第三节　麻醉科疼痛诊疗技术

疼痛诊疗是麻醉学的重要组成部分，但疼痛诊疗与临床麻醉又有不同，疼痛诊疗尤其是慢性疼痛诊疗必然是多学科团队的联合诊疗，接受过疼痛诊疗培训的麻醉医师是该团队的核心成员，必须具备疼痛评估、病史采集、体格检查及综合利用影像检查、实验检查、神经功能检查等各种诊断技术的能力，还必须根据医院级别要求，掌握以下各项临床疼痛诊疗技术：

一、基本诊疗技术

痛点又称扳机点、触发点，是某些疼痛患者体表疼痛最敏感、最剧烈的部位，有明显压痛，常常是引发疼痛的根源所在或引起疼痛的重要环节。局部痛点注射治疗技术指将局部麻醉药或局部麻醉药与糖皮质激素混合的消炎镇痛液或其他药物注射入局部痛点的注射治疗技术，该疗法效果确切、见效快，不仅具有治疗作用，也常用来鉴别诊断。局部痛点注射治疗技术是疼痛治疗的基本技术，也是所有疼痛治疗医师必须掌握的技术。

神经阻滞治疗技术是将较低浓度的局部麻醉药或局部麻醉药与糖皮质激素混合的消炎镇痛液等药物利用麻醉学的神经阻滞方法注射到疼痛相关神经附近，达到解除疼痛、改善血液循环、消除炎症的治疗目的。该疗法效果确切、见效快，不仅具有治疗作用，也常用来鉴别诊断。临床常用的神经阻滞治疗技术包括：①脑神经阻滞技术：三叉神经分支阻滞治疗技术、面神经阻滞治疗技术、舌咽神经阻滞治疗技术；②躯体神经干、神经丛阻滞治疗技术：枕大神经阻滞治疗技术、枕小神经阻滞治疗技术、颈丛阻滞治疗技术、臂丛阻滞治疗技术、肩胛上神经阻滞治疗技术、肋间神经阻滞治疗技术、坐骨神经阻滞治疗技术、股神经阻滞治疗技术、股外侧皮神经阻滞治疗技术等；③交感神经阻滞治疗技术：星状神经节阻滞治疗技术、腰交感神经节阻滞治疗技术。以上所列的神经阻滞技术是疼痛治疗的基本技术，也是所有疼痛治疗医师必须掌握的技术。

硬膜外腔阻滞治疗技术指将局部麻醉药或局部麻醉药与糖皮质激素混合的消炎镇痛液注入硬膜外间隙，消除椎管及神经根周围炎症、阻断脊神经根传导进而控制疼痛的治疗技术。硬膜外腔阻滞治疗是腰腿疼痛、颈胸部疼痛等常见痛症的治疗方法，疗效确切，也是疼痛治疗医师必须掌握的基本技术。

骶管阻滞治疗技术是硬膜外腔阻滞治疗的一种特殊类型，是经骶裂孔穿刺将局部麻醉药或局部麻醉药与糖皮质激素混合的消炎镇痛液注入骶管的治疗方法。骶管阻滞治疗多用于下腰痛、会阴部疼痛等痛症的治疗。骶管阻滞治疗技术是疼痛医师必须掌握的基本技术。

二、高级诊疗技术

经皮穿刺至椎间孔注射局部麻醉药或局部麻醉药与糖皮质激素混合的消炎镇痛液，从而达到消除炎症、控制疼痛的治疗方法。循证医学证明该方法疗效优于经硬膜外腔阻滞治疗。实施该技术需要影像学的引导，是三级医院疼痛医师必须掌握的疼痛治疗技术。

在影像引导下，根据治疗需要，经皮穿刺至椎间盘的治疗技术。椎间盘穿刺可做椎间盘造影来明确诊断，也可实施椎间盘消融治疗。该技术是三级医院疼痛医师必须掌握的疼痛治疗技术。

IDDT是经皮穿刺将导管植入蛛网膜下腔，导管与置于皮下的具有程序调控输注速度功能的药盒相连接，按照患者的需要，把合适剂量的药物注入蛛网膜下腔。阿片类药物注入鞘内的镇痛效价是口服镇痛效价的300倍，因此采用IDDT技术给予阿片类药物可以为疼痛患者提供强大的镇痛疗效，同时又由于采用了程控自动给药技术，患者的生活质量会大大提高。目前IDDT技术已从最初的应用于顽固性癌痛患者扩展到顽固性慢性非癌性疼痛患者。IDDT技术是三级医院疼痛医师必须掌握的疼痛治疗技术。

经皮SCS是通过穿刺将电极送入靶位脊髓节段的硬膜外腔，电极与置于皮下的脉冲发生器相连接，发出脉冲电流刺激脊髓，达到缓解或消除疼痛的目的。SCS具有绿色、可逆的特点，近年来发展迅速，已成为腰椎术后失败综合征、外周神经损伤等顽固性神经病理性疼痛的重要治疗方法，是三级医院疼痛医师必须掌握的疼痛治疗技术。

三、疼痛介入治疗辅助技术

超声引导介入治疗技术是指在超声引导下实施神经阻滞治疗、椎管内及局部注射治疗的技术。超声引导介入治疗技术近十年来发展迅速，是疼痛治疗技术可视化发展的重要里程碑，与放射引导技术相比，具有无辐射、对环境无特殊要求、移动方便、价廉的优点，而且对肌肉、筋膜、神经和血管都有良好的分辨率，可以显著提高疼痛治疗的安全性和有效性，超声还可以用于软组织疼痛治疗的疗效评价。在超声引导下实施疼痛介入治疗应是疼痛诊疗医师尤其是二级医院疼痛医师必须掌握的基本技能。

C形臂引导介入技术是指在C形臂引导下实施神经阻滞治疗、椎管内及其他介入治疗的方法。C形臂引导技术目前仍是主流的疼痛介入治疗引导技术之一。C形臂能较好的暴露骨性标志和穿刺针，采用C形臂引导技术可大大提高疼痛治疗的安全性。在C形臂引导下实施疼痛介入治疗是疼痛诊疗医师必须掌握的基本技能。

CT引导介入技术是指在CT引导下实施疼痛介入治疗的方法。CT可以较好的显示各种组织层次，尤其深部的组织结构，包括椎管内和胸腹腔内结构，从而可以极大的提高治疗安全性，采用CT引导实施疼痛介入治疗也越来越普遍，有条件的二级、三级医院可以开展。

（刘毅　参编）