第一节 临床麻醉常用技术
一、麻醉技术
将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。
沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。
神经阻滞麻醉指将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，使该神经分布的区域产生麻醉作用，达到手术无痛的方法。目前临床常在神经刺激仪引导和（或）超声引导下完成神经阻滞麻醉。
椎管内麻醉指将局部麻醉药物注入椎管内的不同腔隙，可逆性阻断或减弱相应脊神经传导功能的一种麻醉方法，包括蛛网膜下隙麻醉（subarachnoid anesthesia）和硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA），后者还包括骶管麻醉（caudal anesthesia）。
对术前精神极度紧张而不能自控的患者或不能配合的小儿患者，麻醉前在手术室内使用导致患者镇静甚至意识消失的药物，以消除其精神创伤，这种方法称为基础麻醉。其中麻醉监控镇静（monitored anesthesia care，MAC）也是基础麻醉的一种。基础麻醉下患者的痛觉仍存在，故须加用其他麻醉药物或方法完成手术。
GA是指麻醉药物经呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为患者神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。为达到满足手术要求的镇痛和肌肉松弛程度，全身麻醉中除使用麻醉镇静药物外，还常常复合使用麻醉镇痛药和肌肉松弛药，以减少单一用药带来的副作用。
非气管插管全身麻醉指全身麻醉时不需要气管插管控制气道，术中保留患者的自主呼吸或给予患者辅助通气，麻醉药物多使用静脉麻醉药物，常用于无胃痛肠镜、无痛（支）气管镜和无痛人流等操作的镇静镇痛。
气管插管全身麻醉指全身麻醉时需气管插管控制气道，多用于肌肉松弛程度要求较高的手术（需使用肌松药）、无法保留自主呼吸或术中发生反流误吸、气道阻塞等风险较高的手术。
喉罩全麻指以喉罩为代表的喉上通气道替代气管导管用于全身麻醉中的气道保护和控制，患者可保留自主呼吸，或给予肌松药实施控制通气。喉罩麻醉对气道干预较少，患者对喉罩耐受较好，麻醉诱导和苏醒较平稳，但存在喉罩漏气等风险，因此目前多用于时间较短的手术。
TIVA指在静脉麻醉诱导后，仅以多种静脉麻醉药复合，以间断或连续静脉注射法维持麻醉，常选用短效麻醉药。
以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为目标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节镇静镇痛深度的目的，称为TCI。
联合麻醉指联合应用两种或两种以上麻醉方法，取长补短，减少单一麻醉方法对患者的不利影响，而发挥多种麻醉方式联合的优势。目前联合麻醉一般指全身麻醉与椎管内麻醉或神经阻滞麻醉的联合。
PAC是临床麻醉的延续，通过评估、监护、治疗等手段来确保患者的麻醉后安全，是患者从手术室转回病房的过渡。
术后镇痛广义上是指为减轻患者手术后疼痛而采取的各种镇痛方法。临床麻醉中常用的镇痛技术包括手术切口局部麻醉药浸润，神经丛或神经干阻滞，术后硬膜外镇痛（postoperative epidural analgesia，PEA）和术后静脉镇痛（postoperative intravenous analgesia，PIA）。以上镇痛方法可以单独使用或联合使用。
PCA是一种由患者根据自身疼痛的剧烈程度而自己控制给予（医师）预设剂量镇痛药液的镇痛方法。根据给药途径通常又分为患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）和患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。
OLV指利用双腔支气管导管或支气管堵塞器进行一侧肺（非手术侧）通气的方法。其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧。目前OLV的应用范围已经大大扩展，除用于肺内分泌物多的患者外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术以方便手术操作，减轻手术侧肺损伤，防止两肺间的交叉感染。
控制性低血压指麻醉中通过药物或其他技术将收缩压降至80～90mmHg，平均动脉压降至50～65mmHg，或使基础平均动脉压降低30%，同时不导致重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复到正常水平的方法。降低血压的主要目的是减少失血、减少术中输血和提供良好术野以增加手术的安全性。
二、监测技术
又称血压监测，是围手术期最基本、简单的心血管监测项目，是反映后负荷、心肌氧耗与作功以及周围循环的指标。监测方法可分为两类：无创血压监测和有创血压监测，前者又可分为间断与连续无创血压监测。准确和及时监测血压，对了解病情、指导临床麻醉患者的管理和保障患者安全具有重要意义。
持续动态显示心肌电活动，能监测心率和心律的变化，及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死、电解质紊乱，并可评估心脏起搏器的功能，评估药物治疗的效果，观察特殊手术操作引起的心血管不良反应等。
SpO2指通过动脉脉搏波动的分析，测定出血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白（Hb）的百分比值。SpO2监测能有效地评价血氧饱和（或）氧失饱和状态，了解机体的氧合功能，为早期发现低氧血症提供了有价值的信息，提高麻醉和呼吸治疗的安全性。
PETCO2指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压。PETCO2监测可用来评价通气功能、循环功能、肺血流及细微的重复吸入情况。
体温监测指通过测量身体不同部位的温度，及早发现低体温和恶性高热。体温测量的部位包括皮肤、鼻咽、食管、膀胱、直肠、腋窝、鼓膜和血液。身体不同部位体温有一定差别，特别多见于术中需控制性低温患者的降温及升温过程，因此为更加全面监测体温变化，临床中可监测多个部位的体温。
CVP是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，在临床上广泛应用，以评估右心前负荷和右心功能。
通过Swan-Ganz导管或其他相似装置，经中心静脉穿刺后置入，其末端气囊充气后导管可随血流方向经三尖瓣和肺动脉瓣进入肺动脉，此时所测得的导管尖端压力即为PAP，当导管尖端进入更细的肺动脉分支直至气囊将细小的肺动脉完全堵塞，此时导管尖端所测得的压力即为PAWP。如无明显二尖瓣病变，PAWP约等于左室舒张末压，成为评估左室前负荷和左心功能的重要指标。
CO指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，可反映整个循环系统功能状况，包括前、后负荷、心率及心肌收缩力。通过计算有关血流动力学指标、绘制心功能曲线，指导对心血管系统的各种治疗，包括血管活性药物、输血、补液等。临床麻醉中经典的监测CO的方法是通过Swan-Ganz导管温度稀释法，目前经胸或食管超声监测以及基于动脉搏动曲线分析技术的CO监测方法也逐渐在临床普及。
SVV是一种功能性动态监测指标，与收缩压变异度（systolic pressure variation，SPV）和脉搏压变异度（pulse pressure variation，PPV）性能相似，反映患者容量状态及用于预测患者对液体治疗的反应性。其原理是基于心肺交互作用，在机械通气时，胸腔内压力的周期性变化导致左右心室前、后负荷的改变，从而引起每搏量的变化，产生SVV（SPV和PPV）。当左心前负荷充足时，左室功能处于Frank-Starling曲线的平台段，由机械通气引起的每搏量变化不明显；当血容量不足（即左心室前负荷较低）时，左室功能处于Frank-Starling曲线的上升段，由机械通气引起的每搏量变化比血容量正常时显著。因此，可以根据SVV的大小来判断血容量情况，预测对容量治疗的反应性。SVV预测液体反应性的临界值一般为10%左右。
BIS是围手术期用来替代脑电图进行麻醉深度监测的方法，其含有双频分析和传统的脑电图频率-功率分析，产生出优质的BIS参数和BIS值。随着镇静催眠深度的加深，脑电图波形由清醒状态下的小幅快频波转变至麻醉状态下的大振幅慢波频率以至等电的脑电图波形，BIS也从100降至0。BIS值在40～60之间代表全身麻醉状态。
TEE指将超声探头置入食管不同深度（或胃底），通过二维或三维技术，在普通切面上显示心脏大血管的解剖和功能活动，从而对心脏大血管解剖、心脏节律、心脏充盈以及心脏舒张和收缩功能等进行实时监测，可以对心脏手术后的结构与功能以及围手术期不稳定血流动力学等做出诊断，指导治疗。
诱发电位是对神经系统某一特定部位给予相宜的刺激，在该系统和脑的相应部位产生可以检出的、与刺激有相对固定时间间隔和特定位相的生物电反应。通常按照刺激模式分为体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、脑干听觉诱发电位（brain stem evoked potential，BAEP）、听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）等。诱发电位监测对提高手术质量、防止和减少术后神经功能障碍有重要作用。可应用于颅底手术、小脑脑桥肿瘤、脑干占位、脊髓手术、动脉瘤手术、鞍区占位、颈动脉内膜剥除手术等，对感觉与运动区定位、指导手术切除范围、选择性神经切断、周围神经重建都可用诱发电位进行定位。
近红外光谱法监测脑氧供应情况最早用于新生儿脑重症监测，目前其技术日臻完善，可连续无创伤监测局部脑组织的氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）和脑血流动力学变化，具有便携、实时、连续、操作简单、相对廉价的特点。尽管目前对rScO2预测脑组织缺氧的临界值尚存争论，然而rScO2前后变化，特别是较基础值下降超过15%，提示有脑缺血的发生。
ACT是改良的全血细胞凝集时间监测方法，其方法是向血样中加入硅藻土以激活内源性凝血系统，测定血块形成时间。ACT正常值是90～130秒，主要用于监测体外循环术中及肝素化治疗者的肝素活性。
三、治疗技术
中心静脉置管指将静脉输液导管由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入上腔静脉或下腔静脉，可通过导管监测中心静脉压或快速输注液体。
动脉穿刺置管通常指将动脉导管穿刺置入桡动脉、足背动脉、肱动脉等外周动脉血管，可连续监测有创动脉压力，也可作为血气分析采血时用。
漂浮导管置入指将肺动脉导管由中心静脉穿刺鞘置入，沿血流方向，导管依次进入右心房，右心室，肺动脉，肺小动脉，直至肺动脉导管前端气囊嵌入肺动脉细小分支。
容量治疗是通过补充或限制机体体液的摄入，调控机体生理功能，维护机体有效灌注与氧代谢的治疗方法，是麻醉医师在围手术期管理患者的基础，是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。
因自身发育或出生时的意外情况而导致胎儿出生后不能适应外部环境的改变，需要对其进行呼吸、循环功能支持，称为新生儿复苏。新生儿复苏术是专科麻醉医师应当掌握的一项技术，包括新生儿气道的开放，人工气道的建立，心脏按压，复苏药物及液体的使用，以及对复苏效果的判断等。
IBS是将患者术中收集起来的血液，进行过滤、分离、清洗、净化后再回输给患者的一项重要血液保护技术。根据病情和设备情况，IBS可分为非洗涤法回收式自体输血和洗涤法回收式自体输血。
术中大量输入低于体温的液体和（或）冷藏的血液制品时可引起和（或）加重术中低体温，因此需通过输液加温装置给上述液体加温后再输入患者体内。
气管插管术指将气管导管插入患者气管内，从而对患者实施辅助通气或控制通气。根据手术要求和患者情况，可以经鼻气管插管，也可以经口气管插管；一般在全麻后在普通喉镜或可视喉镜等设备辅助下完成，也可以在患者清醒镇静、保留自主呼吸、表面麻醉的情况下完成。
环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的患者采用的急救方法之一。在全麻诱导期因“不能通气，不能插管”时可对患者进行环甲膜穿刺后通气，为气管切开术赢得时间。