第三节　麻醉科医师分级管理制度

目前，麻醉科医师的分级管理制度尚无卫生行政部门的官方文件进行专门划定，现行的麻醉科医师分级管理制度，多以三级医师负责制、手术分级划分等为依据，进行相类似的等级划分管理。

一、手术分级

为加强医疗机构手术分级管理，规范医疗机构手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，国家卫计委组织制定了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，见卫办医政发〔2012〕94号文件。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1.Ⅰ级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

2.Ⅱ级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.Ⅲ级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.Ⅳ级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

外科医师的职级不同，则可进行的手术等级也不相同。

该文件规定，医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。三级医院重点开展Ⅲ、Ⅳ级手术。二级医院重点开展Ⅱ、Ⅲ三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展Ⅰ、Ⅱ级手术，重点开展Ⅰ级手术。二级医院、一级医院、乡镇卫生院越级开展手术须经当地卫生行政部门审核与批准。

二、临床技术分级

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，原卫生部制定了《医疗技术临床应用管理办法》［卫医政发（2009）18号］。文件指出医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1.涉及重大伦理问题；

2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4.需要使用稀缺资源；

5.原卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

目前，麻醉科医疗技术尚无列入第二类医疗技术应用管理目录的项目，所有的麻醉临床技术基本上都属于第一类，包括局部浸润麻醉；神经阻滞麻醉；椎管内麻醉；基础麻醉；全身麻醉；支气管内麻醉；术后镇痛；硬膜外连续镇痛；椎管内药物治疗；心肺复苏术；气管插管术；特殊方法气管插管术；环甲膜穿刺；控制性降压；急危患者麻醉；体外循环；有创血压监测；呼吸末二氧化碳监测；肌松监测；血液回收技术等。这些医疗技术难易程度不一，混杂管理显然不利于麻醉科医师的分级管理制度的建立，因而尽快确立麻醉科医疗技术临床应用管理规范是很有必要的。

目前，全国各地医院麻醉科在麻醉技术分级上进行着不同的探索，拟将麻醉技术按难易程度进行分级，便于不同层级的麻醉科医师分级完成。江苏省麻醉质量控制中心将ASAⅢ～Ⅳ级全身麻醉技术、特殊神经阻滞治疗技术、体外循环技术、术中食管超声监测技术及ECMO技术列入麻醉科二类技术，并由省卫计委组织现场考核与审查，并定期符合检查，一方面促进了这些技术临床规范应用开展，另一方面使这些技术安全质量得到进一步提高。当然，麻醉学界需统一标准，避免不同省份的第二类医疗技术临床应用规定各自为政。

三、医师分级

目前医师分级主要以年资划分的方式存在一定缺陷，不同的医院层级和工作环境，可能导致不同医院的同级别麻醉科医师临床水平存在较大差异，或许麻醉科医师通过严谨的全国性麻醉亚专科资质考核来确定工作范围和职责，有哪类资质授权才能做哪类麻醉，采用责任麻醉科医师负责制是方向之一。

麻醉科医师在依法取得执业医师资格后，应根据以下情况进行分级：①卫生专业技术资格及其相应的受聘职务与时间；②在本职岗位服务的年限。

①低年资住院医师：取得执业医师资格、实际从事住院医师工作不足3年、或获得硕士、博士学位，实际从事住院医师工作不足2年者；②高年资住院医师：取得执业医师资格、实际从事住院医师工作满3年、或获得硕士、博士学位，实际从事住院医师工作满2年者。

①低年资主治医师：实际从事主治医师工作不足3年，或获得博士学位后实际从事麻醉科主治医师工作不足2年者；②高年资主治医师：实际从事主治医师工作满3年，或获得博士学位后实际从事麻醉科主治医师工作满2年者。

①低年资副主任医师：担任副主任医师工作不足3年；②高年资副主任医师：担任副主任医师工作满3年者。

资深主任医师：担任主任医师工作满3年者。

各级医师的工作任务与责任应当是有所区别的，但要清晰划分在实际工作中确有困难，因年资是可以区别的，但同年资的每个人的责任心与实际工作能力仍有差异的。因此，下列各级医师麻醉处理范围仅供参考。各级医院可以根据医生职称及实际工作能力进行麻醉医疗技术授权制度管理，并逐步完善形成与科室管理相适应的麻醉医疗技术授权管理制度。

在主治医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，Ⅰ、Ⅱ级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等医疗技术及基本麻醉监测。

在主治医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级患者的麻醉、Ⅱ、Ⅲ级手术麻醉、初步熟悉特殊手术麻醉及操作技术（心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，脊髓手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等）及特殊麻醉监测与治疗技术。

可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术患者的麻醉、Ⅱ、Ⅲ级手术麻醉、在上级医师的指导下初步掌握特殊手术麻醉及操作技术。

可独立开展ASA分级Ⅲ～Ⅳ级手术患者的麻醉、Ⅲ、Ⅳ级手术麻醉、熟练掌握特殊手术麻醉及操作技术。

可独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级患者的麻醉、Ⅳ级手术的麻醉。

指导下级医师操作疑难患者的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外。

指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外，开展新项目、极高风险手术麻醉等。

（杨东　参编）