肝脏病篇
第一章 病毒性肝炎
第一节 急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis，AVH）是指由嗜肝病毒引起的以急性肝脏损害为主的一种感染性疾病，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。甲型肝炎和戊型肝炎是自限性疾病，但丙型肝炎及乙型肝炎则可转为慢性感染。其他病毒感染偶然情况下可累及肝脏如巨细胞病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，分别称之为巨细胞病毒性肝炎、疱疹病毒性肝炎、柯萨奇病毒性肝炎、腺病毒性肝炎等。
【诊断】
应根据流行病学史、临床症状、体征、实验室检查及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。
如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。
指近期内出现的、持续几天以上无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。
指肝大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾大。
主要指血清ALT、AST升高。
凡实验室检查阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或实验室检查及体征（或实验室检查及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及2～4项中有任一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。
凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素超过正常值上限，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
【鉴别诊断】
如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
传染性单核细胞增多症是由人疱疹Ⅳ型病毒（EBV）引起的全身性单核吞噬细胞反应。多见于青少年。发热、咽峡炎、皮疹、全身性淋巴结肿大、脾大。约半数患者有轻微黄疸。外周血白细胞数正常或增高，异型淋巴细胞占10%～50%。血清ALT多明显增高，但不及病毒性肝炎。抗EBV-IgM是特异性的血清标志物，可结合EBV-DNA检测，明确诊断。
巨细胞病毒（CMV）在新生儿期常为隐性感染，婴儿期可引起致死性肺炎。成人感染可有非常不同的临床表现：类似传染性单核细胞增多症，但常无咽峡炎和颈后淋巴结肿大。发热是较显著的症状，可持续至黄疸后不退。黄疸继续2～3周，甚至长达3个月。ALT和ALP增高，消化道症状和血清转氨酶增高都不及病毒性肝炎明显。外周血有不典型淋巴细胞。偶尔发生致死性的大块肝细胞坏死；有时引起肉芽肿性肝炎。可伴长期不明热，偶有胆汁淤滞。可自尿或唾液分离病毒，或PCR检测病毒核酸。血清抗CMV-IgM阳性。肝组织见腺泡内淋巴细胞和多形核细胞灶性聚集，肝细胞核内有CMV包涵体。
如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。
常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状，体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主，多伴有血清转肽酶和碱性磷酸酶升高。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。影像学检查可见肝内外胆管扩张。
【治疗原则】
急性肝炎的早期，应住院或就地隔离并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。
早期宜进食清淡易消化食物，补充足够热量和维生素；恢复期要避免过食，碳水化合物摄取要适量，以避免发生脂肪肝。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。
急性病毒性肝炎治疗的最重要的一条原则就是大多数病例应当给予支持疗法。患者有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉补液及应用保肝、抗炎、退黄等药物。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。
不存在慢性感染，预后良好，发展至重型肝炎者较少。主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。年龄大于40岁的患者和有慢性肝病基础的患者是发生暴发性肝衰竭的高危人群。口服避孕药物和激素替代治疗者，应当停用，以防止发生淤胆性肝炎；一般多不主张应用肾上腺皮质激素。
应区别是急性乙型肝炎或是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。既往健康的成人在发生乙肝病毒（HBV）急性感染后95%～99%可以自发恢复，一般不需要抗病毒治疗。对于出现凝血功能障碍，重度黄疸，或肝性脑病的患者应住院治疗。对老年，合并其他疾病或不能耐受口服药物治疗者，也要考虑住院。对疑诊的急性乙型肝炎病例，其HBsAg在急性发病的3～6个月内清除。目前如果不经过随访，不可能将急性乙肝同慢性乙肝的急性发作区别开来，因此随访对所有的病例都是必需的。是否应该应用非核苷反转录酶抑制剂（NNRTI）抗病毒治疗尚无共识，大多数患者并没有用药的指征，但是在某些特定的患者是有指征的。
（1）HBV感染所致暴发型肝炎。
（2）重度急性乙肝：满足下列任意两个标准：①肝性脑病；②血清胆红素>10.0ULN；③国际标准化比值（INR）>1.6，特别是逐渐上升者。
（3）病程延长者（如症状持续或症状出现后胆红素升高>10ULN超过4周）。
（4）免疫功能不全者，伴有丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）感染，或有基础肝脏疾病。
这些NNRTI用药指征概述了急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎再激活的鉴别。干扰素因为有增加肝脏炎症坏死的风险，尽量避免应用。可以给予替诺福韦，替比夫定和恩替卡韦单药治疗。当患者病情好转，HBsAg清除后可以终止治疗。
因急性丙型肝炎容易转为慢性，确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗。方案与慢性丙型肝炎的初次治疗相同（见慢性丙型肝炎的初次治疗）。其他方案：PEG-IFN联合或不联合RBV，快速病毒学应答的基因2/3型患者疗程16周，基因1型患者疗程24周。急性期无应答的丙型肝炎患者要根据病情给予重复抗病毒治疗。
同乙型肝炎治疗。
同甲型肝炎。对于妊娠特别是晚期妊娠合并戊型肝炎、老年戊型肝炎、慢性肝病合并戊型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎重叠感染戊型肝炎病毒（HEV）者，有较高的肝衰竭发生率和病死率，在临床治疗中应对这类患者高度重视，监测、护理和治疗措施应强于普通戊型肝炎患者。若病情出现恶化，应及时按肝衰竭处理。妊娠特别是晚期妊娠合并戊型肝炎患者消化道症状重，产后大出血多见，必要时终止妊娠。国外已有器官移植患者感染HEV后出现慢性化的个别报道，对这类患者是否需要抗病毒治疗和抗病毒治疗能否改善患者预后日前尚缺乏循证医学依据。
急性病毒性肝炎总体预后良好，但一些特殊情况如妊娠、老年、存在基础疾病或肝炎病毒重叠/共同感染时，发生急性肝衰竭机会增多。原位肝移植对急性肝衰竭是最好的选择，但多种原因使得临床应用受限。包括血浆置换、分子循环再吸附等在内的人工肝支持治疗，可以迅速清除患者体内代谢毒素和致病因子，改善机体内环境，有利于损伤肝细胞的修复。详见人工肝治疗部分。
近年来干细胞移植治疗急性肝衰竭受到广泛重视。已有较多基础及临床研究证实，干细胞除了可少量分化为相应组织细胞（如肝细胞）外，尚可合成多种生长因子、细胞因子，对肝脏内局部微环境产生营养性旁分泌作用：包括抗炎、刺激内源性细胞增殖和血管增生等。干细胞可以采用自体骨髓/外周血或脐血/脐带间充质干细胞。不同来源的干细胞作用相似，但急性肝衰竭患者病情重，通常有出血倾向或其他并发症，自体干细胞采集受限，脐血/脐带间充质干细胞可能更适合，由于急性肝衰竭时，肝脏的结构基本完整，一般通过静脉移植就可达到治疗目的。需要指出的是，目前干细胞治疗的病例数量仍较少并且多缺乏对照，缺乏远期疗效和安全性分析，应权衡利弊，慎重选择。
（王晶波）
参考文献
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