第二节　公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本研究方法

一、成本的测算

经济学的成本是指生产某种商品和劳务（或产出/产品）所消耗的资源或投入的人力、物力、财力等，是从投入的角度将资源的消耗转化为货币来进行计量。经济学的成本与会计学的成本是不同的，会计学的成本是指实际发生的货币支付，而经济学的成本指的是资源的消耗。公共卫生项目的成本是从经济学的角度来进行测算的，此外，为了全面地计量成本，应从全社会的角度进行测算。

公共卫生项目的成本可按以下四个角度进行分类。

（1）从总量、平均量和边际量的测算角度，分为总成本、平均成本、边际成本（或增量成本）。

1）总成本（total cost，TC）：是指为获得某项公共卫生产出所消耗的全部资源，一般为单位成本与干预人数的乘积，用公式表示为：

（式3-1）

式中，TC表示总成本，P表示单位成本或单位价格，Q表示干预人数。

当某个公共卫生项目涉及若干个（如n个）核算部门时，由于其单位成本或干预人数不同，需分别测算各个部门的总成本，然后进行加总，公式如式3-2：

（式3-2）

2）平均成本（average cost，AC）：是指获得一单位公共卫生产出所支出的成本，即单位成本，公式如式3-3：

（式3-3）

然而，式（3-3）仅适用于总成本和干预人数已知而单位成本未知的情况。大多数情况下，单位成本的测算应根据项目的具体情况而定。

3）边际成本（marginal cost，MC）或增量成本（incremental cost，IC）：这两个概念的内涵是有一定区别的。边际成本是指某一公共卫生项目干预过程中在某一产出水平下（如卫生服务数量、住院天数或健康产出等）增加一单位产出所增加的成本，在实际研究中，当某一项目的边际成本与平均成本存在明显差别时需要测算边际成本；增量成本是指两个或两个以上公共卫生项目在某一产出水平下增加一单位产出所增加成本的差额，增量成本常用于公共卫生项目的经济学分析中，而且一般与该项目的产出进行同步比较，如增量成本-效果比值法等（见式3-23）。

边际成本用公式表示为：

（式3-4）

式中，MC表示边际成本，ΔTC表示在某一产出水平下的成本增加量，ΔO表示某一产出水平下的产出增加量。

增量成本用公式表示为：

（式3-5）

式中，IC表示增量成本，ΔTC表示两个项目（X和Y）的总成本差额，ΔO表示两个项目（X和Y）的总产出差额。

（2）从时间的角度（短期和长期），分为固定成本和可变成本。需要说明的是，经济学上的短期和长期是以调整全部生产要素数量的时间周期为划分依据的。

1）固定成本（fixed cost，FC），亦称不变成本，是指在短期内不随公共卫生产出的变化而变化的成本，如固定资产（房屋、设备等）；

2）可变成本（variable cost，VC）是指在短期内随公共卫生产出变化而变化的成本，如药品、食物等。

从这个角度看，总成本为固定成本和可变成本之和。公式如下：

（式3-6）

式中，TC表示总成本，TC_FC表示总固定成本，TC_VC表示总可变成本。

通常，固定成本（如业务用房）是由多个部门共同使用的，所以测算固定成本时需要进行成本的分摊。为了更准确地量化资源的消耗，笔者认为公共卫生项目的固定成本分摊可借鉴目前国内外学者在医疗卫生项目成本核算与分摊中较多采用的作业成本法（activity-based costing，ABC）。所谓作业成本法，是基于资源消耗为前提，将为完成某项任务而进行的活动（即作业）进行分类，进而追踪成本产生的动因，并将成本动因分配到不同的作业里，分别计算某项作业的成本。

（3）从是否发生货币支付的角度，分为直接成本、间接成本和无形成本。

1）直接成本（direct cost，DC）是指发生货币支付的各项公共卫生干预成本（如治疗费、药费、购置费、运输费、健康教育支出、交通费、营养费等），进一步，直接成本又可以细分为直接医疗成本（如治疗费、药费等）和直接非医疗成本（如运输费、交通费等）；

2）间接成本（indirect cost，IDC）是指未发生货币支付的各项隐性成本（如就诊花费的时间、因疾病、失能、早逝造成的人力资本损失等）；

3）无形成本（intangible cost，ITC）是指由于疾病给患者个人和家庭带来的担心、焦虑等。因其较难转化为货币价值，目前国内外研究较少测算无形成本。

从这个角度看，总成本为直接成本、间接成本和无形成本之和。公式如下：

（式3-7）

式中，TC表示总成本，DC表示直接成本，IDC表示间接成本，ITC表示无形成本。

（4）从干预部门和干预环节的角度，分为管理成本、运行成本、产品成本和风险成本等。

1）管理成本：一般指干预部门管理人员的工资、福利、差旅、人员培训等；

2）运行成本：一般指维持干预部门正常开展干预业务的业务用房、基本设施、设备购置、水电、维修等成本；

3）产品成本：一般指实施公共卫生干预所需要的物品、药品等所支出的成本（如疫苗购置成本）；

4）风险成本：主要是涉及公共卫生干预可能发生风险的处置成本（如疫苗不良反应、药品毒副作用等）。

从这个角度看，总成本为管理成本、运行成本、产品成本和风险成本之和。公式如下：

（式3-8）

在此，管理成本中，如果涉及一人同时兼任几个工作岗位，或运行成本中涉及多个部门共同使用的房屋或设施，则需运用作业成本法进行分摊。

由于货币具有时间价值，所以对于跨年度的项目，需要对各年度的成本进行贴现后，再进行进一步分析（见表3-1）。

所谓贴现（discount）是指将未来的货币价值转换为现值的方法。用公式表示为：

（式3-9）

式中，PV表示现值（present value），FV表示未来价值（future value），r表示贴现率，n表示年限（从现在算起到费用发生的年限），1/（1+r）ⁿ表示贴现因子或折现系数。

注：上述贴现率一般采用社会贴现率，目前有关国家采用的社会贴现率如下：美国3%，加拿大5%，英国6%，法国2.5%～5%，德国2.5%～5%，西班牙6%，意大利5%，韩国5%。

二、产出的测算

是指实施公共卫生干预后产生的健康结果变化（或改善）。评价指标主要包括中间指标和结局指标。中间指标一般是临床生物指标，属过渡指标，应是客观且可量化的指标，如高血压控制率、血脂水平下降等；结局指标一般是流行病学指标，如有效率、发病率、死亡率、生存率等。效果指标的选择应遵循关联性、可量化、客观性、真实性、灵敏性、精确性等原则。有关效果的参数一般来源于原始研究（如公共卫生干预效果的跟踪研究或临床研究等），但有时亦可借鉴已有的研究成果，如系统性评价、Meta分析的有关文献资料。此外，不同公共卫生项目的效果指标不尽相同。

干预效果变化（ΔE）的计算公式如下：

（式3-10）

（式3-11）

式3-10和式3-11中，ΔE表示效果的变化；前者适用于单一干预项目实施前后的效果比较；后者适用于两个或两个以上备选干预措施（方案）之间的效果比较。

经济学的效用是指人们在消费商品或服务的过程中所感到的满意程度。在卫生经济学中，公共卫生服务被看成是一种特殊的商品，因此，公共卫生项目的效用是指公共卫生干预项目实施后被干预人群对某个特定健康状态的偏好或期望。为了能够定量地描述效用，可用健康状况变化而引起的生命质量或健康损失的变化来衡量。

干预效用变化（ΔU）的计算公式如下：

（式3-12）

（式3-13）

式3-12和式3-13中，ΔU表示效用的变化；前者适用于单一干预项目实施前后的效用比较（如干预前和干预后、治疗前和治疗后）；后者适用于两种或两种以上备选干预措施之间的效用比较（如X措施和Y措施、X治疗方案和Y治疗方案）。

效用是对公共卫生干预效果在数量和质量上的统一，可以更好地综合反映患者的健康状况及其满意程度。质量调整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）和伤残调整生命年（disabilityadjusted life years，DALYs）是常用的两个效用评价指标，具体如下：

1）质量调整生命年：是指经过生命质量权重调整后的生命年，即用效用值调整后的相当于完全健康状态下的生命年数。单个个体（如干预人群中的某个患者）的QALYs计算公式为：

（式3-14）

式中，QALYs表示质量调整生命年，效用值表示健康改进的生命质量效用值，取值范围为0～1（0表示死亡，1表示完全健康状态），生命时间表示健康改进的时间（即实际生存时间，单位为“年”）。

显然，不同疾病患者的QALYs是不相同的，或同类疾病的患者，在不同年龄、不同病程或采用不同治疗方案，其QALYs也不尽相同。笔者认为，在公共卫生项目的实际研究中，借鉴已有的研究成果（如效用值）应根据项目设计和实施的特点并慎重选择。

效用值的主要测量工具：欧洲五维健康量表（EuroQol-5 dimensions，EQ-5D）、六维健康测量量表（short-form six-dimensions，SF-6D）、健康效用指数（health utilities index，HUI）、健康质量量表（quality of well-being，QWB）等。此外，还可通过专家判断法和文献研究法对健康效用值或参数进行估计和借鉴。

2）伤残调整生命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，包括因早逝所导致的寿命损失年（years of life lost，YLL）和伤残所导致的健康寿命损失年（years lived with disability，YLD）两部分。1单位DALY表示1个完全健康年的损失。其计算公式为：

（式3-15）

其中，

（式3-16）

（式3-17）

随着社会和经济的发展，生命质量这一观点受到越来越多学者的关注并引入DALYs的研究，为此，式3-16中早逝年数L和式3-17中病程年数的计算标准也随之改变：①早逝年数L的测算已由早期单纯根据生命表测算的人均期望寿命减去死亡年龄的方法发展为目前大多数学者认可的健康期望寿命（亦称健康调整期望寿命）（healthy life expectancy/health-adjusted life expectancy，HALE）减去死亡年龄的方法；②病程年数的计算：如果某疾病为造成终生伤残的疾病，则其病程年数的测算应为健康期望寿命减去发病年龄。

注：健康期望寿命是一个综合人均期望寿命和健康状况的健康评价指标，或者说，是经过某些相关因素（如社会经济因素、健康风险因素、健康状况、日常活动和社会适应、社会价值等）调整过的各个年龄的期望寿命（表3-2）。主要数据来源于全国卫生访谈式调查（national health interview survey）数据，包括家庭户和非家庭户的调查等。

式3-16中，基于人群的YLL一般是指经年龄标化的预期寿命损失（age-standardized expected years of life lost）。根据C.J.L.Murray的研究（1994），YLL测算模型为：

（式3-18）

式3-18中，x表示（某死亡原因）的各个死亡年龄，1为（某死亡原因）最大的死亡年龄，d_x为各个死亡年龄的死亡例数，e_x为根据人口生命表（life table）估算的各个死亡年龄的早逝年数（或剩余生命年数），e^*为各个死亡年龄经调整的早逝年数（或调整的剩余生命年数），调整的因素主要有社会经济因素、健康风险因素、健康状况、日常活动和社会适应、社会价值等，可用健康期望寿命（HALE）指标来表达。

不同国家或地区的社会、经济发展水平不同，其健康预期寿命年数也存在较大差异。根据全球疾病负担课题组的研究（2015年），1990～2013年全球健康期望寿命呈上升趋势，发达国家健康期望寿命高于发展中国家（表3-3）。此外，2013年全球健康期望寿命最高的国家为日本：男性71.00岁，女性75.56岁；最低为撒哈拉以南非洲的莱索托：男性44.02岁，女性44.06岁。2013年中国健康期望寿命：男性65.89岁，女性70.28岁。

式3-17中，N为某疾病的发病例数（number of incident cases），DW为某疾病的伤残权重（disability weight，DW），取值范围为0～1（0表示健康完好状态，1表示死亡）。根据伤残情况由轻度到重度，一般分为1～6个等级，其伤残权重系数分别为0.096（1级）、0.220（2级）、0.400（3级）、0.600（4级）、0.810（5级）、0.920（6级）（C.J.L.Murray，1994）。

YLD测算要点为：①N为每一种后遗症（sequela）的人数（如diabetic neuropathy是糖尿病的后遗症之一，如某疾病有多种后遗症，则需分别测算），DW表示每一种与上述后遗症相对应的健康状态（health state）的伤残权重，病程是指每一种后遗症的持续时间；②每一种后遗症的YLD（每例）为该后遗症患病率与其对应健康状态伤残权重的乘积，某疾病的YLD（每例）为各种不同后遗症YLD的加总；③常用统计模型和工具有bayesian meta-regression model、DisMod-MR等。

简言之，伤残导致的健康生命年损失（healthy years lost to disability）为预期寿命（life expectancy）与健康期望寿命（healthy life expectancy）之差，另外还可分析不同时间、年龄、性别、地区伤残导致的健康生命年损失。

根据经济学的时间偏好（time preference）理论，早逝和伤残所导致的生命年损失可进一步进行时间的贴现（C.J.L.Murray，1994）。

根据世界卫生组织《疾病负担：2004》（The Global Burden of Disease：2004 Update）有关研究，在标准DALYs测算中，YLL和YLD均采用3%的时间贴现率和非统一的年龄权重（如幼年和老年的时间权重分配少于其他年龄组），依据该原则，婴儿时期死亡所损失的DALYs为33/例，5～20岁期间死亡所损失的DALYs为36/例。此外，YLL的主要死因为早产和低体重、新生儿窒息和产伤等。

C.J.L.Murray根据西方模型生命表级别（model life-table west level 26）和时间偏好理论，测算0～80岁不同年龄死亡所损失的DALYs（见表3-4）。

DALYs于1993年在世界银行《世界发展报告》和Jamison等学者《疾病控制优先项目评论》的论文中首次出现，目前较多运用于疾病负担、风险因素等方面的研究。

文献研究发现，较为规范的DALYs研究多集中于基于地区人口水平（population level）的疾病负担研究，鲜见基于个体层面（individual level）的真实世界跟踪研究。此外，由于该指标的测算涉及某地区的发病率、患病率、总人口、目标人群中个体发病年龄、病程和死亡年龄、人口期望寿命、年龄权重、伤残权重、贴现等一系列相关指标和数据，因此其数据来源和测算过程较为复杂，目前该指标的研究结果存在外推性不足等问题。

经济产出也称经济效益（economic benefit，EB）或效益（benefit，B），是指由于实施公共卫生项目所获得的健康效果或效用的改善转换成的货币价值，是以货币的形式反映公共卫生项目干预的效果，可分为直接效益和间接效益。

是指实施某项公共卫生项目后所得到的健康效果的改善（如发病率的降低）进而节省的有关疾病的医疗费用支出，包括直接医疗费用（如治疗费、住院费、手术费、药品费等）和直接非医疗费用（如床位费、护理费、营养费、交通费等）。由于医疗费用一般都以货币计价，因此直接效益的测算相对容易，误差也相对较小。但需要注意的是不同国家、不同地区的经济发展和物价水平存在较大差异，所以同一项目在不同国家或地区直接效益的测算结果也不尽相同。

是指实施某项公共卫生项目后所得到的健康效果的改善（如发病率的降低）进而避免由该疾病引起的间接损失，如人力资本损失、精神损失等，其中，避免的精神损失也称无形效益。由于间接损失一般不以货币为计量单位，因此间接损失的货币化是间接效益测算中的关键技术问题，常用方法有人力资本法（human capital approach，HCA）和支付意愿法（willingness to pay，WTP）等。所谓人力资本法，其基本思路是将人视为经济资本，把维护人力资源健康的卫生项目投入看作是对人力资本的投资，该投资的产出就是因实施该项目而获得的干预人群健康时间的产出。意愿支付法是在一定的假设情境下，调查并收集目标人群对获得某个健康产出所愿意支付的价格。

公共卫生项目的经济效益为直接效益和间接效益之和，用公式表示为：

（式3-19）

对于跨年度的项目，一般需要对各年度的效益进行贴现（见式3-9）。

三、公共卫生项目投入-产出的经济学评价方法

成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是对单个项目（不同实施阶段或不同地区）、两个或两个以上公共卫生项目所投入的成本与其所带来的健康效果进行比较的一种方法，目的是在资源有限的条件下，评价某一公共卫生项目的实施效果从两个或两个以上备选方案中选择具有成本-效果的方案。

如表3-5所示，某控烟项目有两个备选干预方案（方案X和方案Y），其成本（C_X和C_Y分别表示方案X和方案Y的成本）和效果（E_X和E_Y分别表示方案X和方案Y的效果）有四种不同的组合：组合1表示X的成本和效果均高于Y；组合2表示X的成本高于Y，但效果低于Y；组合3表示X的成本低于Y，但效果高于Y；组合4表示X的成本和效果均低于Y。显然，组合3是最具有成本-效果的方案，具有绝对优势，而组合2是最不具有成本-效果的方案，属于应被拒绝的方案；组合1和组合4应视具体情况而定，一般应结合增量成本-效果比或增量成本-效用比结果来予以考虑。

是指获得一单位产出（效果）所花费的成本，用公式表示为：

（式3-20）

式中，CER表示成本-效果比，C表示项目总成本，E表示项目总效果。显然，成本-效果比值越小说明越具有经济性。

以表3-5为例，某控烟项目方案X的成本-效果比为：

（式3-21）

同理，方案Y的成本-效果比为：

（式3-22）

是指每增加一单位的效果所增加的成本，适用于评价两个或两个以上公共卫生项目或方案的相对经济性。用公式表示为：

（式3-23）

式中，ICER表示增量成本-效果比，C_X和C_Y分别表示方案X和方案Y的成本，E_X和E_Y分别表示方案X和方案Y的效果，ΔC=C_X-C_Y为方案X和方案Y的成本差额，即增量成本，ΔE=E_X-E_Y为方案X和方案Y的效果差额，即增量效果。

由于效果指标存在不确定性因素，如根据增量成本-效果比的测算结果仍难以做出决策的选择时，则需进一步结合增量成本-效用比的测算结果来进行选择。

成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）是通过比较公共卫生项目的投入和经生命质量调整的健康产出，以评价不同项目在改善生命质量所花费成本的相对大小及公共卫生项目的效率，目的是在成本-效果分析的基础上，从生命质量的视角评价某个或多个公共卫生项目的效率。

如表3-6所示，某控烟项目有两个备选干预方案（方案X和方案Y），其成本（C_X和C_Y分别表示方案X和方案Y的成本）和效用（U_X和U_Y分别表示方案X和方案Y的效用）有四种不同组合：组合1表示X的成本和效用均高于Y；组合2表示X的成本高于Y，但效用低于Y；组合3表示X的成本低于Y，但效用高于Y；组合4表示X的成本和效用均低于Y。显然，组合3是最具有成本-效用的方案，具有绝对优势，而组合2是最不具有成本-效用的方案，一般情况应予以拒绝；组合1和组合4应结合增量成本-效用比进行选择，选择方法常采用阈值分析法。

是指获得一单位产出（生命质量）所花费的成本，用公式表示为：

（式3-24）

式中，CUR表示成本-效用比，C表示项目总成本，一般以货币计量（如元、美元等），U表示项目总效用，一般用获得的质量调整生命年（QALYs）和（或）挽救的伤残调整生命年（DALYs）为计量单位。可见，成本-效用比值越小说明其经济性越好。

是指每增加一单位效用所增加的成本，适用于评价两个或两个以上公共卫生项目或方案的相对经济性。用公式表示为：

（式3-25）

ICUR值是公共卫生项目经济学评价中的一个重要指标，与ICER相比，其优点在于将不同的健康改善结果统一到一个度量单位，因此可运用于不同领域项目的经济性比较，特别是对于不具有同等或相似健康产出的项目，需要结合ICUR的阈值来判断其经济性。ICUR的阈值通常采用WHO的推荐标准：如果ICUR值小于某国家或地区一倍的人均GDP，表示增加的成本完全值得；如果ICUR值大于某国家或地区一倍的人均GDP但小于三倍的人均GDP，表示增加的成本可以接受；如果ICUR值大于某国家或地区三倍的人均GDP，则表示增加的成本不值得。

成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）是指将公共卫生项目的成本和收益转化为货币，然后进行比较的一种经济学评价方法，该方法的优点在于比较直观地反映公共卫生项目投入与产出的关系，以货币的形式评价公共卫生项目的效率。

如表3-7所示，某控烟项目有两个备选干预方案（方案X和方案Y），其成本（C_X和C_Y分别表示方案X和方案Y的成本）和效益（B_X和B_Y分别表示方案X和方案Y的效益）有四种不同组合，组合1表示X的成本和效益均高于Y；组合2表示X的成本高于Y，但效益低于Y；组合3表示X的成本低于Y，但效益高于Y；组合4表示X的成本和效益均低于Y。显然，组合3是最具有成本-效益的方案，具有绝对优势，而组合2是最不具有成本-效益的方案，一般情况应予以拒绝；组合1和组合4应结合增量效益-成本比进行选择，如增量效益-成本比＞1，提示方案X优于方案Y，方案X具有相对经济性；如增量效益-成本比＜1，提示方案Y优于方案X，方案Y具有相对经济性。

（1）效益-成本比值法（benefit-to-cost ratio，B/C）　是指总效益与总成本的比值，用公式表示为：

（式3-26）

式中，B表示项目总效益，C表示项目总成本，可见，效益-成本比大于1表示该项目具有经济性，且效益-成本比越大表示经济性越好（见例3-1）。如果是多个项目的经济性进行比较和选择，可先分别计算效益-成本比，然后再进行对比。

（2）增量效益-成本比值法 即实施项目的干预效益增量（ΔB）与成本增量（ΔC）的比值。该方法适用于两个或两个以上备选方案或项目的成本-效益分析，用公式表示为：

（式3-27）

（3）净效益法（net benefit，NB）　是指总效益与总成本的差额，用公式表示为：

（式3-28）

式中，NB表示净效益，B表示项目总效益，C表示项目总成本，可见，效益与成本差额大于0表示该项目具有经济性，差额越大表示经济性越好。

（4）现值法（present value，PV）由于货币是具有时间价值的，对于跨年度的公共卫生项目，均需对成本和效益分别进行贴现，然后再进行效益-成本比和净效益的测算。

相应地，如果对跨年度公共卫生项目进行成本-效益分析，式3-26可以改写为：

（式3-29）

式中，B_t为某个年度（时期）的效益，C_t为某个年度（时期）的成本。

同理，式3-28可以改写为：

（式3-30）

式中，NPV表示净现值。

四、敏感性分析

在公共卫生项目的经济学评价中，由于存在抽样误差、变量、参数、假设条件、评价方法或评价过程的不确定性，因此需要对评价结果进行敏感性分析，即观察有关变量或参数（如效用值、贴现率、成本或效果等）在一定范围内的变化对预期结果的影响，以判断分析结果的稳定性及提高评价结果的信度和效度。结果受变量或参数变化的影响较小则表示结果的可信度较强，提示分析结果的稳定性较好；反之则可信度较弱，提示分析结果的稳定性较差。增量成本-效用比（即ICUR值）是其重要的考察指标（见例3-2）。

此外，需要注意的是敏感性分析中的变量取值范围要有一定的依据，一般参考以下方法：①取极端值，如最大值、最小值和最优值；②通过统计抽样获得变量值，如变量取值范围采用95%置信区间；③取值考虑有实际意义或合理的范围；④如变量取值范围难以确定，可通过增加变量变化幅度，直至分析结果出现突变的位置（临界点）等有关方法来确定。

敏感性分析常用的方法有确定型敏感性分析和概率型敏感性分析等。

是指某一个或几个参数在一定范围内变化与支付意愿（参考标准常为ICUR阈值）相比对研究结果的影响，以考察预期结果及结论的稳定性或随变量及参数的变化而变化的幅度大小（见例3-2）。确定型敏感性分析主要包括单因素敏感性分析（one-way sensitivity analysis）和多因素敏感性分析（multi-way sensitivity analysis）等。

是指单个模型变量或参数变化而其他参数保持不变对分析结果的影响。单因素敏感性分析一般采用风暴图（tornado diagram）分析的方法，即分别对每一个不确定因素进行单个敏感度分析并集合在一个风暴图上。

是指两个或两个以上的模型变量或参数同时变化对分析结果的影响。

是指某一个或几个参数在一定概率分布范围内变化与支付意愿相比对研究结果的影响，以考察预期结果及结论的稳定性或随变量及参数的变化而变化的幅度大小。概率型敏感性分析一般采用蒙特卡罗模拟（monte carlo simulation）的方法。

本章小结

（黄小玲）