小细胞肺癌治疗新突破

吉林省肿瘤医院

程颖　张爽　柳菁菁

精准医疗的发展促进了对小细胞肺癌分子生物学和发病机制的理解，打破了小细胞肺癌研究领域近几十年的沉寂。2015年WHO依据肿瘤起源将SCLC归为肺神经内分泌肿瘤，加速了从肿瘤起源寻找SCLC治疗策略之路。NOTCH信号通路与肺神经内分泌分化密切相关，成为SCLC靶向治疗的突破口。以NOTCH配体DLL3为靶点的抗体耦联药物Rova-T在SCLC初步的临床研究中大放异彩，成为SCLC精准治疗的先锋。基因组分析证实SCLC存在较高的体细胞突变负荷，是免疫检查点治疗发挥作用的重要因素，免疫靶向治疗这个肿瘤治疗领域的超级明星在SCLC治疗领域同样大有可为，成为突破SCLC治疗局限的新希望。围绕SCLC常见分子异常的靶向研究也进行了诸多尝试，针对NOTCH通路的抑制剂、DNA修复相关的PAPR抑制剂的靶向治疗和抗血管治疗进行了有意探索，备受瞩目。

一、抗体耦联药物（ADC）：SCLC精准治疗的先锋

近年来，化疗药物在SCLC治疗中鲜有突破，针对SCLC异常基因突变的靶向治疗屡屡受挫，而通过单克隆抗体联合细胞毒性药物精准攻击目标肿瘤细胞的ADCs逐渐进入了人们的视野。ADC不但能特异性识别肿瘤细胞的表面抗原，而且可利用自身携带的高效小分子药物毒素杀灭肿瘤靶细胞。通过这种组合方式，既降低了细胞毒性药物对正常细胞的毒性，又克服单克隆抗体单独给药时临床疗效的局限性，是非常具有前景的药物。众多在研究的ADCs中已有两种药物获得FDA的批准：Adcetris和T-DM1分别治疗霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤和Her2阳性的乳腺癌。

目前在SCLC领域开展研究的ADC药物有lorvotuzumab mertansine（LM，IMGN901，CD56抗体N901耦联微管类抑制剂DM1）、Rovalpituzumabtesirine（Rova-T，SC16LD6.5）和sacituzumabgovitecan（IMMU-132，通过DOCK-AND-LOCK蛋白链接技术将人源化的单克隆抗体hRS7和SN-38连接在一起）、SC-002。

LM由人源化的CD56抗体N901耦联微管类抑制剂DM1组成，CD56（神经细胞黏附分子）参与神经系统分化、发育以及免疫监视，主要表达于神经内分泌细胞、NK细胞和T细胞，研究发现大约有74%的SCLC存在CD56的表达。在SCLC移植瘤模型中，LM单药或者联合化疗都有显著的抗肿瘤活性。LM治疗CD56阳性实体瘤的Ⅰ期研究中，纳入34例复发耐药SCLC患者，临床获益率为21.2%，中位的PFS为2.1个月。尽管该药初显疗效，但在LM联合卡铂/依托泊苷的2期研究中，由于独立数据监测委员会考虑到联合治疗的有效性，所以提前终止了研究。IMMU-132是一种由人源化Trop-2的单克隆抗体和伊立替康的活性代谢产物SN-38组成的新型抗体耦联药物，已经获得FDA治疗SCLC的孤儿药资格。IMMU-132治疗复治SCLC的1/2期研究中，可评价患者28例，给予IMMU-132 8mg/kg（n=15）或10mg/kg（n=13）。所有的患者既往接受铂类为基础的治疗和足叶乙苷治疗，9例接受拓扑替康治疗。8mg/kg组和10mg/kg组的ORR分别为15%和31%，临床获益>4个月的比例分别为31%和54%。不良反应方面，3级药物相关毒性超过5%，中性粒细胞数量减少的发生率33%，腹泻7%。鉴于获得较好的ORR，支持进一步开展IMMU-132治疗SCLC的临床研究。

Rovalpituzumab tesirine（Rova-T，SC16LD6.5）是由人源化的DLL3单克隆抗体耦联DNA损伤剂pyrrolobenzodiazepine二聚体毒素组成。DLL3是Notch信号的配体之一，Notch信号在肺发育过程中参与调节神经内分泌分化，还和上皮分化相关，在神经内分泌肿瘤中notch信号发挥抑制肿瘤发生的作用。DLL3使Notch、DLL1重新定位或者保留在晚期溶酶体或者高尔基体，抑制它们定位于细胞表面，进而抑制Notch的活化。ASCL-1是肺神经内分泌细胞发育过程中重要的因子，能够诱导DLL3的表达，因此DLL3可能与维持神经内分泌表型，促进肿瘤发生相关。在研究SCLC和LCNEC患者衍生的鼠移植瘤模型中（PDX）的肿瘤起始细胞（TIC）基因表达特征时发现，在所有的TIC中DLL3表达均升高。在SCLC和LCNEC的PDX中DLL3的表达是包括肺组织在内正常重要器官的100倍以上。DLL3mRNA的表达仅限于脑、食管、胰腺正常组织，而在SCLC和LCNEC的PDX中DLL3mRNA的表达水平是食管、胰腺正常组织的1000倍。DLL3是ASCL-1转录靶基因，研究发现ASCL-1的表达与SCLC和LCNEC PDX中DLL3的表达相关。即使是耐药的肿瘤低表达ASCL-1，仍高表达DLL3。DLL3蛋白表达分析发现，正常肺组织和肺鳞癌没有DLL3表达，免疫组化H-score超过100的LCNEC为65%（37/ 57），未治疗的SCLC为72%（120/167），经治复发耐药的SCLC为85%（17/20），而且SCLC和LCNEC肿瘤细胞表面DLL3表达增加。因此DLL3是SCLC和LCNEC抗体耦联药物治疗的理想靶点。更重要的是DLL3表达在TIC和耐药肿瘤细胞，通过靶向DLL3的抗体耦联药物直接清除对常规治疗无效的TIC，理论上可以杜绝肿瘤复发耐药的根源。

Rova-T作为ADCs，除了特殊的抗体外，细胞毒性药物的选择也会影响疗效、毒性和耐药的发生。PBD二聚物能够与DNA的小沟形成共价连接，形成PBD-DNA加合物，使复制叉停止复制，肿瘤细胞发生G2/M期阻滞，以至于在纳摩尔到皮摩尔的低浓度下就可以导致肿瘤细胞发生凋亡。而且由于PBD的细胞周期非依赖性和仅使DNA发生微小的变形，增加了逃避DNA损伤修复应答的可能。同时PBD二聚体的强效作用，需要正常组织不表达靶基因才能避免摄取PBD二聚物，DLL3恰巧符合这个标准。

临床前研究发现，在SCLC的PDX中给予Rova-T治疗可获得持久的疗效，持续144天无复发，而接受标准化疗的PDX，18天内即复发。研究还发现Rova-T治疗SCLC PDX的疗效和作用持续时间与DLL3表达相关，与该患者对标准治疗的敏感性和肿瘤分期无关。2015年WCLC会议上首次报道了Rova-T治疗复发SCLC的剂量爬坡Ⅰ期研究的初步结果。研究纳入一线系统治疗后进展的73例SCLC患者（2/3为广泛期，1/3为局限期），共获得50例患者的组织标本并检测了DLL3的表达水平。研究确定的有效剂量为0.2～0.4mg/kg，该剂量组60例可评价患者的ORR为20%，临床获益率（CBR）为70%。DLL3+可评价患者28例，ORR：39%，CBR：75%，Rova-T二线治疗DLL3+患者的ORR：40%，CBR：73%；三线治疗的ORR：38%，CBR：77%；0.3mg/kg，每6周1个周期有7例患者获得客观缓解，且缓解持续达182天，中位OS：227天。初步的研究结果验证了Rova-T对SCLC尤其是对于复发/耐药SCLC具有良好的疗效，成为SCLC精准医疗漫漫长路中的一道曙光，该研究结果得到了肿瘤界的广泛关注。2016年ASCO年会上其最新结果被选为突破性研究。更新的结果显示，60例可评价患者的ORR为18%，CBR为68%，中位OS为4.6个月，1年OS为18%。在DLL3+≥50%（DLL3hi，意向伴随诊断的临界值）的26例患者中，10例（39%）获得缓解，中位OS为5.8个月，1年生存率为32%，89%的患者有临床获益（至少SD）。12例三线治疗的DLL3hi患者ORR为50%，CBR为92%。在所有的SCLC患者中，最常见的3级以上的药物相关性不良事件包括浆膜腔积液（11%），血小板减少（12%）和皮肤反应（8%）。该研究证实了Rova-T治疗SCLC尤其是DLL3高表达的患者具有显著而持久的疗效。对于仍然没有标准治疗推荐的三线治疗患者，Rova-T治疗DLL3高表达患者可以获得50%的ORR和92%的CBR，远远高于传统化疗药物的疗效，未来Rova-T能否成为SCLC三线治疗的标准治疗选择，也许正在进行的Rova-T针对DLL3表达的SCLC三线治疗的Ⅱ期研究（TRINITY）能够回答这个问题。

Rova-T不但取得了良好持久的疗效，而且毒性低且易处理，尤其是对于治疗复发/难治且体能状态较差的SCLC患者更具优势。Rova-T不仅是治疗SCLC首个有效的靶向药物，而且DLL3可能是Rova-T治疗SCLC的第一个预测生物标志物，这为一直以来令人神伤的SCLC的精准治疗带来了希望，成为SCLC精准治疗的先锋。未来Rova-T治疗SCLC的研究也将由二、三线治疗进入到一线治疗，此外Rova-T治疗神经内分泌肿瘤的篮子研究也正在进行中，Rova-T能否乘胜追击取得更好的结果，我们充满期待。SC-002是另一种针对神经内分泌肿瘤干细胞的抗体耦联药物，在复发SCLC和LCNEC的1期临床研究也正在进行（NCT02500914）。

虽然ADCs有独特的优势，但ADCs与我们传统意义上化疗药物和针对于驱动基因的靶向治疗药物都有本质上的区别，无论从药物研发、设计、合成技术都具有更大的挑战，如何选择合适的靶点、特异性的抗体、耦联子及细胞毒性药物的选择都需要不断的探索和尝试，目前最常耦联的细胞毒性药物主要以抗微管类药物和DNA损伤剂为主，其他的细胞毒类药物是否会有更好的疗效，以及如何避免与抗体之间的相互影响等问题都需要深层次的研究。

二、免疫靶向药物：大有可为

免疫靶向治疗的热度继续攀升，成为肿瘤治疗领域的超级明星，在黑色素瘤、肾癌、肺癌、结直肠癌、前列腺癌，尿道癌等多种实体瘤中的获得突变性进展。基因分析发现，SCLC基因组不稳定，存在较高的突变负荷，理论上存在较高的肿瘤抗原，可能对checkpiont治疗更敏感。SCLC中的免疫靶向治疗已经广泛开展（见表1）。CTLA-4抑制剂Ipilimumab是首个用于SCLC研究的免疫靶向药物，CA184-041研究中初步显示了Ipilimumab治疗广泛期SCLC患者有较好的临床活性，基于这项研究后续开展了Ipilimumab联合化疗治疗SCLC的其他研究（NCT02239900，NCT01331525，NCT01450761），其中CA184-156（NCT10450761）研究是目前为止唯一一项Ipilimumab治疗SCLC的Ⅲ期研究，中国也加入到该研究中，将提供更多中国人群应用Ipilimumab的临床数据。

随后KEYNOTE-001研究和KEYNOTE-028研究观察到Pembrolizumab（MK-3475）PD-1单克隆抗体在PD-L1阳性经标准治疗失败SCLC中强劲的持久的疗效，为免疫靶向药物治疗SCLC提供了新证。尽管PD-1抗体在复发耐药的SCLC初见疗效，但并不是所有的患者都能获益，如何进一步提高免疫靶向治疗的疗效，使对checkpiont抑制剂无效的“冷肿瘤”转变为对checkpiont抑制剂有效的“热肿瘤”？T细胞免疫在抗肿瘤免疫中发挥重要作用。CTLA-4和PD-1/PD-L1是目前研究最多的调节T细胞免疫的重要免疫抑制途径。CTLA-4的作用主要在T细胞活化早期的激活阶段，而PD-1/PD-L1主要在外周或肿瘤组织中T细胞活化晚期的效应阶段，仅阻断其中的一条途径，自然会导致其他途径活化，因此不同免疫检查点途径的联合阻断将是更有希望的治疗策略之一。

CheckMate 032研究评价了Nivolumab联合Ipilimumab治疗既往接受过≥含铂方案1线治疗后进展的SCLC的疗效和安全性。2016年ASCO公布了研究结果并发表于Lancet Oncol。研究分为三组，Nivolumab-3：Nivoluma：3mg/kg，每2周1个周期，n=98；Nivolumab-1+Ipilimumab：Nivolumab 1mg/kg+Ipilimumab，每3周1个周期，n=61；每2周1个周期Nivolumab-3+Ipilimumab-1：Nivolumab 3mg/kg+Ipilimumab 1mg/kg，每3周1个周 期，n=54。ORR分 别为10%，23%和19%，中位的应答持续时间Nivolumab-3组尚未达到，Nivolumab-1+Ipilimumab组 为7.7个 月，Nivolumab 3mg/kg+Ipilimumab组：4.4个月，中位的OS分别为4.4个月，7.7个月和6.0个月，1年的生存率分别为33%，43%和35%。共有69%（148/216）的患者进行了PD-L1表达评估，17%（25/148）的患者PD-L1表达≥1%，5%（7/148）患者PD-L1表达≥5%，探索性分析发现PD-L1表达情况与疗效并不相关，同时研究也发现敏感复发和耐药复发均能够从联合治疗中获益。3、4级治疗相关毒性的发生率分别为13%，30%和19%，常见的3/4级毒性包括脂肪酶增加，腹泻。由于毒性中断治疗的患者分别占6%，11%和7%。研究认为对于复发耐药SCLC联合治疗具有持久的抗肿瘤活性，尽管联合治疗毒性发生率更高但易于管理，联合治疗的生存结果令人鼓舞，并推荐Nivolumab 3mg/kg+Ipilimumab 1mg/kg，Q3W的方案进行3期临床研究。但是该研究为非随机研究，后续将在CheckMate 032扩增随机研究中进一步比较Nivolumab单药与Nivolumab联合Ipilimumab治疗SCLC的疗效，同时也将探索Nivolumab单药与Nivolumab联合Ipilimumab作为广泛期SCLC一线治疗后的维持治疗的疗效（CheckMate 451）。CheckMate 032研究有超过一半的患者既往接受2个方案以上治疗，与既往拓扑替康或者氨柔比星单药治疗复发耐药SCLC的历史对照研究相比1年的生存率相当甚至更优，正在进行的CheckMate 331研究将进一步评估Nivolumab对比单药化疗（拓扑替康或者氨柔比星）治疗复发耐药SCLC的疗效，为免疫靶向治疗作为复发耐药SCLC治疗选择提供依据。

虽然SCLC免疫靶向治疗的初步结果令人振奋，但是机体的免疫系统是动态调节的复杂过程，实现免疫靶向治疗的精准仍然许多问题值得探索：首先，目前免疫靶向治疗并不能使所有的SCLC获益，如何筛选出真正获益的人群是免疫靶向治疗迫切需要解决的问题。虽然PD-L1被认为是最有潜力的生物标志物，与黑色素瘤、NSCLC相比，SCLC是PD-L1低表达肿瘤，而且CheckMate032研究中无论PD-L1表达情况如何，都观察到临床缓解，PD-L1表达是否能够作为SCLC免疫靶向治疗的标志物仍需进一步研究。其他的免疫通路分子能否作为免疫靶向治疗的预测标志物也需研究。其次，是不是SCLC患者在疾病的所有时期都适合免疫靶向治疗？目前SCLC免疫靶向治疗的相关结果仍然来自标准治疗后复发的患者，免疫靶向治疗能否用于一线治疗，一线治疗后维持治疗能否延缓肿瘤复发尚需要相关的研究回答。最后，如何能够最大限度地发挥免疫靶向治疗的作用，使免疫靶向治疗有效的患者进一步提高疗效，使对免疫靶向治疗无效的患者转变为可能有效的患者？是不同免疫检查点药物的联合，还是免疫靶向治疗与化疗联合，或者针对某一靶点的靶向药物的联合，亦或与同样针对肿瘤微环境的抗血管生成药物的联合，是同步治疗还是序贯治疗，也是未来探索的方向。

三、靶向治疗：探索中前行

近年来，靶向药物在NSCLC肺癌的治疗中大显身手，取得了不俗的成绩，而对于SCLC来说，虽然目前没有明确的靶点，研究者们对靶向药物治疗SCLC的研究领域进行了探索和尝试，尤其是随着多个国家开展的SCLC全基因组测序的结果更加阐明了SCLC的基因特征，为SCLC的靶向治疗提供了更多的研究方向。目前较有前景的靶向药物主要有NOTCH通路抑制剂、PARP抑制剂、抗血管生成抑制剂等。

（一）Notch通路抑制剂

2015年WHO肺癌病理新分类根据细胞起源将SCLC、大细胞神经内分泌癌和类癌统一归类为肺神经内分泌肿瘤，而NOTCH信号和ASCL-1与神经内分泌分化密切相关。SCLC全基因组测序分析也发现有25%的患者存在NOTCH家族基因异常。由于SCLC具有高侵袭性、异质性和易耐药性，提示其可能含有较多的肿瘤干细胞（CSCs），而Notch通路与CSCs的自我更新密切相关，因此Notch也被认为是SCLC可能的潜在靶点。Notch2/3完全人源化的IgG2抗体Tarextumab（TRXT）在SCLC模型中联合顺铂显示出较好的活性。TRXT联合EP方案治疗初治ED-SCLC的1b期研究探索了TRXT联合依托泊苷+顺铂/卡铂的最大耐受剂量、PK、PD和初步疗效。每个剂量水平3～6个患者进行3+3剂量爬坡。在2016年ASCO年会报告的结果中共27例患者接受TRXT从5～15mg/Kg治疗，未达到MTD，确定的2期研究剂量为15mg/kg。TRXT治疗相关的AE（≥15%）包括：腹泻（63%），疲乏（44.4%），恶心（37%），贫血（33.3%），食欲下降（29.6%），呕吐（29.6%），脱发（22.2%）、血小板数量减少（22.2%）；通常为1/2级。ORR为73%，到2016年1月12日，OS为10.3个月。接受TRXT剂量≥12.5mg/kg患者OS为16.0个月，<12mg/kg患者OS为7.6个月。研究结论认为TRXT联合化疗有良好的耐受性和剂量依赖性抗肿瘤活性，目前正在开展TRXT与安慰剂对照的2期研究，期待后续的研究结果。

（二）PARP通路抑制剂

PARP是一种DNA修复酶，在DNA损伤修复与细胞凋亡中发挥着重要作用，DNA单链断裂使PARP活化，活化的PARP募集其他的DNA修复蛋白，直接促进DNA修复。抑制PARP可导致DNA损伤无法修复、染色体不稳定、细胞死亡。Talazoparib（BMN 673）是强效PARP1/2抑制剂，在11种SCLC细胞系中具有显著的抗肿瘤活性。在BMN673治疗晚期实体瘤的安全性和活性的Ⅰ期研究中，BMN 673在经治ED-SCLC患者具有良好的抗肿瘤活性和耐受性，RP2D：1mg/d。Veliparib是一种新型高选择PARP抑制剂，通过干扰细胞中DNA修复过程而起作用，从而使肿瘤对损伤DNA的化疗药物变得更加敏感，临床前研究显示Veliparib单药治疗SCLC模型活性有限，但可增强化疗药物如顺铂、卡铂和依托泊苷的抗肿瘤活性。在Ⅰ期研究-E2511研究中证实了Veliparib联合标准化疗治疗初治ED-SCLC的抗肿瘤作用。在ASCO年会上报道的一项比较替莫唑胺联合veliparib或者安慰剂2/3线治疗复发SCLC的多中心随机双盲2期研究中，既往经1或2个方案治疗后复发的SCLC患者1∶1随机接受口服TMZ：150～200mg/（m2·d），d1-5，q28d，联合veliparib或安慰剂 40mg每日两次，第1～7天治疗。100例患者接受治疗，每组各50例，veliparib组和安慰剂组的中位OS分别为8.2个月（95%CI：6.4～12.2）和7个月（95% CI：5.3～9.5），P=0.50。veliparib组的RR显著改善（39% 与14%，P=0.016）。3/4级的血小板减少和中性粒细胞数量减少在veliparib组更常见，两组分别为50% 与9%和31% 与7%。该研究中尽管没有PFS的改善，但显著改善了RR。47例患者PARP1和SLFN11免疫组化分析结果显示，SLFN11高表达的患者接受联合治疗OS更好，SLFN11能否作为veliparib的生物标志物仍需要开展后续研究加以验证。另外一种PARP抑制剂olaparib已经被FDA批准用于晚期卵巢癌的治疗，目前有四项研究正在探索olaparib治疗SCLC的疗效和安全性（NCT02446704，NCT02769962，NCT02498613，NCT02734004）。

（三）抗血管生成药物

在SCLC的靶向治疗药物中，抗血管生成药物是研究最广泛的领域，其中以贝伐单抗的研究最多，涉及一线、二线和维持治疗，但多为Ⅱ期研究，且研究结果不一致。在今年ASCO年会上报道了意大利一项评价EP联合或不联合贝伐单抗一线治疗ED-SCLC的疗效Ⅲ期研究（GOIRC-AIFA FARM6PMFJM），这也是贝伐单抗在SCLC领域开展的样本量最大且唯一的Ⅲ期研究。A组：依托泊苷+铂类最多6周期。B组：依托泊苷+铂类+贝伐单抗，化疗6周期后如果没有PD，则贝伐单抗单药维持治疗直至PD或最多18个周期。共有198例意向性治疗患者进行了分析（A组：102例，B组96例）。A组和B组ORR分别为55.9%和61.5%，HR 1.29（0.73～3.29），P=0.375。中位PFS分别为5.7与6.7个月（HR：0.72；95%CI 0.54～0.97；P=0.030），1年PFS分别为11.5%和18.4%。中位OS分别为8.9与9.8个月，1年的生存率分别为25% 与37%（HR：0.78；95%CI 0.58～1.06；P=0.112）。两组患者血液学毒性无差异。非血液学毒性方面，只有高血压在B组发生率更高（3～4级发生率A组和B组1%与6%；P=0.033）；没有3/4级的蛋白尿或出血。从该研究我们可以看出贝伐单抗联合EP一线治疗ED-SCLC获得PFS改善，毒性可接受，OS有增加趋势，但没有获得统计学改善，SCLC抗血管治疗领域进一步研究值得进行。纵览贝伐单抗治疗广泛期SCLC的研究，从2011年SALUTE研究（PFS阳性结果）、2015年IFCT 0802研究（阴性结果，提前关闭），再到GOIRC-AIFA FARM6PMFJM研究（PFS阳性，OS阴性），所有研究中≥90%的患者接受顺铂治疗，但SALUTE研究亚组分析显示卡铂治疗组有PFS获益，如果联合卡铂是否能有更好的获益？值得在未来开展的临床研究中验证。

SCLC为神经内分泌肿瘤，基因组不稳定性显著，调控细胞周期的基因复杂多变，涉及的信号转导网络错综复杂，靶向DNA修复、Notch信号途径的治疗在SCLC中锋芒初现，成为SCLC精准治疗探索的炙热领域，值得开展更深层次的探索。

四、结语

随着基因组测序技术，生物医学分析技术不断进步和大数据平台的建立和应用，SCLC的精准医疗初露端倪，针对SCLC神经内分泌起源的抗体耦联药物Rova-T成为SCCL治疗冉冉升起的新星，横扫多种实体瘤的免疫靶向治疗在SCLC领域依旧势头猛进，着眼于SCLC发生发展异常信号通路的靶向药物也见点点星光，这些研究让SCLC的精准治疗充满无限希望，同时也提出诸多问题，找到捣毁SCLC的“特洛伊木马”我们还要经过漫长的探索之旅。