第二节 公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计
公共卫生项目投入-产出的经济学评价是公共卫生循证研究（evidence-based public health research）向经济学领域的延伸。所谓公共卫生循证研究，是指借鉴循证医学（evidence-based medicine）的思维和研究方法，运用公共卫生的证据来分析公共卫生项目的实施与效果，为改善公共卫生服务及公共卫生决策提供科学依据。
科学的研究设计是开展公共卫生项目经济学评价研究的前提，因此，在进行研究方案的设计时，首先我们需要考虑公共卫生项目的特殊性：①较多采取综合性的干预措施；②干预人群较多；③干预时间较长；④混杂因素较多（社会、经济和生活方式等）。其次，根据研究的起止时间和调查分析方法的不同，一般分为以下类别：①根据起止时间的不同，分为前瞻性研究（prospective study）和回顾性研究（retrospective study）；②根据调查和分析方法的不同，可分为实验研究（experimental study）、队列研究（cohort study）、横断面研究（cross-sectional study）、纵向研究（longitudinal study）、准实验研究（quasi-experimental study）等。在实际研究中，根据研究的背景和实际情况来选择正确的研究方法尤为重要。
一、根据起止时间分类
前瞻性研究是指以现在为起点追踪到将来的一种研究方法，其主要目的是跟踪研究某项公共卫生服务、干预措施、公共卫生政策实施后有关健康或经济指标的变化，从而探究其实施效果。前瞻性研究有时可与实验研究或队列研究搭配使用（见例2-2、例2-3、例2-6）。
回顾性研究是以过去某个时点为起点，追溯到其后某一时点或直到研究当时为止，回顾收集相关方案历史数据并进行分析的一种研究方法。其优点是相对经济，外部效度较高；其缺点是无法控制混杂因素，另外还存在数据记录不完整或不规范等问题（见例2-1）。
例2-1：某省新型农村合作医疗制度实施情况调查研究
研究设计：按照某省区域的分布，划分为东、南、西、北、中5个方位，按照分层随机抽样的方法，每个方位抽取1～3个县（市），每个县（市）抽取1～3个乡镇，每个乡镇抽取1～3个自然村，对选中的自然村全部村民进行入户调查（询问式、回顾性）。
政策实施对象：样本自然村农村居民
政策实施内容：提高覆盖率、加大补偿力度、提高保障水平等。
评价指标：人口学特征、健康状况、生活方式、医疗卫生服务利用（调查前12个月）等。
分析方法：回顾性研究。
二、根据调查和分析方法
公共卫生项目投入-产出经济学评价的实验研究设计是借鉴流行病学的研究思路，主要在人群现场进行，以干预人群作为实验组，以非干预人群作为对照组，跟踪测量并运用统计学方法比较两组之间有关指标的统计学差异，从而评价干预措施的实施效果（见例2-2）。
例2-2：某市2013年1月～2015年1月糖尿病膳食干预项目效果分析
研究设计：选择2013年1月～2015年1月该市某社区2型糖尿病老年患者200例，糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010）。其中实验组98例，男性49例、女性49例，年龄65～85岁，平均年龄75岁±3.05岁；对照组102例，男性51例、女性51例，年龄65～82岁，平均年龄73岁±2.11岁，两组在性别、年龄、患病情况差异无统计学意义（P＞0.05）。
干预方法：实验组由社区卫生服务中心健康管理师对糖尿病患者给予常规健康教育，在此基础上给予集体性膳食干预；对照组对糖尿病患者给予相同的知识教育活动，但未采取膳食干预措施。
评价指标：记录膳食盐、油、脂肪、蛋白质、膳食纤维摄入量的合格人数；按照《亚洲-太平洋糖尿病诊疗控制标准》统计糖尿病控制效果；观察患者糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，Hb A1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时（2h）血糖（2h plasma glucose during oral glucose tolerance test，2h PG）干预前后变化情况。
以某个时点为研究召集的时间，确定研究对象并收集基线资料，然后进行随访和观察，或同时辅以相关危险因素干预，评价干预措施的预期效果及其随时间的变化趋势。研究的方向既可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。其优点是因果推断的时间顺序强、预期效果测量较为准确且能够较好地控制混杂因素等；其缺点是研究时间较长（特别是慢性病防控），成本较高（见例2-3）。
例2-3：某市肥胖干预项目效果分析
研究设计：前瞻性队列研究
干预对象：1000名无糖尿病人群，年龄35～70岁，腹型肥胖者。
干预方法：加强不良生活方式干预，倡导预防和控制。
评价指标：体格检查指标主要包括腰围、臀围、身高、体重、血压等；生化检测指标主要包括血糖、血脂和肌酐等。
评价方法：
基线调查：2000年，按照统一方法测量腰围等人体测量指标，并收集社会人口统计学、疾病史和生活方式信息。腹型肥胖定义为：男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm。
随访跟踪：平均随访6年，收集糖尿病患病、使用胰岛素和口服降糖药等信息。以空腹血糖水平≥7.0mmol/L确定是否患有糖尿病。
纵向研究也叫追踪研究，是指在一段相对较长的时间内对同一个或同一批研究对象进行重复的研究，目的是研究因变量随时间变化而变化的情况，在公共卫生干预项目中，主要研究干预效果随时间的变化情况，其特点如下：①研究有一个时间跨度；②研究的方向可以是前瞻性的，也可以是回顾性的；③数据收集次数大于1次；④研究对象是相同的或者是可比的；⑤数据分析应对比各时期或各阶段的数据来进行分析（见例2-4）。
例2-4：某市控烟项目效果分析
研究设计：纵向研究和实验研究相结合的研究方法，即将研究对象分为干预组和对照组两组，分别在零时（基线）、第3、6、9、12个月进行调查。
研究对象：以发放招募信的形式招募自愿参加该项研究的男性吸烟者，从中筛选出符合研究要求者作为研究对象。根据样本量估算要求最终确定干预组300人，对照组320人。
干预方法：干预组发放戒烟知识宣传册，对照组发放与戒烟无关的其他生活知识宣传册。
研究工具：研究工具为国外相对成熟的问卷，问卷使用前经多次翻译和回译，以适应中国文化。
评价方法：对比两组在各时间点的时点戒烟率（24小时戒烟率、7天戒烟率）等指标。
横断面研究，又称横断面调查，是指在某一特定时间点对某一特定范围内的人群进行调查，描述调查人群的特征以及公共卫生项目实施现状，反映公共卫生干预措施与预期效果之间的关联性，以确定干预措施的有效性。根据研究需要，有时搭配使用纵向研究的设计方法，如在采取措施之前，收集基线数据，在干预实施若干时期后，再重复进行横断面研究，从而进行前后比较（见例2-5）。
例2-5：某省2型糖尿病合并超重或肥胖患者的并发症防控项目效果分析
研究设计：2010年1月～2012年1月间，某省组织省内60家医院对在该院门诊就诊或住院的已确诊2型糖尿病且合并超重或肥胖的患者进行横断面调査。选取符合超重或肥胖诊断标准的2型糖尿病患者作为研究对象。
干预对象：选取符合超重或肥胖诊断标准的2型糖尿病患者作为调查和干预对象，共调查3000人。
干预方法：加强用药指导、饮食和不良生活方式干预等。
评价指标：人口学特征、并发症及合并症情况、自我管理情况、体格检査、生化指标、治疗情况（如治疗达标率）等。
评价方法：现况评价和纵向分析。
由于公共卫生项目的特殊性，在实施和研究过程中，有时受实际条件限制无法对研究对象随机分组或无法设立平行对照组，因此采用准试验研究来替代随机对照试验研究（randomized controlled trial），其特点是非随机和无对照，常用于评价公共卫生干预措施或政策对目标人群的影响。近年来，准试验研究广泛运用于公共卫生领域，特别是评价公共卫生政策对干预人群的影响或效果等方面（见例2-6）。
例2-6：某市高血压健康管理效果评价
研究设计：准试验研究和前瞻性研究相结合的方法。
干预对象：某市样本基层医疗卫生机构高血压患者300人。
干预方法：用药指导，运动、膳食等生活方式干预等，随访3年。
评价指标：人口学特征、高血压控制率、并发症发生率、门诊就诊情况、住院和重复住院情况、医疗费用等。
评价方法：现况评价和纵向分析。