三、肾的毗邻

肾的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻,两者共同被肾筋膜包绕。肾的内下方以肾盂续输尿管。在内侧,左肾有腹主动脉,右肾有下腔静脉。左肾前上部与胃底后面相邻,中部与胰尾和脾血管相接触,下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻,下部与结肠右曲相接触,内侧缘邻接十二指肠降部。两肾后面上1/3与膈相邻,下部自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻。

(一)肾与肋和胸膜的关系

肾位于脊柱两侧,左侧第12肋斜过左肾后面的中部,右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肋间血管常沿肋骨下缘走行,为了避免损伤肋间血管,任何肋间穿刺都应在肋间隙的1/2以下进行,在用尖刀做皮肤及皮下肌层的切口时,注意切口方向顺着肋间隙走行方向,避免纵行的切口损伤肋间动脉。

胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线,内侧端右侧起自第6胸肋关节,左侧起自第6肋软骨,两侧均斜向外下方,在锁骨中线与第8肋相交,在腋中线与第10肋相交,在肩胛线与第11肋相交,最后止于第12胸椎棘突高度。肺下界较胸膜下界高出约2个肋的距离。因此,在建立经皮肾通道的时候,需要注意穿刺部位的选择,尤其是第10肋间经皮肾穿刺增加了肺损伤的可能,须慎重。

(二)肾与肝和脾的关系

右肝和左边的脾有时也可位于肾后侧面,高位的经皮肾穿刺需要注意,尤其对于术前常规检査提示有肝大和脾大的病人,在做经皮肾穿刺之前应该行CT扫描。尽量靠近背侧而不是腹侧行经皮肾穿刺能够避免相应的损伤。

(三)肾与结肠的关系

升结肠从回盲瓣向上走行成为横结肠的结肠右曲,位于右肾下部的前面,降结肠从结肠左曲延伸到髂嵴水平,位于左肾的前外侧。少数情况下可以观察到腹膜后的结肠位于肾后外侧,甚至后面。对于这些病例,经皮肾穿刺存在巨大的风险。俯卧位时,结肠因腹部受压而向肾后移位。与仰卧位相比,其肾后结肠的发生率由1.9%升至10%。由于肾下极的活动度较大,且更靠近腹侧,其出现肾后结肠的概率更高。因此,在进行肾下极穿刺时,应注意不能太靠近腹侧以免损伤结肠。