第四节 原发性肝癌的手术治疗
原发性肝癌目前治疗原则仍是以手术为主的综合治疗。
1.根治性肝切除术
①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%（可通过CT或MRI测量）或虽然受肿瘤破坏的肝：组织>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；④多发性肿瘤，肿瘤结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
①肉眼所见（包括术前检查发现）肿瘤完全切除；②肝切缘与肿瘤最小距离大于2cm；③肝切面无肉眼和镜下血管癌栓；④肿瘤包膜完整者不受第二条标准限制；⑤对于肝内两个瘤灶者，如可明确为多克隆起源，且符合前述标准者；⑥对有肺转移且局限于单侧，可完全切除者；⑦术前AFP阳性者，术后AFP短期内转阴者。
①重视无瘤技术，除一般无瘤技术原则外，操作中禁止触摸，挤压肿瘤；②非解剖性局部根治性切除，适用于肝硬化或非肝硬化患者，主要依肿瘤位置决定，其次是切肝技术；③重视规则性肝叶（段）切除术，强调的是无瘤技术的具体体现及区域肝血流阻断技术，要求确定预切线后不作所累肝叶（段）的过多解剖分离、解剖，控制所累叶（段）门静脉支（肝动脉支）及肝静脉支，必要时自肝下下腔静脉前方至肝右静脉、肝中静脉之间间隙置阻断带控制半肝；D最大限度减少术中出血量，保护患者的免疫功能；④引用现代操作技术处理好肝创面，在前述控制好区域血供（或全肝血供，非解剖性切肝之入肝血流阻断）的前提下应用双极电凝或超声刀、超声吸引刀（CUSA）切肝，一次性妥善处理好肝创面管泵，遇创面出血可用5-0血管线缝合止血或直接修补，破损主要血管辅以褥垫式缝合，另外创面止血辅助材料一般均可满意处理，对肝硬化较重者可酌情创面覆以大网膜。大的切肝创面现一般不用对拔缝合；⑤重视术前、术后抗病毒治疗；⑥肝切除安全限量的个体化评估（图1-3-4，图1-3-5）。
2.姑息性肝切除术
①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。②位于肝中央区癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。③肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。④周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。
对姑息性手术的重新认识。既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明，减体积性的手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长。而且有利于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间。
原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开除癌栓，同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓，即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时，可行总部管切开取癌栓术，同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不需经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总部管取癌栓并置T型管引流术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等（图1-3-6）。
3.肝癌的肝移植术
严格按照标准选择病人，目前主要应用米兰标准，加利福尼亚标准，匹兹堡标准。国内标准尚未被公认。简言之，肝癌的肝移植术最适合小肝癌且肝硬化较重者；血管侵犯或淋巴结转移应列为绝对禁忌证；局部条件较好的较大肝癌可试行。
肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会，原因多为肝脏代偿功能差，肿瘤的数量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术。肝移植可将肝硬化、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。但肝移植的缺点也是显而易见的，如手术后移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等。
国内、外比较肝移植和肝部分切除术在肝癌治疗中孰优孰劣的资料较少，多个中心回顾性分析表明两者具有相似的外科疗效。但由于所选择的患者不同，因此结果也不够准确。报道的移植后5年生存率为20%～30%，最佳的疗效见于纤维板层型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除后才发现的肝内小癌灶（机会性肿瘤，incidentaloma）。因为两种治疗方法各有不同的适应证，难以进行前瞻性随机对照研究（PCT）作出更科学的判断。
活体肝移植（LDLT）在一定程度上拓展了供体的来源，但除了手术本身带来的供、受体两者的风险外，在肝癌治疗中的价值还有待进一步证实。有报道早期肝癌如等待尸肝供体的时间超过7个月，LDLT有其优越性。目前在HCC的LDLT中，有两个问题需要加以特别关注，其一是手术指征，多数作者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同；其二是时机，由于供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短，会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT对肝癌的确切疗效，缺乏与其他治疗方法如肝部分切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较，也由于肝癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等，为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移，对LDLT的应用尚须十分慎重。
4.经腹腔镜肝癌切除术
随着腹腔镜下肝门血流阻断的实施及腔镜下超声的应用，经腹腔镜行肝切除治疗肝癌在我国已经广泛开展。目前对位于Ⅰ肝段，又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术。其他肝段均可行腹腔镜下切除（图1-3-7）。
5.原发性肝癌合并门脉高压症的手术治疗
（1）有明显脾大、脾功能亢进（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；
（2）有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术，有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。
6.原发性肝癌的补救性手术
（1）肝动脉结扎、置化疗窗、门静脉置化疗窗。理论上讲目前影像技术已相当发达，不存在术前评估不够的问题，目前综合治疗手段繁多，不应出现这种遭遇性手术。但临床情况并非完全如此，加上各地医疗发展不平衡，临床上该术式仍有一定价值，如遇肿瘤较大，局限在某叶（段），可加行该叶（段）门静脉结扎，以利健侧肝代偿性肥大，可能会创造Ⅱ期手术的机会。
（2）肝癌结节破裂的手术治疗。破裂癌结节切除是最有效的止血方法，其次是肝动脉结扎加填塞止血。应注意的是综合评估，保证病人从手术中能有所获益。
（3）Ⅱ期再手术。极少部分介入治疗，射频治疗后的患者或患侧血管处理后健侧明显代偿性肥大，肿瘤明显缩小的患者，可能获得Ⅱ期手术的机会，应不失时机地进行手术治疗，其效果优于其他治疗方法。
近年来肝癌研究取得了许多重大进展，但肝癌总的5年生存率仍不足5%，即使根治性切除后1年转移复发率也高达35%，肝癌术后早期复发率高已成为提高肝癌治疗效果的最主要障碍。通常所说的肝癌复发，是肝癌细胞通过门脉系统肝内转移引起的复发。肝癌手术切除不彻底，致使癌细胞残留以及因为肝癌具多中心特性，多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段，术后出现同步或异步的肿瘤再发，都不是真正的复发。肝癌的复发转移是一个十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本身的基因等生物学特性，肿瘤的生长状况和部位，有无伴随肝炎和肝硬化背景，患者个体的免疫功能，手术操作的手法，创伤的大小，围术期的处理，术后治疗等诸多因素。目前再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。近年对肝癌术后复发转移的研究必将导致肝癌外科发展的重大变化。
（许世峰）