第一章　公共卫生项目概述

第一节　公共卫生项目概述

一、公共卫生定义的界定和内涵

公共卫生概念的提出可以追溯到20世纪20年代。1920年，温思络（Winslow）最早提出公共卫生的概念，认为“公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康的科学和艺术”。其中，“有组织的社区努力”所涉及的内容较为广泛，从改善环境卫生、控制传染病，到对个人进行健康教育，以及组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务等，这些活动都是通过建立社会机构来开展的，目的是确保社区中的每个公民都能达到有利健康的生活标准，都能实现人类与生俱来的健康和长寿权利。从1952年开始，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一直沿用温思络对公共卫生的定义。该定义较为明确和全面地对公共卫生的工作范围进行了界定，既包括了人类对公共卫生的早期需求和目标（例如控制传染病、环境卫生等方面），也融入了现代预防医学日益重视的健康教育、健康促进、初级卫生保健、慢性病管理、社区筛查和诊断等工作内容。另外，该定义中还体现出社会环境和健康之间的密切关系，强调了公共卫生的目的是保障每个公民都能享有健康长寿的人权。美国城乡卫生行政人员委员会对公共卫生的定义也与温思络以及世界卫生组织提出的公共卫生定义高度一致，即“通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术”。

但是另一方面，随着时间的推移和现代科技的进步，以及国家和地区间政治经济和人们意识形态的改变，不同时代和不同地区的公共卫生问题一直在变化。因此，人类对公共卫生的认识也在不断改变，甚至学术界对于公共卫生的界定也存在一定差异。

首先，公共卫生服务重点的变化会导致定义上的变化。近百年来，全球社会经济进入快速发展阶段，科学技术日新月异，人类的生活方式发生了重大改变，疾病谱也随之转变。以前致死率较高的急性传染性疾病已经得到有效控制，而肿瘤、高血压、肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病的患病率显著上升。尤其是从20世纪60年代开始，欧美等西方发达国家进入繁荣的经济发展时期，人们更为关注由工业生产引起的环境污染和工作压力导致的身心疾病，逐步意识到维持健康状态要受到社会环境的巨大影响，也离不开社会支持。因此，西方国家认为，20世纪80年代中期以后人类已经进入了“新公共卫生时代”，这一划时代的标志是1986年在加拿大渥太华召开的健康促进大会。会议发表的《渥太华宪章》对公共卫生提出了新的定义，即“公共卫生是在政府领导下，在社会的水平上，保护人民远离疾病和促进人民健康的所有活动”。宪章中强调了政府在卫生事业中的核心地位，并在社会科学对健康的促进作用方面达成了全球共识。新时代下，公共卫生的定义随着整个社会大环境的变化发生了转变，但其本质仍与传统的公共卫生目的一致，都是促进健康（promoting health）、预防疾病（preventing diseases）和延长寿命（prolonging life）。因此有学者提出，新时代下公共卫生的内涵可以简单地概括为“3个P”。

新时代下公共卫生和传统意义上公共卫生在服务内容、服务模式和服务理念方面都存在显著区别。传统的公共卫生服务模式是以三级预防（疾病治疗）为重点，而新时代的公共卫生服务模式是以一级和二级预防（疾病早期预防和控制）为重点。传统的公共卫生服务模式是以医疗卫生工作人员为中心，而新时代下的公共卫生则强调要以社区为中心。以社区为中心，意在利用社区现有资源，充分发挥疾病预防、促进人群健康的作用，提高人群的健康自我管理能力和社会支持力度。为此，应建立灵活的工作体制，发动公众力量广泛参与到公共卫生工作的各个环节。值得注意的是，这种划时代的转变对新时代下公共卫生服务的改革和发展也提出了新的挑战。

近年来，我国政府对公共卫生高度重视，“公共卫生”频繁出现在政府部门文件中。基于全球对新时代下公共卫生定义发生的转变，学界也对公共卫生的内涵进行了较多的探讨，一些学者对公共卫生在不同领域的定义进行了比较分析，认为我国对公共卫生内涵的界定要顺应世界潮流，与时俱进。目前我国政府和学者对公共卫生的定义均没有特别明确的界定，但都认为公共卫生的定义应与世界卫生组织的定义保持一致。从政府的角度，强调环境卫生、传染病控制、健康促进和初级卫生保健对人群健康的促进作用；从医学的角度，侧重社区或者社会采取的医疗措施，这些措施应区别于在医院进行的和针对个人的医疗措施，例如疫苗接种、健康宣教、卫生监督、疾病预防和疾病控制等都是公共卫生的服务范畴；从经济学的角度，公共卫生并不完全局限于医学领域，而是从经济学理论出发，强调其本质应当是由政府来支出的一种公共健康服务。

二、公共卫生的工作内容

世界各国的社会经济发展阶段不同，因此公共卫生的具体工作内容并不能一概而论。从公共卫生的定义上来看，公共卫生的最终目的是预防疾病，促进人群健康。世界卫生组织认为基本的公共卫生工作内容应该包括：①健康状况监测；②传染性和非传染性疾病的预防；③监测控制；④健康促进；⑤公共卫生立法和管理；⑥保证卫生政策、规划的管理和施行；⑦对弱势人群和高危人群的个人卫生服务；⑧公共卫生和卫生系统研究；⑨职业卫生；⑩环境保护；特定公共卫生服务；保持与政治家、其他部门和社区在支持健康和公共卫生促进中的联系。

虽然我国政府尚无明确界定，但国内学者提出公共卫生服务的内容主要应包括以下九个方面：①制定公共卫生法律法规，加强公共卫生执法；②建立和维持各级政府间、部门间和卫生部门内部的合作；③发展和培养具备较高职业素养的专业队伍；④建立、管理或实施疾病预防和健康促进项目；⑤健康监测和分析；⑥对疾病暴发流行和突发公共卫生事件的调查处理；⑦提高公共卫生服务质量和效率；⑧增强社区的公共卫生意识；⑨进行公共卫生政策相关的创新性研究。

三、我国公共卫生服务工作体系

各国的国情不同，对于公共卫生服务的具体内容没有统一的界定，因此各国的公共卫生服务工作体系也不尽相同。在我国，公共卫生服务仍以政府为主体，政府承担的公共卫生服务工作职责主要体现在以下方面：①为公共卫生事业营造法制环境，制定相关的法律、法规和政策；②维护和规范公共卫生秩序，监督和检查社会、民众和医疗卫生机构的公共卫生法律法规执行情况；③发挥领导职能，组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；④教育和培养民众，使之形成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；⑤为维护民众健康构建专业的公共卫生服务队伍，培养高素质的公共卫生管理人才和专业技术人才。

我国的各级政府在履行公共卫生服务的工作职能时，普遍采用集中指导、分级管理的工作模式，即“中央-省级-地方”三级工作模式。中央政府站在领导者的高度，主要负责制定公共卫生服务项目工作任务和健康目标。省级政府主要扮演协调者的角色，负责协调中央政府与地方政府关系，及时发现和汇报本省的主要公共卫生问题，为中央政府制定公共卫生相关政策提供依据；此外，省级政府还肩负督导的职能，负责指导地方政府的具体工作。地方政府是公共卫生服务项目的实施者，负责项目的具体实施和管理，服务当地居民，满足其卫生保健需求。此外，公共卫生服务项目的资金也实行分级筹措，资金来源主要也分为中央、省级和地方三个层面：中央政府承担对全国居民健康危害较大的公共卫生问题的防治经费以及对一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生费用；省级政府依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用；地方政府负担部分农村公共卫生人员的工资。

除各级政府部门外，其他机构和社会团体也积极参与到我国的公共卫生服务工作中来。因此，目前我国的公共卫生服务体系主要包括：①国家、省级和地方的公共卫生专业机构，如各级疾病预防控制中心；②各级卫生保健服务提供者，如社区卫生和妇幼保健服务机构；③某些环境保护、劳动保护和食品安全组织和机构，如各级食品药品监督管理局和食品安全风险评估中心等；④国家公共安全组织机构，如公安（110）、消防（119）、医疗急救中心（120）等；⑤娱乐、文艺、教育、体育促进组织和机构，主要是为社区和辖区内居民提供健康的物质和精神生活环境；⑥各类非政府组织，如各种公共卫生服务相关的民营机构、慈善组织、志愿者组织以及企业等。

由此可见，在新时代下，为本国居民提供公共卫生服务不仅仅是医疗卫生部门的工作，还应强调部门间的协作和广泛的社会参与。自改革开放以来，我国不断加强公共卫生服务体系建设，基本建成了覆盖全国城乡的应急医疗救治体系和疾病预防控制体系。

四、我国基本公共卫生服务项目

新中国成立以来，尤其是改革开放以来，我国用较少的投入取得了医疗卫生事业较大的成就，平均期望寿命值得到显著提升，与发达国家的差距进一步缩小。但随着社会经济的迅速发展，投入与需求的矛盾越来越突出，我国财政医疗和卫生支出的绝对值和占财政经常性收入的增幅均逐年增长，但占我国医疗卫生总费用的比例也在逐年快速下降，与卫生需求差距更大、支出结构更加不合理，这已影响到国民的健康素质。根据原卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》、财政部《中国财政基本情况（2008）》和2010年温家宝总理的《政府工作报告》中提供的数据，1978—2009年，我国医疗卫生总费用从110.2亿元增长到16 118.8亿元，人均医疗卫生费用由11.44元增长到1213.76元，增量很大。但2003—2009年，国家财政医疗卫生投入仅从831亿元增长到1277亿元，即人均年1213.76元的医疗卫生总费用支出中仅98.23元由国家财政负担。假如将社会支出高估至40%，居民个人支出仍然超过了50%。世界上最不发达国家和发展中国家在2000年居民个人医疗卫生支出负担分别为42.8%和40.7%，可见我国依然属于全球个人医疗负担较重的国家。

从我国公共卫生面临的主要问题来看，随着社会经济的发展，人群的双重疾病负担越来越明显，一方面慢性非传染性疾病成为最主要的健康问题，另一方面重大传染病防控形势仍然比较严峻，同时人口老龄化进程不断加快，卫生不公平现象依然突出。

在上述背景下，为促进基本公共卫生服务逐步均等化、深化医药卫生体制改革，从2009年开始，我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民开展了国家基本公共卫生服务项目，项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。

根据2014年9月国家卫生计生委基层卫生司《关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中的要求，目前我国开展的基本公共卫生服务项目有十二项，具体内容见表1-1。

基本公共卫生服务主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责具体实施。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担基本公共卫生服务任务。其他基层医疗卫生机构也可以按照政府部门的部署来提供相应的服务。凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。

五、基本公共卫生项目中的优先重点项目选择

在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指导下，选择适当的公共卫生干预项目，尤其是对基本公共卫生项目中优先重点项目（prioritization）的选择，成为公共卫生政策的重要任务。由于公共卫生资源是有限的，政府的财力也是有限的，政府不可能同时投资所有的公共卫生干预项目，因此，客观、科学地评价不同投资备选方案的社会、经济影响从而选择出最优的优先重点干预项目是提高决策水平、保证政策实施效果最大化的关键所在。

国内学者采用Delphi专家咨询法研究公共卫生基本项目优先重点评价指标体系（田丹等，2010）并提出5项评价指标，分别为：项目针对疾病的严重程度、项目的效果、项目的经济性、项目的支持条件（人力、设施、资金及政策）和项目的社会效应；相应的权重分别是25.65%、23.90%、18.90%、15.15%和16.40%。详见表1-2。

我国开展基本公共卫生服务项目的目的是：①解决我国面临的主要公共卫生问题，提高居民健康水平，例如服务项目要针对重点疾病、重点人群和健康危险因素；②提高居民获得基本公共卫生服务的公平性和可及性；③推动基层医疗卫生机构运行新机制的完善，强化基层医疗卫生机构公共卫生职能，体现公益性。

我国基本公共卫生服务项目的目标人群是所有中华人民共和国的公民，覆盖人口超过13亿，国家必须根据经济社会发展状况，考虑政府财政的最大支持能力，确定对国家基本公共卫生服务项目的经费补偿标准。在此基础上，确定对居民健康影响大、具有普遍性和严重性的主要公共卫生问题，根据居民的健康需求、实施健康干预措施的可行性及其效果等多种因素，选择和确定优先实施的国家基本公共卫生服务项目，做到把有限的资源应用于与居民健康关系最密切的问题上，使基本公共卫生项目工作取得最佳效果。

我国基本公共卫生服务项目资金测算分两种形式，一是按服务对象，如预防接种等，此类服务有明确的服务对象；二是按照机构，如传染病和突发公共卫生事件应急报告和处理等，此类服务往往不针对居民个人。2009～2014年，各级政府累计投入资金超过1929亿元，其中中央投入达1062亿元。

根据优先重点选择干预项目的原则，我国基本公共卫生服务不同的项目有不同的服务对象，具体可分为：①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告和处理，以及卫生监督协管服务等；②面向特定年龄、性别、人群的公共卫生服务，如预防接种、孕产妇与儿童健康管理、老年人健康管理等；③面向疾病患者的公共卫生服务，如高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者健康管理等。

2009年我国开始实施基本公共卫生服务项目时，各级政府基本公共卫生服务经费补助标准人均为15元，服务项目有10项，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病报告和处理。2011年，基本公共卫生服务项目的补助标准提高到人均25元，全国经费补助总额达到325亿元（马才辉等，2012），服务项目增加了1项（卫生监督协管服务规范），同时儿童健康管理的服务人群从0～36个月扩大至0～6岁。到2014年，人均补助标准已经进一步提高到了35元，服务项目又增加了1项（中医药健康管理）。

监测数据显示，截至2013年底，全国管理高血压、2型糖尿病、重性精神病患者、65岁及以上老年人数量分别为8503万、2466.60万、329万和11691.60万，分别是2009年管理人数的5.7倍、5.3倍、5.9倍和3.2倍。2014年全国孕产妇系统管理率和7岁以下儿童健康管理率分别为90%和91.30%。乙肝疫苗全程接种率从2010年的94%提高到2012年的99.70%。

今后，国家基本公共卫生服务项目的经费补助及其项目内容还会随着社会经济的发展、公共卫生服务的需要和财政的承受能力等适时进行调整。此外，地方政府也可以结合地区经济发展水平和当地公共卫生服务需求的实际情况，在国家基本公共卫生服务项目的基础上，增加基本公共卫生服务内容和经费补助标准。

总之，随着国家对基本公共卫生服务项目投入的逐步加大，服务覆盖的人群也会逐步扩大，服务项目和内容也将随之增加。