第三章　腹腔镜缝合技术

腹腔镜手术中缝合技术一度被认为是一项“大师级技术”。在密闭、狭窄的腹腔或腹膜后空间内进行缝合和打结，技术要求高，仅经验丰富的腹腔镜医生能够胜任。

但是，随着器械和技术的进步，尤其是机器人辅助技术的出现，改变现代腹腔镜的手术格局。过去，我们仅关注腹腔镜缝合器械、体内、外缝合术、各种缝合针线对技术的影响，以及技术的掌握等等。现在，这些已经不能满足当今迅速涌现的、复杂性泌尿外科重组性手术中完全体内打结和缝合技术的要求。因此，迫切需要详细讲解腹腔镜缝合技巧。并且，对人体心理运动的基础知识亦不断提高，使我们认识到腹腔镜缝合技术始终是腹腔镜手术成功的关键。

随着先进、具有模拟功能的高端电脑出现，腹腔镜培训得以在许多医院开展，其核心问题仍然是腹腔镜缝合技术，迫切需要评估和量化这种技术，以便更好进行自我评判。通常，培训医生能力可由同行或导师检测和认证。与开放性手术技术评判不同，腹腔镜手术培训可采用标准化程序完成。

初步归纳，泌尿外科腹腔镜的发展，经历4次变革阶段：

1.隐睾诊断的泌尿外科腹腔镜手术“初期”。

2.Clayman首例肾切除术的泌尿外科腹腔镜手术“探索期”。

3.以大量盆腔淋巴结切除术、精索静脉曲张切除术等相对简单技术为特点的泌尿外科腹腔镜手术“平台期”。

4.更为复杂重组性手术的泌尿外科腹腔镜手术“复兴期”。

腹腔镜技术成为推动腹腔镜手术发展主要动力，使之成为广受患者欢迎的一种微创治疗手段。现在，随着泌尿外科重组性腹腔镜技术迅速发展，尤其是机器人手术的出现，人们不再以怀疑的目光看待腹腔镜技术。当然，亦未出现全盘肯定的另一种极端。尽管初期对这种外科技术存在担心，许多情况下患者仍然愿意接受这种微创手术方式，以至于各种新技术不断出现（如远程机器人外科系统），重组性泌尿外科手术能够广泛开展。新一代医生不仅接触传统腹腔镜，同时亦接受机器人手术的熏陶。唯一不足的是，尽管现在住院医师能够接受高级腹腔镜技术的培训，却缺乏诸如开放性根治性前列腺癌切除术经验，甚至一些住院医师都未曾经历开放性肾切除术。当然，这亦说明腹腔镜手术技术发展速度之快。

越来越多科学研究表明：患者是微创手术的真正受益者。过去常说的“能够从门入又何必穿小孔”的理念已被摒弃。目前研究表明：较开放性手术而言，微创手术时人体儿茶酚胺反应降低、分解代谢减少及腹腔内粘连减轻，成为进一步推广和开展这种微创手术的充分理由。随着高端、计算机辅助机器人缝合性重组手术的出现，我们将认真探讨这种腹腔镜手术的优越性。相信，最终时间会说明一切。

一、腹腔镜缝合发展史

《艾德温·史密斯纸草文稿》（Edwin Smith Pa-pyrus）中写道：“你应该将他的伤口缝合”。说明很久以前，已经存在缝合技术。

古代缝合材料包括亚麻、头发、猪鬃、草、棉、丝和动物内脏，缝针则采用蚂蚁下颌骨。18世纪出现了将组织拉拢的缝线。缝合针、线的定义为：缝针必须有尖、体和眼（将缝线与针相连），缝线分为可被吸收（最常见于泌尿生殖系统）、不可被吸收、单丝或编织。

腹腔镜手术最早用于肝胆疾病手术和妇科病理诊断，当时器械和手术种类相当有限。随着技术的不断提高，妇科医生能够扩展腹腔镜手术范围，涉及各种开放性手术领域。腹腔镜缝合最早始于1972年，Clarke报道采用器械和相关技术完成妇科腹腔镜手术；Ko S-T报道腹腔镜体外打结技术；Semm将一种耳鼻喉科扁桃体切除术时的缝合方法改进后用于常规、妇科腹腔镜手术创新实践中；罗德结（Roe-der knot），一种耳鼻喉科医生扁桃体切除术时体外打结方法成为第一代腹腔镜体外打结方式，进行止血或吻合；根据钓鱼和航海打结方法，Weston介绍了其他几种打结方式。但是，这些所有体外打结方式均不能满足腹腔镜医生复杂的体内缝合或操作。

最初，泌尿外科医生曾经尝试一些复杂重组性手术，由于无特殊体内打结器械，腹腔镜术中组织对齐和握持针较困难，未能广泛开展。随着腹腔镜特殊缝合器械诞生，泌尿外科医生可完成最复杂的重组性手术。20世纪90年代，尽管腹腔镜处于“低潮”，一些泌尿外科医生仍然继续探索复杂泌尿外科手术。

Scheussler等率先开展肾盂成形术和膀胱输尿管吻合术，为其他研究者进一步探索改进腹腔镜器械和方法打下了基础。1991年，学者开展系统地研究腹腔镜缝合所有方面，包括针设计、缝合类型、缝线颜色、缝合技术、打结技术以及器械设计等。Ras-sweiler等在此基础上进一步完善体内打结和缝合技术，强调提高“技能”重要性；Szabo等（加利福尼亚大学）开始研究腹腔镜缝合培训的器械和方法，以便更广泛开展腹腔镜手术。20世纪90年代中期，器械生产公司认识到缝合器械重要性，通过技术改进克服腹腔镜重组性手术的困难。同时，各种关于腹腔镜器械人体工程学（ergonomics）研究文章不断发表，如手术床高度的评估及对腹腔镜缝合技巧和效率的影响。

目前，临床开展了复杂重组性腹腔镜手术，包括肾盂成形术、根治性前列腺癌切除术。这些技术在泌尿外科迅速传播，许多学者报道各自成熟手术经验。复杂泌尿外科技术不再是某一领域医生所独有。此外，远程机器人技术的融入，使得这种复杂重组性腹腔镜手术得到更广泛应用。

二、腹腔镜缝合技术要领

（一）基础

外科打结是医学生必须掌握的技能之一，住院医师期间可进一步掌握单手或双手打结以便更好控制术中出血或完成组织吻合。基本缝合技能掌握后才能够开始使用各种吻合器。

腹腔镜手术是通过腹部穿刺通道进入密闭空间、观察电子显像系统进行的一种手术操作，手术缝合和打结虽然与开放性手术原理相同，但是更加困难。正是这种原因，最初泌尿外科腹腔镜重组性手术报道较少，且多依赖于自动切割器完成。现在，许多手术报道已采用完全体内缝合和打结技术。

可以肯定，没有体内缝合和打结技术的支持，泌尿外科腹腔镜手术难以发展到当今的技术水平。当然，各种腹腔镜器械的发明，如胃肠吻合器，也发挥了一臂之力。事实上，全世界范围内每项泌尿外科重组性手术都离不开腹腔镜缝合技术。本章节旨在探讨这项困难的腹腔镜技术及其影响因素，重点为体内、双手、完美编排缝合方法。同时，亦详细回顾文献报道一些方法，包括最近流行的连续缝合方法及机器人缝合方法。

（二）腹腔镜止血

通过穿刺套管针在密闭环境中进行止血也是一项困难性操作，是一种腹腔镜手术是否能够迅速发展的因素。腹腔镜术中有效止血可维持清晰的手术视野，有助于更好完成腹腔镜缝合等复杂性工作（表3-1）。

肾蒂的分离、结扎一直采用自动切割器（auto-staplers）方式，但存在动静脉瘘（arteriovenous fistula）形成风险，特别是共同结扎动脉、静脉时。理论上，血管自动切割器设计理念是首先分开动脉、静脉，然后分别结扎血管。研究表明：通过12mm套管针插入切割器抵达肾蒂血管结构时，必须注意自动切割器导入轨迹，否则可导致切割器钳夹时产生不利血管的张力。经腹腹腔镜肾切除术腋前线穿刺孔导入时，必须将自动切割器正确对准肾动、静脉。

当然，亦有学者主张采用套扎（loop ligation）和钛夹（titanium clipping）方式处理肾蒂。但是，与自动切割器相比，采用套扎和钛夹方式时肾蒂局部出血增多。新一代血管夹EndoClipⅡ具有操作简单、局部出血少和钳夹牢固的特点。只是医生在血管夹附近分离时必须注意径向或水平牵拉力大小，以免血管夹移位。腹腔镜肾切除术和肾输尿管切除术中肾蒂处理均可采用血管夹和自动切割器。猪动物模型显示：生理压力下，血管夹、自动切割器和开放性缝扎均达到相同阻断动脉效果。在超常生理压力（平均1364mmHg）下，EndoGIA30TM才出现动脉瘘。如果采用“9mm钛夹＋2／0丝线缝扎＋1／0丝线结扎”方法，即使动脉爆破压力（平均1821mmHg）时亦不会出现动脉瘘；同样，相对方向并列放置3个血管夹可达到与直线切割器相同的防止动脉瘘效果；采用12mm血管切割器结扎整个肾蒂而非分别结扎动、静脉时，6个月后血管造影出现动静脉瘘情况。所以，结扎整个肾蒂后，动、静脉瘘风险较高。

目前，临床实践中通常采用5mm×9mm钛夹结扎肾蒂方法：结扎血管时相对方向并列放置血管夹，3个近端、2个远端。当然，亦有报道肾部分切除术时采用直线切割器方法。此外，尽管腹腔镜手术中钛夹和切割器技术广泛应用，亦可采用缝合这一传统、经典止血方式，不仅成本低而且及时方便。

（三）腹腔镜下组织吻合和愈合

与开放性手术一样，闭合条件下腹腔镜医生完成泌尿生殖系统重组性手术能力至关重要。腹腔镜手术时可选择5种组织对接方法，包括：缝合（sutu-ring）、钉合（stapling）、压接（crimping）、热焊接（ther-mal welding）和胶合（gluing）。胃肠吻合器通常采用上述一种以上对接方式。目前，对胃肠重组性手术中采用何种方式（缝合或吻合器）一直存在争议。许多研究侧重于各种重组性手术术后组织愈合机制的探讨。毫无疑问，局部血供的保持对于组织对接后黏膜-黏膜的愈合非常重要。

泌尿外科重组性手术时，常采用复杂的肠管-泌尿上皮吻合方式。为降低这种重组性手术并发症，许多学者尝试了合成、同种自体、同种异体材料替代肠道组织。一些学者报道腹腔镜下通过吻合器将肠管组织与膀胱吻合方法以及膀胱憩室的切除和膀胱部分切除术（伴和不伴肾输尿管切除术）。临床和动物研究表明这种吻合器技术安全、有效。目前，尚未发现迟发型并发症，如金属体内异物病灶。这与吻合时组织对位准确、避免吻合线与尿液直接接触等技巧关系密切。同时，上尿路重组性手术，如离断式肾盂成形术、无网膜覆盖的前方肾盂肾盏憩室切开术以及肾部分切除术均有报道。

现在，泌尿外科重组性手术大多受到手术器械局限性、缺乏立体显像、手术空间狭窄、闭合手术方式及穿刺入径的限制。随着对体内解剖环境的熟悉以及科技的进步，上述因素已不能继续阻碍泌尿外科腹腔镜技术发展。现在，学者报道了越来越多复杂的泌尿外科重组性手术。

（四）技能提高和评估

泌尿外科腹腔镜经历了数次快速发展时期。开始之初，由于腹腔镜苛刻技术要求，一些专家对其发展持有怀疑态度。但是，腹腔镜手术影响力迅速蔓延，使得全国性会议、地方性学术中心乃至国际性会议上对腹腔镜手术培训要求越来越强烈。

那么，如何进行有效腹腔镜手术培训呢？

首先，医生必须对腹腔镜手术感兴趣。

其次，医生必须熟悉每一种器械的细微差别、掌握腹腔镜器械及相关信息及其对手术效果产生的重要影响。

最后，医生必须了解腹腔镜手术过程中器械对患者所产生的生理影响，如自动、高速充气机的安全使用及气腹过程中所出现生理病理变化等。

除此之外，医生必须掌握腹腔镜下熟练运用各种复杂器械的技能。腹腔镜手术特点为：体内照明效果好、空间有限、手术入径固定、手术器械长度超过常规手术、操作过程中器械相互碰撞，依赖显示器进行操作。换言之，视野内各种手术操作，医生可控制；视野之外操作，如肝脏牵拉则是一种盲点，医生难以控制而容易出现手术并发症。而且，腹腔镜不能达到“真正”立体、三维显像，缺乏触觉反馈（腹腔镜时医生不能触及器官或感觉动脉搏动）。尽管存在上述不足，腹腔镜亦有其优点：照明更好、手术视野放大、手术准确性提高，超越传统显微外科手术。目前，腹腔镜以其特有技术优势，在传统泌尿外科手术领域中发挥越来越重要作用。

最近，越来越多的关注腹腔镜技术学习、评估、教学方法，以及如何更好利用人体心理和运动能力完成复杂腹腔镜手术操作，是当前所有手术领域内最令人兴奋研究：

1.医生如何学习？

2.为什么医生对运动的认知存在区别？

3.能否通过技能检测挑选更适合腹腔镜手术的住院医师？

4.是否所有泌尿外科医生能够胜任腹腔镜手术？

5.哪些腹腔镜技术可模型化，供医生练习以提高其技能？

对于这些问题，目前正进行相关临床研究，以便探索完成复杂腹腔镜手术所必须具备的心理运动技能。

（五）心理运动技能

目前，外科技术培训主要依靠教条的学徒模式（apprenticeship model）：“看一个、做一个和教一个”。腹腔镜手术具有操作困难、方式复杂的特点，使得其“学习曲线陡峭”。与开放性手术比较，这些学习曲线通常（尽管不总是）需要医生投入更多时间。

随着腹腔镜缝合技术研究的不断扩展，对心理运动技能（psychomotor skill）的研究亦更加深入。研究人员通过多项指标对腹腔镜技能进行评估和客观检测，以便更好提高腹腔镜手术技术。结果显示腹腔镜缝合技能提高是一项综合能力体现，与其他操作密切相关；学者研究优势左手和右手手术人员心理运动技能及其完成复杂腹腔镜手术能力。通过复杂的体内操作系统，评估右手和左手人员采用优势和非优势手进行手术时心理运动技能，发现右手医生操作时失误少、效率高，左、右手医生准确性无明显区别；研究人员还发现腹腔镜镜头角度变化可影响技术的完成：手术视野角度轻度减少即可明显影响腹腔镜手术操作效率。其他学者亦报道相同现象，发现腹腔镜镜头位置或医生体位变化可明显影响医生手术操作。

但是，如果医生和镜头位置同时相应改变，这些不利因素又可降低，手术操作达到理想效果。通过评估医生视野角度、目标-腹腔镜镜头距离和操作角度对体内缝合技能效率的影响，学者观察到尽管腹腔镜镜头与目标距离更近时放大效果更好，但缝合操作更加困难。专门评估50、75、100、125和150mm腹腔镜镜头-目标距离对手术操作影响，发现50mm距离时腹腔镜手术操作时间最长。60°腹腔镜镜头角度与30°和90°相比，手术操作时间最短。而且，研究者发现头部控制腹腔镜镜头时可提高医生腹腔镜操作的深度觉和手眼合一效果，其效果甚至超过3D操作系统。

其实，医生完成复杂手术的能力是一种自身素质的综合体现，包括适应能力、自身特质和才能。它不同于医生技能概念，后者仅指灵活运用各种技术完成特定工作的能力。因此，我们还需关注住院医师如何掌握腹腔镜技能并熟练运用于腹腔镜手术。不能忽视教师在技术、技能的传教中重要作用，要求教师遵循基本原则：针对不同学员制定特定目标。通过多维空间培训操作技能，导师以观察者和患者角度提供不同的信息反馈，认真评估培训学习过程。

三、腹腔镜体外打结

腹腔镜手术推动了体外打结技术发展。最初，这种体外打结多用于腹前壁血管止血。一些学者介绍了一种“悬吊（sling suture）”技术，用于套管针损伤所致活动性腹壁血管出血的止血。体外悬吊缝合技术包括直针和弧形针技术。为控制出血必须穿过出血区域内血管：损伤血管位于下腹部时在其下方打结、位于上腹部则在其上方打结，控制出血后拔出套管针。其他方法止血包括经皮电凝方式（电切镜）、穿刺孔内插入Foley尿管压迫方式等。体外打结亦可用于腹腔内组织器官“悬吊”。最近，几种体外辅助悬吊缝合器械已问世，主要用于穿刺孔筋膜缝合。

体外打结方法最多用于套扎打结。腹腔镜手术时可采用各种套结，医生可预先打结或与标准缝合连接。目前，有几种打结方式，如钓鱼结或水手结。最常用的仍然是Roeder结，既可预先打结亦可体内缝合后同步打结。其他腹腔镜打结包括Duncan结、渔夫钉扣结、抗滑结和Weston结。一次性打结器简单，可进行铬肠线、普通肠线、PDS线、丝线、可吸收线和涤纶线等各种缝线打结。

打结时，套管针内插入直径更小套管回拉套扎线，然后推进直至腹腔内。套扎结打开，钳夹器械将组织拉入套扎环内。最后，收紧完成套扎。剪断缝线，线尾长度至少保留2cm。

采用打结推进器可进行体内缝合。各种报道显示体外打结熟练后可很快完成体内缝合。但是，这种体外打结技术存在一些问题：缝线必须包括穿过套管针长度、多次进出套管针、不能直接控制缝合组织和必须体内缝合。复杂泌尿重组性手术通常需要组织的端-端或分层缝合，体外打结几乎不可能完成。

提及体内缝合打结技术，有必要介绍采用血管夹固定体内缝线的方法。尽管不是一种体内缝合方式，但这种固定缝线方法可避免滑结松弛和体外打结时反复进出套管针的烦琐方法。金属和可吸收性血管夹，都成功用于体内缝合缝线的固定。金属夹还可维持缝线张力。

四、腹腔镜体内缝合和打结

（一）体内缝合困难性

泌尿外科腹腔镜重组性手术要求的体内缝合技术，是外科技术中一项最困难技术，经验丰富医生才能够胜任。这种操作困难性原因包括多方面因素（表3-2）。

1.密闭手术环境是难以掌握这种技术最主要原因。固定穿刺孔限制医生缝合时“接近”手术目标。腹腔内脏器的活动和穿刺孔限制，使得体内缝合非常困难。目前，特殊设计器械用于克服穿刺孔的限制，更好对齐组织进行缝合。通常，腹腔镜镜头最理想操作角度是80°～110°。腹壁穿刺孔间距离至少8cm以上，以便各器械不相互碰撞。另一种需要考虑重要因素是图像稳定性。最好方法是采用机器人臂固定腹腔镜镜头，包括各种价格不同、性能各异、从简单器械装置至复杂计算机控制系统，均可达到图像稳定效果。

2.穿刺孔的固定性成为妨碍缝合技术灵活应用的另一种因素。开放性手术时，医生习惯灵活腕关节运动，通过针持的力量进行缝合、打结，连续缝合时保持一定缝合张力。固定穿刺孔阻碍这种缝合技巧，使得体内缝合更加困难。为此，公司发明了一种可弯曲套管针，允许腹腔镜缝合时套管针一定程度弯曲。显微外科医生采用一种弧形针持进行缝合较方便，医生可目睹整个缝合过程中针和针持尖连续运动。因此，这种弧形针持可克服穿刺孔固定问题，改变针和针持方向和位置，达到组织对齐要求。腹腔镜条件下训练数小时后即可掌握这些技术，进行熟练体内缝合。当然，亦可通过手辅助方式克服固定穿刺孔的弊端。无气腹腹腔镜时，可采用传统缝合器械进行缝合。器械达到某种活动自由度时，无须手辅助方式即可克服固定穿刺孔弊端。

3.手术视野局限性是影响腹腔镜体内缝合的另一因素。开放性手术时医生可提起需要缝合的组织、认真观察。尽管缝合时无组织损伤原则是一项基本要求，但其前提必须保证缝合有效性。腹腔镜虽可提高照明效果、放大手术视野，但不能任意改变观察角度和位置。软镜头或半软镜头虽可改变、调整角度，但医生必须能够观察进针的轨迹。目前唯一方法是助手将缝合目标朝腹腔镜镜头方向牵拉，克服上述问题。

4.缺乏立体视频是影响腹腔镜体内缝合的另一因素，这与目前影像技术水平有关。腹腔镜显像通常为二维视频，而且缺乏触觉反馈和手眼合一操作，使得体内缝合操作更困难。一项比较腹腔镜和传统标准缝合研究结果显示，腹腔镜缝合难度超过标准开放性缝合的8倍。因此，有专家发明了一种便于记忆、连续的双手打结方法，最大程度克服上述问题。右手和左手运动编排与微创手术非常相似，以一种“经济的运动”完成缝合操作，简洁运动产生迅速、灵活、放大的缝合效果。三维视频条件时体内缝合难度降低，如机器人辅助系统（达芬奇系统）。对于任何腹腔镜手术而言，严格的医生培训及其技术保障是手术成功完成的关键。三维视频系统将使腹腔镜手术医生受益，特别是那些掌握体内缝合技术的人。采用价格便宜、性能相同的设备，如头盔式3D显示系统可达到相同效果。医生使用时轻便、舒适，活动性好、价格低廉，不需要安装天花板固定显示器。同时，头盔式显示器占用手术室空间小。可以预见，未来图像系统是一种高清、轻便、头盔式、半透明装置，使医生观察手术环境中“真正”物体，以及“虚拟现实”中图像。

5.手术视野出血是影响体内缝合的另一因素。密闭腹腔镜手术时，止血困难。体内缝合时即使少量出血便可使手术解剖平面视野模糊。复杂的泌尿外科体内缝合要求手术视野清晰，以便完成各种复杂性手术操作。因此，腹腔内脏器分离时必须充分止血，以免妨碍重组性手术的完成。研究显示，氩气电凝具有独特的止血效果。氩气等离子可达到精确电凝，穿透深度非常有限。同时，喷出氩气亦可清理手术视野，对出血血管的止血更加有效、热损伤时间减少。但是，如果组织暴露于氩气电凝时间过长时，则有凝固性坏死风险。总之，氩气电凝由于其独特的止血效果，将在泌尿外科腹腔镜重组性手术中发挥巨大作用。但是，亦存在一些不足：溶解度不如二氧化碳气体，以及曾经报道致命的氩气栓塞。

（二）器械和技术

除了上述影响腹腔镜体内缝合因素外，还存在其他两种影响因素，即缝合器械和医生技术。

首先，腹腔镜缝合时依靠钳夹器械的适用性。通常，腹腔镜钳夹器械难以维持穿刺针穿过组织的扭转力。为克服这种缺陷，研究人员发明了一种“针手钳”针持，保证缝针能够迅速穿过组织。这种针持仅解决了缝合时扭转力问题，除了方便进针外无其他任何功能，难以发挥医生第二只手多重功效作用，还不能达到完美体内缝合器械功效。

使用针持时如果采用蛮力，不顾进针间距大小、组织是否对齐，以错误轨迹穿过组织，则不能达到理想缝合要求。医生必须以精细动作替代蛮力。最近，学者对7种不同进针方式进行研究，探讨腹腔镜缝合时人体工程学。记载各种不同方式进针时扭转力和屈曲力，设计特殊体内缝合器械用于解决上述问题。通常而言，针持越短，医生手尖器械所需活动范围越小。撤除手指环后医生手指活动更自由，可达到手指和手掌同时精细运动效果。

此外，由于体内缝合复杂性，撤除针持手指环后，可减轻数小时手指固定时痉挛和麻木情况。针持钳口形状亦是影响进针操作的一种因素。大多数钳口为标准开放式钻石形状以牢固钳夹进针，而Sz-abo-Berci式火烈鸟和鹦鹉形状针持，既可牢固钳夹缝针又可精细控制运动。

其次，另一种制约体内缝合技术的因素是技术，即医生完成腹腔镜手术的能力。要求医生不仅掌握常规缝合技术，更需要注重体内缝合细节。这在本章节腹腔镜培训中会提到。腹腔镜体内缝合技术包括3部分即：进针、缝合和打结。

（三）进针

腹腔镜手术体内缝合时要求选择大小合适的缝针，成功、安全地通过套管针或腹前壁，穿过目标组织进行缝合。为避免破坏套管针活瓣和损伤腹腔内脏器，最安全进针方法是抓住针尾下方2～3mm部位、打开活瓣将针和缝线同时穿过套管针。然后，辅助器械将需要缝合组织拉近腹腔镜镜头，针持钳夹针和缝线对齐目标组织，针与针持垂直、与缝合线平行。对齐缝合组织和固定缝针，预防缝针偏移。通常，建议医生缝合时放慢进针速度，达到对“针、针持、牵拉和组织”四要素的良好控制。出针时操作动作包括：辅助器械拉针、针持放针、推针、最后拔针。

（四）缝合

缝合是另一项需要反复学习的腹腔镜技术。单一缝合时仅需要一次穿过组织和打结。腹腔镜时医生必须达到理想缝合要求：进针和出针距离相同，两侧张力相等。腹腔镜单一缝合时13cm缝线足够，以留出更多空间打结。泌尿外科重组性手术如膀胱的缝合，通常采用简单连续缝合或连续锁扣缝合，要求缝线更长和缝合两侧张力相等。考虑切口、缝线长度和缝合效果，缝线与切口长度比例最好选择9∶1（小切口时11∶1）。缝针每次穿过组织时助手牵拉缝线保持一定张力。第一针缝合很重要，不理想时再次缝合（尽管费时）。注意缝合细节：连续缝合必须从切口近端2～3mm开始至切口末端外2～3mm，最后打结。锁扣缝合时最好扣前收紧缝线，每次检查缝合张力。切记：不能最后完成时再调整缝线张力。缝针最后必须超出切口一针。连续缝合的打结较简单缝合打结更困难，下章节讨论。

（五）打结

打结是有效完成体内缝合最后一步，亦是腹腔镜重组性手术最困难一步。掌握体内打结技术后医生可完成复杂吻合手术，如同显微手术一样。成功掌握体内打结技术的关键是认真、精细编排医生双手器械运动。

体内打结最常用是方结，即两上下关系、相对缝线的打结。方结时必须编排各打结步骤、避免多余动作，掌握每次关键步骤、完成整个操作顺序，包括：即开始位置。缝合后针线呈“C”形状，右手抓针尾、左手控制线尾。

步骤1：

步骤2：

右手环绕左手器械尖运动。

步骤3：

左手抓线尾，左右手共同运动。

步骤4：

与缝线平行方向反向牵拉针头、线尾。

步骤5：

调整结至中央部位。

步骤6：

准备第二次打结。右手抓住针尾顺时针旋转180°。

步骤7：

左手松开线尾抓住针尾。

步骤8：

右手器械放置线上方、左手前方。

步骤9：

左手器械抓住缝线围绕右手器械运动，右手不动。

步骤10：

右手器械朝向线尾运动并抓住线尾。

步骤11：

双手反向运动，与缝合线平行。

步骤12：

两侧缝线打结收紧。完成这种练习需要精心编排各种步骤，最大程度减少多余动作，顺利完成外科打结。以上步骤详见图3-1。

当然，亦可采取不同上述方式的体内打结方法。需要提醒的是，腹腔镜体内缝合是一项复杂技术，消耗时间、精力，反复实践后才能掌握。一般情况下，遵循微创手术原则、适应腹腔镜手术环境，根据医生特点进行打结和缝合练习。必须牢记：腹腔镜体内缝合技术的掌握，无任何捷径可言。

根据缝合时所采用器械，采用各种不同体内打结方式包括：针手钳打结技术（pin-vise suturing tech-nique）、Pietrafitta打结技术、笑脸打结技术（smiley face technique）和飞杆打结技术（fly-casting tech-nique）。

1.针手钳技术

即一种体内“旋转”技术。通过连续旋转针持，松开针和线，抓住另一侧线尾，相反方向牵拉针头和线尾，收紧缝线完成打结。这种“旋转”技术可用于弧形和直针的打结（图3-2）。

2.Pietrafitta技术

将体内打结简化，即抓住针、线尾两头在修补部位上方打结，通过这种技术形成一种“复杂、灵巧、双手同时的运动”（图3-3）。

3.笑脸技术

是另一种体内打结技术。强调针和线尾的操作，抓住针的中间。针头和线头朝上，形成一种“笑脸”，这种打结技术方向固定（图3-4）。

4.飞杆技术

即抓住线尾向上拉起，抓住针头越过线尾通过重力下垂，穿过线尾下方完成第一结（图3-5）。

连续缝合时需要特别注意体内打结技术。根据缝线材料类型，必须维持缝合时尾部张力。由于缝线切口出口位置固定，可通过线尾游离端进行打结。双重结时针持和辅助器械操作更复杂，必须保持与缝线张力一致。器械打结力量过大时可出现单丝缝线断裂情况。为解决这种问题，学者研究一些连续体内打结的方法，包括Dundee结、Rollero结和Aberdeen结。Dundee结可体内、体外完成。通过体外打结沿套管针滑入体内，缝针穿过套环，相反方向牵拉针和线尾形成Dundee结；Rollero报道一种套索状连续缝合体内打结技术，逆时针方向形成两套环，然后线尾穿过套环打结；Aberdeen介绍另一种连续缝合体内打结方法即针织打结法，避免两端长度不等和用力不均。各种缝合、打结技术详见图3-6～图3-9。

（六）体内缝针

由于腹腔镜空间限制和缝合困难性，对显微手术缝针形状有严格要求。通常，缝针必须是高质量不锈钢或碳钢。学者对如何选择缝针形状进行初步研究，根据膀胱颈尿道重组性手术经验，提出三种形状缝针比较适合这种体内缝合：3／8弧度缝针、滑雪形状缝针和“S”形状缝针效果最好。根据组织类型和缝合时阻力，可选择圆针、三角针、扁平针或圆角针。

腹腔镜空间限制了体内缝合时缝针大小、形状和缝线长度。泌尿外科盆腔尿道和膀胱颈重组性手术时，耻骨后狭小空间只能够采用1／2或3／8弧度缝针（RB-1或TF），进行翻转、打结。当然，亦有一些研究者建议采用直针进行缝合，认为更适合盆腔局部组织表面结构或体内缝合方式。

（七）体内缝合

腹腔镜条件下缝合同样必须选择合适的缝线：机织或单丝、可吸收或不吸收。泌尿外科腹腔镜体内缝合时，可采用普通或铬肠线和PDS缝线。缝合部位出血时将难以辨别缝线，特别是编排复杂膀胱颈尿道吻合。而且，血液容易黏附这些缝线，进一步影响缝合操作。除了蓝色PDS缝线，其余缝线可吸收手术视野光线，影响视野清晰度。通常，盆腔重组性手术中复杂的端-端组织吻合时，多条缝线不能先打结（最后打结），针头和线尾很不明显、难以区别。因此，有必要采用彩色、荧光发光缝线材料，克服上述问题。研究表明：粉红、黄色、绿色和紫色缝线可提高腹腔镜体内缝合效率。但是，必须注意：虽然染色缝线可提高其可视性，暴露于氙气灯光时则具有致癌性风险。

另一影响腹腔镜体内缝合效率因素是缝线长度。研究表明：单一表面缝合打结缝线长度不超过13cm、深部组织不超过15cm。连续缝合缝线长度难以估计，根据经验估计约为切口长度两倍。一般情况下，尽可能以最短长度进行体内缝合，有助于减少吻合时过长线尾所致烦琐操作。

（八）其他体内缝合技术

为提高腹腔镜体内缝合效率、避免费时费力的困难性操作，学者投入大量精力研究缝合新方法。如可同时容纳缝针和针持的外鞘缝合系统、金属夹替代体内打结方法和特殊设计产品、针手钳针持体内缝合打结等。腹腔镜不停跳心脏手术开展，推动腹腔镜缝合器械的研究，发明了许多用于提高体内缝合效率的装置。主动脉-静脉或主动脉-动脉移植中复杂的吻合技术，亦用于泌尿外科肠管的重组性吻合。

当然，为更好完成泌尿外科重组性手术，手术者必须充分利用视频系统的高清显像和放大作用，保持腹腔镜镜头与靶目标最佳距离（距离越近、放大倍数越大）。进行手术视野部位的彻底止血，良好止血效果对腹腔镜显微缝合至关重要。手术视野清晰时可观察缝线穿过组织轨迹，进行缝合和打结，尤其是膀胱尿道吻合、膀胱扩大成形术等这种复杂吻合手术，其难度超过普通腹腔镜缝合一倍。泌尿外科腹腔镜重组性手术优点包括尿液引流时间短、渗出少、瘢痕小。而且，由于腹腔镜手术视野放大效果，吻合更精确。此外，腹腔镜镜头放大条件下，可根据需要将悬吊缝合转为方结或滑结。由此可见，腹腔镜空间和视觉限制将不再继续妨碍医生完成泌尿外科精细吻合操作。

（九）连续缝合

目前，学者对腹腔镜连续缝合技巧非常关注，文献报道方法众多。其中一种缝合方法值得一提。最初，Honznek等报道一种2条半圆式缝线、3个体内打结方法的简单膀胱尿道吻合方法；随后，Van Velt-toven进一步简化这种技术（图 3-10）：采用 2条15cm、3-0可吸收线（1条染色、1条不染色），通过膀胱颈后方6点位置开始缝合、最后1次打结，达到水密性缝合要求。而且，膀胱颈和尿道口大小不一致时，可继续缝合膀胱颈前壁，形成一种“网球拍”式整形式缝合。

这种技术亦可用于泌尿外科其他重组性手术，如离断式肾盂成形术、输尿管-输尿管吻合术、输尿管新膀胱吻合术和输尿管肠管吻合术。尽管这方面报道不断增加，但仍然需要反复学习这种技术。不论如何，这种缝合技术适用于医生徒手和机器人辅助缝合，是泌尿外科腹腔镜重组性手术中一项巨大技术进步。

（王少刚　叶章群）