第二节　麻醉医疗文书书写规范

一、麻醉医疗文书的一般要求

我国麻醉医疗文书尚无统一的编排要求，可以自行设计符合本科室实际工作需求和习惯的模板。总体上，麻醉文书设计的一般要求包括：

1.内容全面，没有遗漏；语言严谨，简洁明了，没有歧义；

2.字斟句酌，删繁就简；

3.尽量以勾选方式替代书写方式，减少工作量；

4.页面条理清晰，布局合理，分区显著，重要内容设计醒目；

5.字体大小适当，书写空间足够；

6.版式设计尽量安排在一页内，或正反双面印刷；

7.整体的内容和结构设计必须符合卫生主管部门关于病历书写规范格式的要求，具有法定的效力。

根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）的要求，麻醉文书书写也应遵循以下一般要求：

1.墨蓝色钢笔书写，不应使用铅笔、圆珠笔等；特殊更改及记录单折线图可使用红色钢笔；

2.所有填写内容均应遵循“前顶格，后划线”的原则；没有的内容填写“无”，不能留空项；

3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；

4.错字应用双线划掉，并保留原始字迹清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名；不能刮擦粘涂等掩盖或去除原来字迹；

5.使用规范医学术语，除通用的外文缩写和无正式中文译名的英文外，均应使用中文；

6.药品使用中文通用名；

7.电子文书在格式上与纸质文书应保持一致，确认保存的修改实施后台留痕处理，以便溯源。

二、麻醉前访视单

麻醉前访视单的主要内容是记录麻醉医生的麻醉前访视内容，结合患者的术前准备情况，通过了解患者的病情，评估麻醉的风险。麻醉前访视单可包含的内容列举如下：

1.患者身份识别内容 姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等；患者身份识别信息与病历首页同；其中对年龄的填写新生儿精确至小时或天，婴儿精确到月，此后均精确到周岁；

2.术前诊断、合并疾患、术前诊断与手术同意书一致；

3.拟施手术与手术同意书一致；

4.拟施麻醉方式；

1.患者一般情况 身高（cm）、体重（kg）；无法测量者应有粗略估计值，并注明无法测量的原因，例如：体重约70kg（卧床）；

2.与麻醉相关的辅助检查阳性结果；

3.既往手术麻醉史、特殊病史、既往用药史、目前用药、过敏史等；

4.ASA分级、其他功能分级 Mallampati困难气道分级、NYHA心功能分级、GCS昏迷评分等；

5.总体评估患者与麻醉相关的系统问题及特殊关注点；

6.麻醉计划 麻醉方式、麻醉监测、术后转运去向；

7.术前麻醉医嘱；

8.麻醉医师签名及日期。

三、麻醉计划单

麻醉计划单是麻醉医生通过对该手术麻醉风险的评估预判，统筹规划麻醉方案，并制定出可能的备选方案，便于麻醉实施前的充分准备、实施中特殊事件的应对。麻醉计划单可包含的内容列举如下：

1.患者身份识别信息 姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号等；

2.术前诊断、拟施手术；

3.患者一般情况：身高、体重，血型，ASA分级，特殊阳性检查结果，过敏试验，特殊病史等；

1.拟施麻醉方式、麻醉关注点及特殊注意事项；

2.液体与途径 拟输注液体种类与总量，备选方案，液路选择，输血种类、量的计划；

3.术前用药 种类、剂量、用药时间及途径；

4.急救药品的准备 常规药品种类及备用浓度、特殊药品种类及使用方案；

5.全身麻醉

（1）诱导前准备：一般用品的准备、特殊用品的准备、气道评估与准备；

（2）诱导用药种类及剂量、气管插管方案及备选方案；

（3）麻醉维持用药种类、剂量；

9.椎管内麻醉 麻醉方式、穿刺间隙选择、药品浓度和体积，预计麻醉平面；

10.其他麻醉方式的选择；

11.麻醉监测项目；

12.术后镇痛 镇痛种类、配方及参数设置；

13.特殊注意事项；

14.麻醉团队成员、分工，主管麻醉医师签名及日期。

四、麻醉知情同意书

根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉的在麻醉知情同意书上签字。麻醉知情同意书可包含的内容列举如下：

1.患者身份识别信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号等；

2.术前诊断、拟施手术；

1.用通俗易懂的语言描述麻醉的必要性、意义、风险等；

2.说明患者拟施麻醉方式及特殊操作；

3.逐条陈述患者与麻醉相关的并发症及风险因素；

4.拟采取的对策及可能的后果；

5.患者知情选择项目 是否愿意接受使用毒麻药品、接受输血、接受有创操作等项目；

6.声明获得变更麻醉方式、紧急情况下按医学常规处理的授权及未给予无风险承诺等项目；

7.可以根据实际情况附其他医疗服务的知情同意内容，例如：术后镇痛服务、医疗保险自费项目、有创操作等；

8.患者本人或法定代理人/委托授权人的签名及日期；麻醉医生的签名及日期；

9.注意，当变更麻醉方式时，应重新签署知情同意书，以兹证明。

五、手术安全核查表

手术安全核查是手术医生、麻醉医生、手术室护士三方在患者麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前三个时间点同时核对患者身份和手术部位等内容，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保准确识别患者、识别手术部位、识别有创操作而制定的核对制度。适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术患者应佩戴有患者身份识别信息的标识，手术部位应标记以便核查。

手术安全核查必须按照要求时刻逐项落实，每次由手术医师、麻醉医师、巡回护士一方轮流主持诵读，分项填写《手术安全核查表》并共同确认，核查无误后方可进行后续操作，不得提前填写流于形式。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。

六、手术风险评估表

手术风险评估分三个方面，分别由手术医生、麻醉医生和巡回护士进行评估打分，并汇总，将各项分数相加得出总分，对应NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS）医院感染监测系统分级。

1.手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、IV类手术切口（污染手术）。

1.手术风险分级标准中根据患者的ASA分级将麻醉分为6级：

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状

P3：患者有明显的系统临床症状

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命

P5：如果不手术患者将不能存活

P6：脑死亡的患者

2.P1-P2对应0分；P3-P6对应1分；

3.由麻醉医生签名；

1.T1：手术在3小时内完成，对应0分；

2.T2：手术超过3小时完成，对应1分；

3.手术风险评估总分的计算：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分；

4.手术风险评估分级：0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。

七、麻醉记录单

麻醉记录单是麻醉过程的如实、全面记录，是麻醉过程最重要的医疗法律文书。我国出台的《麻醉记录单行业标准》是强制性卫生行业标准，是目前唯一的法律依据。但是与行业标准相比，传统的记录单凝聚了几辈麻醉工作者对麻醉记录的思考总结和优良传统，本文仍列举较为详尽的格式样本，以供读者参考。

麻醉记录单的设计应该简洁明了、信息密集条理。一般的麻醉记录单分为3个区域，上部的区域为患者的一般情况、诊断、并发症、ASA分级、手术、麻醉方式、术前用药等内容；中间的区域一般使用时间轴的方式画写主要的生命体征、术中事件、用药医嘱等；下部区域一般为麻醉总结、术后医嘱等。

一页不够可续页，时间连续，每页标注第几页、共几页，每页都有麻醉医生签名。

因抢救等原因未能及时书写者，应于抢救结束后6小时内补记并加以注明。

以下分别描述麻醉记录单可包含的内容：

1.患者身份识别信息 姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号等；

2.患者一般情况总结 身高、体重、是否禁食等；

3.手术时间、手术间号，记录单页码/总页码；

4.术前诊断、拟施手术、并发症、手术体位；

5.拟施麻醉方式、ASA分级、是否急诊；

6.术前用药 种类、剂量、途径、时间；

（1）描画时间横轴，贯穿记录单；每5分钟一小格，15分钟一大格；用24小时制标注起止时刻及整点时刻；

（2）描画纵轴刻度及单位，一般左侧主坐标轴为血压（mmHg）、心率（bpm）、呼吸频率（bpm）、中心静脉压（cmH₂O）等，刻度从0至250，每小格为10个单位；

（3）右侧纵轴可标记次坐标，规定其他重要参数，例如体温等，并标注单位及刻度；

（1）可用不同记号和颜色描画监测指标：例如：收缩压v舒张压^心率·自主呼吸频率○机械呼吸频率●中心静脉压▲体温×等；可用直线将符号连成折线图；

（2）情况稳定时可以每小格或每大格描记一次；要求至少15分钟记录一次；病情变化较大时随时记录；

（3）有必要时可以更改时间轴坐标，将每小格定义为1分钟或更短，以便清晰展现麻醉中的细节；

（4）特殊危急值应以事件的形式专门描述记录；

（5）一些监测指标可以以具体数值方式记录在折线图上方，例如血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温、气道压、血气分析等；

（6）记录应从麻醉开始记录直至麻醉结束；

（1）一般在左侧留出药品名称栏，记录药品通用名、浓度、单位及途径；

（2）在同一行时间轴的相应时刻记录用药的剂量；

（3）持续用药的记录样式为↓—　—↓；线段的起始点对应起止时刻；剂量标注在线段上；更改剂量应用↓标注新剂量的起始时刻；

（4）某些单次用药可在事件中记录；

（5）输注液体参照持续用药的记录方式；

（6）多液路途径应标注；

（7）输血单独标记，并注明血液制品的种类、单位、血型（ABO血型及Rh血型）等信息；

（8）出液在相应时刻单次或持续标注，并记录出液种类及量；

（9）吸氧持续标注，并注明吸入氧浓度；

（1）一般在折线图下方留出专门事件的标记区和记录区域；

（2）在标记区相应时刻依次标注事件序号，在记录区顺次写出事件内容；

（3）常用事件可用符号标记并示例：例如患者麻醉开始×，麻醉结束×，手术开始⊙，手术结束U，气管插管，气管拔管等。

1.术后诊断、已施手术；

2.已施麻醉方式 全麻/椎管内/神经阻滞/局麻强化/复合麻醉等；

3.已施麻醉方法 全麻方法有全凭静脉麻醉/吸入麻醉/静吸复合麻醉等；椎管内麻醉有蛛网膜下腔阻滞/连续硬膜外腔阻滞/腰硬联合阻滞等；神经阻滞有颈丛/臂丛/腰丛等；复合麻醉有全麻复合椎管内/全麻复合神经阻滞等；

4.术者、麻醉医生、器械护士、巡回护士；其他参与人员，例如体外循环医生、超声科医生等；若有交接，应将所有人员及交接时间注明；

5.手术时长、麻醉时长；

6.麻醉辅助措施 控制性降压、人工低温等；

7.术中出入量 总入量、总晶体液、总胶体液、输血种类及总量；总出量：种类（尿液、腹水、出血等）及总量；

8.患者出室情况 神志、肌力、呼吸等；患者去向；椎管内麻醉：平面、导管是否拔出等；

9.术后麻醉医嘱：常规及特殊护理项目等；

10.术后镇痛治疗：种类、方案、参数等；

八、麻醉总结单

麻醉总结单是麻醉医生记录麻醉效果、更改情况等信息，总结麻醉过程，分析原因，便于以后讨论和提高。麻醉总结单一般以较简单形式作为麻醉记录单的构成部分。单独列出，病历书写规范尚未对此作出要求，虽如此，这项工作对麻醉质量控制有益，配合不良事件免责上报，意义更大。一般不入病历归档，可以麻醉科自行存档管理。麻醉总结单可包含的内容有：

1.患者身份识别信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、费别等；

2.患者一般情况总结：体重、总入量、总出量、尿量等；

3.麻醉时间，麻醉时长；

4.拟施麻醉方式、已施麻醉方式。

1.全身麻醉内容

（1）诱导方式 快速/慢速/清醒/紧急；诱导效果：满意/呛咳/发绀/呕吐/喉痉挛/心律失常等；

（2）气管插管 经口/经鼻（左/右）、明视/盲插；导管类型：普通/加强/双腔/异型/喉罩；插管用具：普通喉镜/可视喉镜/关节喉镜/纤支镜/光棒/引导管芯等；插管后双肺呼吸音等；

（3）麻醉维持期 特殊事件及处理；

（4）麻醉苏醒及拔管 躁动/寒战/舌后坠/二次插管/呕吐/疼痛等；

2.椎管内麻醉内容

（1）穿刺体位、穿刺点：第一点、第二点；

（2）直入法/侧入法、斜面朝向；

（3）黄韧带感觉、硬膜外负压、注射阻力；

（4）出血：穿刺/置管、淡/全血/冲洗后仍有；

（5）硬膜外置管：是/否、顺利/困难/折断、皮肤至硬膜外深度 cm、导管置入 cm；

（6）麻醉平面：上下、出室平面；

3.神经阻滞内容

（1）颈丛神经阻滞：浅丛/深丛；单侧（左/右）/双侧；

（2）臂丛神经阻滞：肌间沟/锁骨上/锁骨下/液路；

（3）其他神经阻滞；

（4）穿刺情况：顺利/反复多次/出血/异感；超声引导/神经刺激仪/盲穿；

（5）局麻药物：种类、浓度、每一穿刺点体积、总量；

（6）阻滞效果：满意/不全/失败

4.更改麻醉方式原因及效果；

5.特殊事件及描述；

6.麻醉效果评定；

7.麻醉总结和分析。

九、麻醉后访视记录单

麻醉后访视单是记录麻醉后患者转运、交接情况，以及麻醉后72小时内回访的内容。麻醉后访视记录单可包含的内容有：

1.患者身份识别信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号等；

2.术后诊断；已施手术；已施麻醉方式；

1.转运情况 出室时间，是否拔除气管导管，途中情况，有无特殊事件；

2.交接情况 交接时间、地点；患者一般情况，包括神志、呼吸、肌力、椎管内麻醉平面等；交接时监测生命体征；其余交接内容，包括术后镇痛泵运行情况等；有交接双方即麻醉医生及主管医生的签名及日期。

3.回访情况 回访时间，患者一般情况，神志、呼吸、肌力等；椎管内麻醉平面消退情况、运动感觉功能恢复情况等；床旁监测；术后镇痛泵运行情况，患者反馈，硬膜外镇痛泵要记录拔除硬膜外导管的时间。

4.有特殊麻醉相关并发症，应客观记录回访时间，并发症情况，处理意见及结果；需多次回访观察处理的依次记录，直至麻醉相关处理完毕。

5.每次回访均有责任麻醉医生签名及日期。

十、麻醉恢复室（PACU）记录单

麻醉恢复室（PACU）记录单分为三部分：手术室与PACU交接记录、PACU观察记录和PACU与病房交接记录。患者离开手术室进入PACU至回到病房之间的记录，也可视为麻醉记录单的延续。

1.患者身份识别信息 姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、手术间号等；

2.术后诊断、已施手术、已施麻醉方式、并发症；

1.交接时生命体征、神志、肌力、反射等；

2.各种管路：液路/气管导管/胃管/引流管/尿管等，型号/深度/通畅/引流液颜色/引流液量等；

3.其他：皮肤、体位等；

4.责任麻醉医生、PACU麻醉医生、巡回护士、PACU护士四方签名及日期。

可以参照麻醉记录单设计成时间轴的折线图，也可以用表格方式；

1.观察指标除外一般监护项目，还应该描述呼吸、神志、疼痛、肌力、伤口渗液、用氧方式等内容；

2.可以借助一些评分量表量化观察指标：例如神志用steward苏醒评分；疼痛用VAS评分等；也可以自行规定赋值：例如呼吸情况0=机械通气；1=面罩加压给氧；3=自主呼吸；

3.重点描述一些手术麻醉并发症：例如寒战、躁动、坠床、疼痛、伤口渗液等；

4.有特殊事件应注明事件、内容、处理方式及转归；

1.交接时交接时生命体征、神志、肌力、反射等；

2.各种管路及其他交接内容（参照上文）；

3.责任麻醉医生、PACU麻醉医生、病房主管医生、病房护士、PACU护士五方签名及日期。

十一、麻醉电子病历

我国电子病历方兴未艾，随着加大对医院电子化信息系统的投入和建设，逐步覆盖到医疗活动中的方方面面，麻醉科作为医疗信息最密集的科室，国内许多医疗机构已经在手术室麻醉科电子信息系统上实施对麻醉科电子病历的现代化管理。根据《电子病历基本规范（试行）》（2010）的要求，简要叙述麻醉相关电子病历的填写规范：

1.满足国家信息安全等级保护制度与标准；

2.具有资格的麻醉医生取得使用病案系统专有的身份标识和识别手段；

3.操作人员对本人身份标识的使用负责；

4.使用有注册的身份登录方可对电子病历实现阅读、修改、复制等操作；

5.对不同管理人员按级别设置有相应审查、修改的权限和时限；

6.登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示操作人员电子签名；

7.对所有登录后的操作后台均有记录；

8.为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应；

9.为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持；

10.专门的管理部门和人员负责电子病历系统的建设、运行和维护；

1.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则；

2.录入要求同《病历书写规范》；

3.及时开始麻醉相关信息的采集，一般指患者进入手术室，有条件者对特殊危重患者的转运过程仍需记录；

4.核对患者一般信息；

5.围手术期明显失真数据应予以及时修改或纠正；

6.麻醉中特殊事件应及时录入；

7.纸质版必须由主管麻醉医生执笔签名方可视为有效；

8.病案归档后不得修改；

9.依据电子病历的客观实时的信息，对麻醉质量进行追踪管理。