病例3 椎体单发淋巴瘤
病史
女，59岁。消瘦、胃疼、背部疼痛，胃镜示胃炎，B超和MRI示胆管增宽，但未见占位，既往曾因发热住院，腹部CT和MRI发现胸11和胸12椎旁占位，考虑为转移瘤，淋巴结或囊肿。
图3-1 PET MIP显像
胸椎和椎旁多发放射性浓聚灶（箭）
图3-2 FDG PET/CT椎体矢状断层图（A、B）和横断层图（C、D）
胸12椎体右2/3份呈高度放射性浓聚，CT局部骨质密度片状增高，椎体右缘骨皮质表面凸凹不平，胸11-胸12和胸12-腰1椎间盘未见异常。病变椎体同层右侧椎旁膈肌脚后见软组织密度肿块影，PET上呈高度放射性浓聚（十字交叉），右侧膈肌脚被肿物掀起
图3-3 FDG PET/CT冠状断层图、矢状断层融合图
胸11、12和腰1椎体右侧见长条状不均匀放射性浓聚影，CT上局部为等密度影（十字交叉），局部膈肌脚被弧形掀起
图3-4 FDG PET/CT横断面连续层面图像。第一列CT软组织窗，第二列PET图像
代谢活性增高的椎体旁病灶（十字线交叉）
需要鉴别的疾病
1.骨转移瘤；
2.不典型脊柱结核。
病理结果
非霍奇金淋巴瘤。
诊断要点和思路
本例在CT上未见明显的骨质破坏，仅见部分骨松质密度片状升高和椎旁肿块侧椎体骨皮质塌陷，结合椎旁条状明显软组织肿块和椎旁肿物的前下方、膈肌脚后方高代谢结节，考虑为肿瘤性病变，建议穿刺活检，但具体属于哪类肿瘤，单纯从影像学表现确定有所困难。
骨原发恶性淋巴瘤非常少见，仅占骨恶性肿瘤的5%，是结外恶性淋巴瘤的一种，主要发生于四肢长管状骨。脊柱原发恶性淋巴瘤非常罕见，文献报道绝大多数为非霍奇金淋巴瘤。发展过程可先累及单个椎体，然后侵犯相邻椎体；也可开始就累及多个椎体，椎间盘一般不受累及。肿瘤易侵入椎旁形成较大的软组织肿块，肿块纵径常常大于横径而呈长梭形，肿瘤可累及附件如椎弓根。肿瘤还可经破坏的椎体后缘、椎弓根或经椎间孔侵入椎管内，围绕硬膜外环形生长，并向上下方向发展呈袖套状浸润，其在椎管内范围可明显大于椎体累及范围，较具特征性。
脊柱原发恶性淋巴瘤的骨质破坏在不同病例或同一病例的不同部位表现程度不一，可仅有骨皮质虫蚀状或穿凿样骨质缺损，而骨松质破坏不明显，也可呈明显溶骨性骨质破坏或轻度膨胀。MRI上病变椎体均有明显异常信号，表现为椎体内斑片状或弥漫异常信号，肿瘤一般无出血、坏死，增强扫描轻至中度强化。有时CT上无明显骨皮质破坏，但周围有明显的软组织肿块，此时MRI可发现骨髓异常，对诊断较有帮助。总之，CT上骨质破坏不明显，而椎旁软组织肿块明显是恶性淋巴瘤的一个重要特征。
脊柱恶性淋巴瘤主要与脊椎转移瘤、不典型脊柱结核鉴别。椎体转移瘤的软组织肿块一般较局限（与淋巴瘤相比），增强扫描肿瘤强化明显；转移瘤常因病理性压缩性骨折就诊；而淋巴瘤致椎体破坏不甚严重而少发生明显压缩性骨折，多因神经系统症状或全身症状，如不明原因持续发热而就诊。当脊柱结核以增殖性病灶为主而椎间盘形态、信号改变不明显时易与恶性淋巴瘤混淆。
点评
PET/CT全身显像可以发现原发及转移病灶，对于诊断这种椎体病变具有其他影像方法无法比拟的优势。
本例因未发现原发病灶，而基本排除了转移瘤的可能；根据PET/CT表现而考虑椎体原发恶性肿瘤，如果考虑到椎旁异常放射性浓聚肿块而椎体未见明显的骨质破坏的特点，也可以诊断出椎体恶性淋巴瘤这一少见病例。
（田墨涵 于丽娟 哈尔滨医科大学附属第三医院）