三、相对禁忌证

目前一般认为儿童(年龄<14岁)上尿路结石形成时间短、结构疏松,且儿童身体组织较薄,经ESWL容易粉碎结石,同时儿童输尿管排石能力较成人强。因此,多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法,而ESWL治疗失败的儿童病人可以选择PCNL治疗。目前,国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证,但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括:①直径>1.5cm的上尿路结石;②直径>1.0cm的肾下盏结石;③解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出;④胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰胺结石。

妊娠合并结石的病人,保持尿路通畅是治疗的主要目的,但是如行手术必须考虑麻醉、麻药或其他药物对胎儿的影响,避免暴露于射线,并需评估手术刺激可能促进宫缩、导致流产等。因此妊娠合并结石病人首选保守治疗,若保守治疗无效应先推荐单纯留置内支架引流。虽然有妊娠早期成功行PCNL的报告,但PCNL一般不推荐用于妊娠病人。然而对于肾盂积脓,保守治疗无效,留置内支架失败的病人,可行经皮肾造瘘引流术,定期更换造瘘管,待分娩后再行二期经皮肾镜取石术。

正在服用阿司匹林、华法林等药物进行抗凝治疗的病人,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。在选择PCNL方式之前,应考虑其他的选择,而抗凝治疗的终止可以保证病人较高的安全系数。

血液系统疾病病人,如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性疾病等,术前应请血液科医师共同参与制订治疗方案。

合并慢阻肺和心功能不全的病人,术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊,选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位,如可以选择硬膜外麻醉或局部麻醉在仰卧位或侧卧位下行分期PCNL。

有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞癌行PCNL的报道。尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾实质性肿瘤行PCNL的报告。但均有PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂鳞癌、肾实质性肿瘤(如肾透明细胞癌)等的报道。