第三章　主要康复评定技术

第一节　肌力评定

一、概述

肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量。肌力评定是评估肌肉功能的重要方法，也是肢体运动功能检查的最基本内容之一，方法很多，有传统的手法测试，也有使用各种器械和仪器进行的等长测试、等张测试和等速测试。

（一）骨骼肌的力学作用

肌肉在关节周围分布的方式和多少与关节的运动轴有关。单轴关节通常有屈、伸两组肌肉；双轴关节通常有屈、伸、内收和外展四组肌肉；三轴关节常有屈、伸、内收、外展、旋内（前）和旋外（后）六组肌肉。肢体的每一组动作都需要多组肌肉协调合作才能完成。

1.原动肌

是产生原动力，直接完成动作的肌肉，包括主动肌和副动肌。

（1）主动肌：

为起主要作用的原动肌。

（2）副动肌：

为协助完成动作或动作某一阶段的原动肌。

2.拮抗肌

在完成某一动作时，产生与原动肌作用相反的肌肉即为拮抗肌。当原动肌收缩时，拮抗肌应放松或做适当的离心收缩，以保持关节活动的稳定性及增加动作的精确性，并能防止关节损伤。

3.固定肌（稳定肌）

为稳定、支持关节而产生静力性收缩的肌肉。

4.中和肌

其作用为抵消原动肌收缩时所产生的一部分不需要的动作。副动肌、固定肌和中和肌通常统称为协同肌，肌肉的协作关系随着动作的改变而变化。

（二）肌肉的收缩方式

由于骨骼肌的两端附着于骨骼，随着肌纤维的缩短、延长或不变，以关节为枢纽，产生多方位的功能活动。骨骼肌在收缩时，主要有三种不同的收缩方式，即等长收缩、等张收缩和等速收缩。

1.等长收缩

又称静力性收缩，指肌肉收缩时，肌纤维长度没有改变，也不产生关节活动，肌纤维收缩的做功表现为肌张力增高。这种肌肉等长收缩在做对抗较大阻力活动中较为常见。

2.等张收缩

又称动力性收缩，指肌肉收缩时肌纤维张力基本保持不变，而肌纤维的长度发生改变，从而产生关节活动。人类大部分日常活动都属于等张收缩。等张收缩又根据肌肉收缩时肌纤维长度的改变分为两类。

（1）等张向心收缩：

肌肉收缩时，肌纤维长度变短，肌肉起止点相互靠近。

（2）等张离心收缩：

肌肉收缩时，肌纤维长度变长，肌肉起止点相互远离。

3.等速收缩

指肌肉收缩时，产生肌张力变化，而在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变。等速收缩也分向心性和离心性两种方式。

（三）影响肌力的因素

1.肌肉的生理横截面

肌力因性别、体格、运动等而有所不同。肌肉的每单位横截面积无性别、体格、年龄等的差异。生理上每1cm2横截面积可发挥4.5～6.5kg的力量。横截面积小，肌纤维长，肌力小，但收缩幅度大；反之，横截面积大，肌纤维短，肌力大，但收缩幅度小。

2.肌肉的初长度

收缩前的长度。在生理限度内，肌肉在收缩前被拉至适宜长度，肌肉收缩时肌力较大。当肌肉被牵拉至静息长度的1.2倍时，肌力最大。

3.肌肉的募集

同时收缩的运动单位数量越多，肌力越大，称肌肉的募集。一个运动神经元连同所支配的肌纤维，称为一个运动单位。骨骼肌纤维虽有Ⅰ型和Ⅱ型之分，但每个运动单位所含的肌纤维都属于同一种类型，同步收缩及松弛。肌肉募集受中枢神经系统功能状态的影响，当运动神经发出的冲动强度较大、频率较高时，动员和激活的运动单位就多。

4.肌纤维走向与肌腱长轴的关系

大多数肌纤维走向与肌腱长轴一致。肌纤维与肌腱成角较大、肌纤维较粗时，产生的肌力则较大；肌纤维与肌腱连接成角较小时，则有较高的持续等长收缩能力。

5.杠杆效率

指肌肉收缩产生的实际力矩输出，受运动节段杠杆效率的影响。

6.中枢神经系统调节功能的协调性

主要通过三种方式对肌力产生影响：使参与工作的运动单位尽可能多地同步收缩；调节更多的原动肌参加收缩；调节拮抗肌适当的放松。

二、肌力的检查方法

（一）徒手肌力检查

手法肌力测定（MMT）要求受试者在特定的体位下，分别在去重力、抗重力和抗阻力的条件下完成检查。测试者通过触摸肌腹，观察肌肉的运动情况、关节的活动范围、克服阻力的能力来确定肌力的大小。通常用六级分法，各级肌力的具体标准见表3-1。

每一级又可以用“+”和“-”进行细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“+”，稍差则可在右上角加“-”，以补充分级的不足。

当准备进行肌力测试时，检查者应当先观察被检查肌肉的外形，并且比较两侧肌肉是否对称，有无明显的肌肉肥大或者萎缩。所有的测试应当按照标准的步骤来完成以保证准确性和连贯性，测试的步骤包括以下几部分：处于正确的体位、给予确实的固定、仔细地触摸、细心地观察、给予一定的阻力并进行定级。

（二）等长肌力测试

1.握力的测试

测试时将把手调至适当宽度，测试时立位或坐位，上肢在体侧下垂，屈肘90°，前臂和腕关节中立位，用力握握力计2～3次，记录握力计上显示的数值，取平均值。

2.捏力的测试

检测时先调整好捏力计，测试时患者取立位或坐位，用拇指分别与其他手指相对捏压捏力计，用力捏2～3次，取平均值。

3.背肌肌力的测试

测试时两膝伸直，将拉力计把手调至膝关节高度，两手抓住把手，然后伸腰用力上拉把手。

4.四肢肌力的等长测试

将肢体置于拟测试的肌肉相对应的标准化姿势，通过钢丝绳及滑轮牵拉测力计进行肌力测试，可测2～3次，取平均值。

（三）等张肌力测试

等张收缩时，肌肉克服阻力做功收缩，牵引相应关节做全范围运动时所克服的阻力值基本不变。测量1次最大阻力（1RM），根据被测试者的情况选取适当的负荷，让患者尽力、尽快做1次全关节活动范围的运动，患者所能承受的最大阻力即为1RM。测出完成10次规范的全关节范围活动多能对抗的最大阻力值为10RM。

（四）等速肌力测试

1.等速运动

指运动过程中肌纤维收缩导致肌肉张力增加，但运动速度（角速度）恒定的运动方式。运动中的速度预先在等速仪器上设定，一旦速度设定，不管受试者用多大的力量，肢体运动的速度都不会超过预先设定的速度，受试者的主观用力只能使肌肉的张力增高，输出力矩增加。仪器产生顺应性阻力，即受试者主观用力大，仪器产生阻力随之增大，而不能产生加速度。

2.等速肌力测试

（1）测试方法：

根据患者病情，可选择性地进行关节屈/伸、外展/内收、内旋/外旋等运动平面的等速肌力测试，尽量选择患者疼痛较少的运动平面进行测试。

（2）测试程序：

测试前先进行5分钟的准备活动，先测健肢，后测患肢。关节轴心设定：参照等速测试手册。用等速仪器上的动力仪机械阻挡装置设定关节活动范围于疼痛较轻范围内。

（3）测试方案：

为了反映肌肉的运动功能，可选择几种不同的运动速度进行测试。通常将≤60°/s称为慢速测试，主要用于肌力测试；≥180°/s为快速测试，主要用于肌肉耐力的测试；在60～180°/s为中速测试，同样用于肌力测试。为了避免测试中肌肉疲劳，通常先测试肌肉的力量，再测试肌肉的耐力。

（4）评价指标：

峰力矩（PT）、总做功（TW）、峰力矩加速能（TAE）、平均功率（AP）、耐力比（ER）、主动肌与拮抗肌峰力矩比率。同时观察两侧力矩曲线的变化。

（五）注意事项

（1）肌力测试需要受试者主动积极地参与和配合，因此应告诉患者如何正确地按测试要求进行肌肉收缩，并给予适当的预测试，使患者熟悉测试方法。严格按照操作规程进行测试，以保证测试结果的可靠性，器械测试在测试前需要先行校正。

（2）手法肌力测试时，应注意

1）检查者的位置尽量靠近被检者，以便于固定、实施手法，但以不妨碍运动为宜。检查不同肌肉时需采取相应的检查体位。但为了方便患者，检查者应在完成一种体位时的所有肌力检查内容后，再令患者变化体位，即应根据体位来安排检查的顺序。

2）如为单侧肢体病变，先检查健侧肢体同名肌的肌力，以便患侧与其比较。

3）重复检查同一块肌肉的最大收缩力时，前后检查以间隔2分钟为宜。在进行3级以上肌力检查时，给予阻力的大小要根据被检者个体情况来决定。施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉力方向相反；施加的阻力点应在肌肉附着段的远端部位。对肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与运动相反的方向。

（3）肌力检查要掌握好适应证和禁忌证。

1）肌力测试（尤其是等长肌力测试）中肌肉最大用力可引起心血管系统的特异反应，年老体弱与心血管系统疾病患者慎用。

2）如果受试者存在关节不稳、骨折愈合不良、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿瘤等情况时，不宜行急性肌力检查。

3）测试应避免受试者在疲劳状态下或饱餐后进行，不同测试时间对测试结果也有一定影响。为了保证测试结果具有可比性，重复测试应尽量安排在一天中相同时间内进行。

三、主要肌肉的手法检查方法

1.躯干主要肌肉的手法检查

躯干主要肌肉的检查包括支配颈部、胸腰段、腹部及骨盆肌肉的肌力检查（表3-2）。

2.上肢主要肌肉的手法检查

上肢主要肌肉的检查包括肩带肌、上臂、前臂以及手的肌力检查（表3-3）。

3.下肢主要肌肉的手法检查

下肢主要肌肉的检查包括髋部、大腿、小腿及足部的肌力检查（表3-4）。

（杨 婷）