了大量的高学历医学人才，但困于农村医疗卫生条件太差及发展空间有限等因素吸引不到高精尖人才，严重缺乏医疗人才将导致恶性循环。

2.政府重视、政策支持是关键

订单生的培养要得到政府认可，也需要人事、编制、财政等部门的支持，搞好沟通、协调。

首先是政策的支持，中央政府和各级地方政府都高度重视农村卫生工作，原卫生部曾在2002年就联合教育部、财政部、原人事部等下发了《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》，江西省人民政府、江西省赣州市人民政府也分别在2003年、2004年专门下发了加强农村卫生事业的文件，就农村卫生人才的培养和队伍建设提出了具体的指导性意见，这为订单生的培养工作提供了政策依据和政府保障。2006——2008年，江西省赣南医学院与江西省赣州市卫生局联合培养了300名订单生，层次为大专，学制为三年，每年招收100名，招收方向为全科医学和超声医学，面向本市招生。为此，赣州市编办下发了《关于对订单式毕业生列入编制管理的通知》，规定：“对这批毕业生按签订的就业协议实行定向分配，列入编制管理。如乡镇卫生院无空编的，应增加编制。”赣州市人民政府也印发了《赣州市订单式培养临床医学大专生管理办法》，明确提出订单生毕业后安排在乡镇卫生院工作并纳入编制管理，给予订单生有关人事关系、工资福利等优惠政策保障。其次是给订单生进修培养上的保障和学校、学生及卫生部门三方协议的支持。赣州市人民政府要求，各级卫生行政部门要把订单生的业务培养纳入统一规划，鼓励和支持订单生参加成人继续教育，每5年至少到上级医疗卫生机构免费进修一次，时间不少于3个月。同时，在订单生入校之日起，每个学生就与学校、学生（家长）、赣州市卫生局签订了协议，明确了三方的责任与义务。协议规定，学校负责学生的培养，保证生源的质量；学生遵守学校规章，如期毕业，承诺在乡镇工作8年；卫生局保证毕业生安排工作，一方如违约，将赔偿违约金，学生赔偿5000元，市卫生局赔偿3000元，做到奖罚分明，确保言而有信。

3.学校与医院通力合作，保证培养质量是保证

订单生入学前，学校必须依据生源情况和医学大专生的培养目标，充分考虑订单生的培养要求，认真制订订单生的培养方案，对专业设置、教育计划、课程安排、教学内容、实践训练、考评方式等作具体安排。订单生入学后，学校必须为他们编订专门的行政班，遴选辅导员，从严要求，规范管理，确保订单式的培养质量。另外，入学两年后，学校按照卫生局的安排和各地基层卫生部门的需求把订单生分配到各个县市的人民医院进行临床实习，在实践中检验所学、增长见识。

赣南医学院与赣州市卫生局联合出台了《赣南医学院订单式培养大专生助学金、奖学金评选办法》，以帮助订单生顺利完成学业。订单生助学金由赣州市卫生局设立，每年评选一次，按在校时间10个月发放，每人50元/月；奖学金由赣南医学院设立，每学期评选一次，分特、一、二、三等奖，奖励标准分别为500元、400元、300元、250元，均高于学校同类标准，这极大地提高了学生学习的积极性，为保证人才培养质量打好了物质基础。目前，2006年入学的订单生即将结束为期一年的实习，在实习检查反馈会上，实习医院对订单生的表现给予了充分肯定；在订单生进入临床实习前，赣南医学院同赣州市卫生局对订单生的实习进行了协商，结合他们签订协议时的就业意向，基本安排到毕业生到即将服务的县（市）人民医院实习。

总体看来，赣南医学院的订单生培养模式，可以解决基层卫生院专业人才的匮乏问题，也在一定程度上缓解了基层卫生院卫生人才的不稳定。政府出台的相关政策，在一定程度上对订单生的学习、就业提供了保障，对学生及家长具有较大的吸引力，也为学校的人才培养提供了可供借鉴的模式。一句话，订单式培养农村卫生人才具有可行性和可操作性。