4.是谁夺走了年轻医生的生命？——鲍曼不动杆菌引发的感染性休克

【案例经过】

患者男性，30岁，是一名年轻的外科医生，因牙龈渗血伴皮肤瘀斑，牙龈疼痛5天于2012年10月24日入院。简要病情：T 37.9℃，P 85次/分，R 19次/分，Bp　129/73mmHg。患者神清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，四肢皮肤可见散在瘀点、瘀斑，口腔黏膜未见明显肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及啰音。入院时本院血常规：白细胞1.5×109/L，血红蛋白86g/L，血小板计数12×109/L，原始+幼稚细胞43%。入院诊断：①急性白血病（M98010/3）；②牙龈炎。

诊疗经过：入院后予维A酸、亚砷酸及伊达比星治疗本病，同时予监测血常规、凝血功能，输注红细胞、血小板、冷沉淀等成分血支持。11月6日晚患者出现发热，7日凌晨出现胸闷气急，行胸部CT提示双肺弥漫炎症，急查血常规：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞分类88.0%，血红蛋白60g/L，血小板计数8×109/L。送痰培养、血培养后予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净联合抗感染治疗及成分输血治疗。实验室接到痰标本后先行革兰染色涂片检查（图4-1，图4-2），涂片镜下见大量G-球杆菌，并见白细胞吞噬，2天后痰培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌。血培养先后培养出铜绿假单胞菌、脑膜脓毒性黄杆菌。提示患者出现严重的医院获得性肺炎，败血症。

14日医生加用“替加环素针50mg iv-vp q12h”，目标针对包括鲍曼不动杆菌在内的绝大部分革兰阴性、阳性细菌；并将“美罗培南针”改为对鲍曼不动杆菌更有效的“头孢哌酮舒巴坦针3.0 iv-vp q8h”抗感染。患者化疗后骨髓抵制伴重症感染，情况持续恶化，于18日召开全院各科专家医生病例讨论，并请外院专家教授会诊协助抗感染治疗。但患者终因感染性休克导致MODS于19日宣布死亡，死亡诊断：①感染性休克，②败血症，③肺部感染，④肺泡出血，⑤急性白血病（M98010/3），⑥DIC，⑦牙龈炎。

【形态学检验图谱】

图4-1　痰标本直接涂片革兰染色（×1000）

图4-2　痰标本直接涂片革兰染色（×1000）

【分析与体会】

在这起病例中，本人作为微生物专家代表参加全院病例讨论，并近距离感受哪怕是再高明的医生，再全力的抢救，对于泛耐药细菌重症感染时，无药可医束手无策的窘迫。该患者的基础疾病是白血病，但夺走患者年轻生命的并不是白血病本身，而是继发感染的罪魁祸首——鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌因其环境生存能力强，已成为院内感染的重要病原菌之一。近年来，由于广谱抗菌药物的广泛应用所形成的选择性压力，多重耐药不动杆菌日趋增多，甚至出现泛耐药菌株［1］。该患者就是在入院2周后不幸感染了泛耐药鲍曼不动杆菌。

患者第一次送检痰培养时，本实验室就给予痰标本直接涂片革兰染色检查。没有上呼吸道污染的气切下呼吸道标本涂片视野非常清晰，鲍曼不动杆菌特有的形态学特征几乎就可凭经验认定是它（但需注意与革兰阴性双球菌的奈瑟菌相区分）。且该患者的痰涂片我们还看到了明显的白细胞吞噬，根据涂片结果，第一时间反馈临床医生，及时调整用药，希望最大可能挽回患者生命。

临床呼吸道标本，如气切吸痰标本，没有上呼吸道污染，直接涂片革兰检查是非常有意义的，可以第一时间提供给医生有用的信息［2］。但无奈在实际工作中，我们接收到的多半是被上呼吸道正常菌群污染的痰标本，痰涂片能看到有用信息的时候不多。所以，作为微生物工作者，随时跟临床沟通，指导临床采到合乎标准的标本，是非常重要的，否则，更多时候，我们做的都是无用功［3］。同时，经过此次案例，也令我们大家更深刻感受到合理使用抗生素，医院感染控制工作的重要性，在做好本职工作同时，协助院感科搞好院感工作，防患于未来。

【徐炜烽主任技师点评】

多重耐药及泛耐药细菌引发的院内感染是当今医疗一大棘手难题。作为微生物工作人员，通过直接涂片革兰染色等手段提高微生物工作的时效性，并在院感防控中发挥微生物工作人员应有的作用。

参考文献

［1］裘莉佩，潘登，徐炜烽等.鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶基因型及分子流行病学研究.中华流行病学，2007，4（28）：381-384.

［2］陈险峰，周庭银.痰标本涂片革兰染色镜检的临床意义.检验医学，2013，28（6）：499-502.

［3］周庭银.临床微生物检验标准化操作.第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：263.

（裘莉佩，邮箱：nbqlp@163.com）