第二节　原发性肝癌介入治疗

原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤，大多数病例发现时已无外科手术指征，能够外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3～6个月。介入放射学的出现，为肝癌的治疗开辟了一条崭新的广阔道路，它不仅改善了许多中晚期不能手术治疗的肝癌患者的生存质量，而且即便是对早期肝癌的治疗，也完全可与手术切除相媲美。

本规范主要使用于原发性肝癌血管内介入治疗，包括肝动脉化疗术（TAI）、肝动脉栓塞术（TAE）和肝动脉化疗栓塞术（TACE）。

【适应证和禁忌证】

1.失去手术机会的原发或继发性肝癌。

2.肝功能较差或难以超选择性插管者。

3.肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

无绝对禁忌证，但对于全身情况衰竭者，肝功能严重障碍，大量腹水，严重黄疸及白细胞<2.0×10⁹/L者应禁用。

1.肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移。

2.不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%。

3.小肝癌。

4.外科手术失败或切除术后复发者。

5.控制疼痛，出血及动静脉瘘。

6.肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

1.肝功能严重障碍，如：严重黄疸[胆红素>75.5μmol/L，ALT>120U（视肿瘤大小）、凝血功能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child-Pugh C级。

2.门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。

3.感染，如肝脓肿。

4.癌肿占全肝70%或70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）。

5.白细胞<2.0×10⁹/L。

6.全身已发生广泛转移者。

7.全身衰竭者。

【术前准备】

1.术前做肝功能、肾功能、甲胎球蛋白、血常规及出、凝血时间等常规检查。

2.向家属详细交代患者的诊断、手术目的、疗效、费用、术中和术后可能出现的并发症，并签订介入手术同意书。

3.向患者说明手术特点，取得患者配合，必要时给予镇静剂。

4.术前1天做好碘过敏试验；穿刺部位备皮。

5.术前6小时禁食。

6.通知介入手术室，准备好穿刺、造影器材。

【肝动脉化疗栓塞术操作程序】

采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30～40ml，流量为4～6ml/s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管（此时常需行选择性肠系膜上动脉造影），以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。

在仔细分析造影片表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150～200ml左右，缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15～20分钟。然后，注入碘油乳剂和（或）明胶海绵栓塞。提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。

碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，通常为10～20ml，一般不超过30ml。碘油如有反流或滞留在血管内，应停止注射。

如有肝动脉门静脉瘘和（或）肝动脉肝静脉瘘，可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒和（或）少量无水乙醇与碘化油混合，然后缓慢注入。

栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。穿刺点压迫止血10～15分钟，局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动，卧床8～12小时，观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。

【栓塞原则和栓塞剂】

1.先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。

2.碘油用量应充足，尤其是在首次栓塞时。

3.不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次TAE，但肝动脉门静脉瘘明显者例外。

4.如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。

5.肝动脉门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。

6.尽量避免栓塞剂进入非靶器官。

是理想经典的栓塞剂，具有黏性和非水溶性的特点，注入动脉后可引起毛细血管短暂血流阻滞，可长期选择性地滞留于肝癌组织中。使用前与化疗药物混合，可作为化疗药物的载体，使化疗药物在肿瘤内缓慢释放，从而延长了化疗药物的作用时间。由于碘油可选择性滞留在肿瘤内，所以碘油充填肿瘤后能反映肿瘤的大小和形态变化，并能发现一般影像检查难以发现的小病灶，准确地判断肿瘤的分布范围，为治疗方案的选择提供可靠的依据。常用的碘油有国产的40%碘化油和进口的超液化碘油，后者黏度较低，易于注射，而且并发症相对较少，应提倡使用。

是一种永久性液体栓塞剂，注入血管后可引起血管内膜损伤，而致肿瘤凝固性坏死，永久闭塞血管，不易形成侧支循环。无水乙醇一般用于经皮穿刺瘤内注射。随着介入器具的不断改进和导管技术的不断进步，无水乙醇可用作血管内永久性栓塞剂，在栓塞前务必确保导管位于肿瘤血管内。

为较早开发的栓塞剂之一，属蛋白基质海绵，其堵塞血管后起到网架作用，能快速形成血栓，闭塞为非永久性的，时间约为几周至几个月。明胶海绵作为临床常用的栓塞剂具有以下优点：无抗原性、易得廉价、能消毒；可压缩性，易注射；方便剪裁，以栓塞不同直径的血管；可被机体吸收，使血管再通，为再次治疗留下通路。随着制作工艺的进步，目前有直接制备成150～2000μm的明胶海绵颗粒，大小精确，尺寸齐全，与不同血管的管径符合，增强栓塞的目标性，已在临床上广泛应用。

是一种长期栓塞剂，使用前与对比剂混合，经导管缓慢注入，注意其流向。对伴有较大动静脉瘘的肝癌，有可能导致肺栓塞，应慎用。

不能栓塞肿瘤内微小血管，一般不单独使用。可用于动静脉瘘口的封堵，或在碘油栓塞前，用于栓塞无法避开的胃十二指肠动脉或其他肝胃动脉，从而避免因碘油可能误栓而引起的并发症的发生。

是固体栓塞剂，具有良好的生物可降解性和组织相溶性，其材料安全、无毒，3～6个月降解。其栓塞治疗肿瘤的优点为：栓塞更彻底，能彻底阻断肿瘤血供；栓塞作用持续时间更持久，完全克服了碘化油因为血流不断冲刷而流失的缺点，其栓塞可持续2～3个月；很容易将乏血供肿瘤血管阻断，使得原来很难治疗的乏血供病灶取得很好疗效；与碘油化疗药物乳剂混合使用具有协同作用。

是一种负载着化疗药物的微球，具有生物兼容性、亲水性、非吸收性以及精确定制的性质，可以负载着化疗药物在肝脏肿瘤细胞中达到较高的浓度并且延长化疗药物与肿瘤细胞的作用时间。

【术中、术后注意事项】

1.所有穿刺、插管、灌注、栓塞等技术操作均应轻柔，切忌粗暴。

2.插管前经导管鞘注入适量肝素盐水，并在操作过程中经导管间断注入适量生理盐水，以防导管鞘及导管堵塞。

3.导管插入后，在造影前常规经导管注入地塞米松5mg。

4.灌注化疗前，可经导管注入止吐药。

5.栓塞前，应行间接门静脉造影，了解门静脉情况。如果门静脉主干完全阻塞，不宜再行栓塞治疗。

6.如果有明显的肝动脉-门静脉分流或肝动脉-肝静脉分流，应慎行栓塞治疗。栓塞前应选用明胶海绵颗粒封堵瘘口，造影观察瘘口闭塞后，再行栓塞治疗。

7.应在电视密切监视下，缓慢注入碘油，并注意碘油的流向和肿块的碘油聚集情况，避免异位栓塞。

8.化疗、栓塞过程中，应密切注意患者反应，如患者述疼痛明显，可经导管注入少量2%的利多卡因，再行栓塞治疗。如患者反应比较重或感觉难以忍受，应立即停止操作。

9.患者心功能不全者，应在心电监护下进行化疗、栓塞。

10.拔管后注意局部加压止血包扎，患者平躺卧床24小时，穿刺肢体止动，并注意观察穿刺肢体末端动脉搏动情况。

11.术后应输注复方氯化钠1000ml和5%碳酸氢钠150ml水化、碱化尿液，减少造影剂和化疗药对肾脏的损伤。

12.术后注意肝、肾功能的变化，积极保肝、支持治疗。

13.术后注意患者生命体征的变化，对症处理栓塞后综合征。

14.术后常规应用抗菌药物预防感染。

15.注意观察有无并发症的发生，并予积极处理。

【肝癌特殊的栓塞方法】

肝癌的血供绝大部分来自肝动脉，但门静脉也参与小部分（5%～10%）供血，特别是肿瘤周边部分。为彻底栓塞肿瘤的供血血管，在肝动脉栓塞的同时，经皮穿刺门静脉，超选择插管，栓塞肿瘤的门静脉供血血管。此法适用于肿瘤范围局限于肝段之内者，门静脉栓塞不应超过35%。该法肿瘤血管栓塞完全，肿瘤坏死彻底，疗效好。然而操作技术较复杂，创伤相对较大，不可盲目进行。

一般借助于同轴微导管行超选择性肝段、肝亚段、甚至亚亚段肝动脉插管，加压注入碘油，碘油可经末梢动脉-静脉瘘或动-门脉间的潜在吻合，达到同时栓塞肝动脉和末梢门静脉的双重栓塞目的。栓塞过程中，患者往往有明显痛感，可经导管注入少量利多卡因缓解之。本法效果比一般TAE好，然而操作有一定难度。随着导管器械的不断更新和插管技术的不断进步，在小肝癌的介入治疗中，应积极推广此项技术。

适用于局限于1个肝叶、肝段的肿瘤及伴有明显肝动脉-肝静脉瘘者。肝动脉超选择插管成功后，在用球囊导管阻断肿瘤所在叶、段的引流肝静脉的情况下，行肝动脉栓塞。这样不仅延长了化疗药物与肿瘤细胞的接触时间，而且由于灌注压力的升高，可起到动-门脉联合栓塞的目的。同时还可避免碘油经肝动脉-肝静脉瘘流入体循环，引起误栓。注意球囊导管阻断肝静脉的时间不能太长，一般不宜超过60分钟。

适用于膨胀性生长的肿块型和结节型肝癌。弥漫浸润型肝癌、门脉有癌栓时或肝功能较差者不宜使用。栓塞前务必超选择插管，确保导管位于肿瘤的供血动脉内，避开正常血管。无水乙醇与碘油的比例在1∶1～1∶3之间，并可与化疗药物混合，注射速度应缓慢，注意严密观察栓塞剂的流向，如有反流，应立即停止注射，以免引起不良后果。

肝脏巨大肿瘤，肿瘤体积大于整肝体积的70%以上；弥漫型肝癌；少血供肝癌；弥漫转移性肝癌；其他不适于TAE者。

无绝对禁忌证，然而一般不用于肝脏单发结节状或肿块型肝癌。TAE治疗效果较好者不宜采用此法，因为一旦置入此系统，由于其占据了插管通道，所以不便再行TAE治疗。另外，如果置入导管堵塞或移位，此系统便失去了作用。所以，术前应慎重考虑。

一般选择左锁骨下动脉插管，也可选择股动脉穿刺插管。穿刺成功后，常规行腹腔干或肝总动脉造影，根据造影结果，决定置入系统导管尖端的位置，一般将其置入肝总动脉。造影后，经造影管引入交换导丝，撤回造影管，沿交换导丝导入灌注药盒导管，到位后，回撤导丝，试注射少量对比剂，观察并调整导管尖端位置，然后将导管末端与置入泵连接，最后将泵埋置于皮下，缝合包扎。

置入导管尖端位置正确后，方可将其与药泵连接，并注意在操作过程中避免置入的导管移位。为了保持置入导管通畅，应定期（2周左右）向药泵内注入适量肝素水。每次经药泵注药化疗栓塞前后，均应用肝素水冲洗药泵。

【化疗栓塞后合并症的预防与处理】

轻微反应可不予处理，如有严重的腹痛、发热、呕吐等，应予对症处理。

如有活动出血者，必须立即再次压迫止血、加压包扎、固定。血肿无活动出血者，可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，应切开引流，清除积血。

应争取血管造影，溶栓治疗。

注意操作轻柔，切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时间试插。

操作过程中如发现对比剂外溢，应立即后撤导管，留置观察患者血压、脉搏的变化，必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，应急诊手术处理。

应注意严格的无菌操作，术后如有感染征象，应用大剂量抗菌药物治疗，脓肿局限化以后，可穿刺引流。

栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3～10天内恢复至栓塞前水平，可给予积极保肝治疗。栓塞前间接门静脉造影如发现门脉主干完全阻塞，而又无侧支形成者，应避免行栓塞治疗，以免肝衰竭。肝衰竭无法恢复者，条件许可情况下，可行肝移植治疗。

一旦发生，应扩充血容量，积极给予内科保守治疗，效果不佳者，在血压稳定的情况下，可行急诊肝动脉栓塞止血。栓塞剂一般选择明胶海绵，使用时将其剪成1～2mm³大小的颗粒，与对比剂混合注入。

TAE术后止吐、抗酸、保护胃黏膜、护肝治疗可预防或减少食管、胃底出血的发生。在肝癌栓塞治疗前，应仔细观察分析造影表现，判断有无变异的肝胃动脉。栓塞时应密切观察碘油的流向，避开变异的肝胃血管，可预防因误栓而致的消化道出血。如系食管、胃底静脉曲张而致的出血，可行内镜下硬化治疗；效果不佳者可采用经颈静脉肝内门腔静脉内分流术（TIPSS）治疗。

应仔细观察胆囊动脉的起源，术中注意观察有无碘化油进入胆囊动脉，如果胆囊壁显影，应调整导管位置，禁用明胶海绵粉末，以免造成胆囊穿孔。一旦胆囊梗阻发生，应行积极的内科保守治疗，效果不佳者，应手术切除胆囊。

为栓塞物流入胰腺的供血动脉所致，表现为不同程度的胰腺功能受损，严重者可表现为急性坏死性胰腺炎。此并发症少见，但一旦发生，预后不良，应积极预防。TAE时避免误栓胰腺供血动脉。坏死性胰腺炎发生时，应及时手术治疗。

应严格执行无菌操作，术中避免明胶海绵等栓塞剂流入脾动脉。脾梗死发生后，应对症治疗，如有脾脓肿形成应使用大量抗菌药物，必要时穿刺引流或手术治疗。

较罕见，在行下位肋间动脉造影时，应仔细观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。脊髓损伤一旦发生，应及时行扩血管、脱水、改善微循环及神经营养治疗。

多因栓塞剂经肝动脉-肝静脉瘘流入右心，从而栓塞肺动脉所致。TAE时对存在肝动脉-肝静脉瘘者，应先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口，再行栓塞。或用球囊导管暂时阻断肝静脉再行栓塞，可预防肺梗死的发生。

少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等，应予注意。

【疗效的判定与重复治疗】

肝动脉TACE的效果，常以肿瘤的大小、肿块内碘油聚积情况、肿瘤血管的变化以及患者的生存率来评价。对于原发性肝癌，甲胎球蛋白也是重要的疗效评价指标。

影像学方法是较理想的随访检查方法。

CT不但能观察病变大小的变化以及碘油的聚积情况，而且螺旋CT双期或三期增强扫描还可观察残留肿瘤组织的血供变化以及观察门脉癌栓的变化，所以TACE术后3～4周CT扫描应列为常规。

该检查方法简便易行，可观察肿瘤大小改变情况。彩色多普勒血流显像也可观察介入治疗后肿瘤的血流变化，但无法观察肿块的碘油聚积情况。

MRI不仅能观察肿瘤的大小，而且成像不受碘油的影响，可很好地显示介入治疗后肿瘤组织的病理变化。

其优点在于可显示肿瘤血管的变化，动态观察肿瘤血管和肿瘤染色的情况，为重复TAE治疗提供充分的直接证据，然而此法具有一定的创伤性。

总之，在肝癌介入治疗后有很多随访检查方法，一般应首选CT扫描，必要时辅以其他检查方法。

疗效判定指标分为：临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。

肿瘤病灶消失或缩小75%以上，瘤灶内碘油沉积密实，MRI检查显示肿瘤组织完全坏死，DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。

肿块缩小≥50%以上，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积≥肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。患者生存期达1年以上。

肿块缩小≥25%但<50%，瘤灶内碘油非均匀性沉积，充填面积≤肿块面积的50%。MRI检查显示肿瘤组织部分存活，部分坏死，坏死区域约占30%～50%。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下。患者生存期达6个月以上。

肿块缩小<25%，瘤灶内碘油沉积稀疏，充填面积≤肿块面积的30%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活，仅小部分坏死，坏死区域≥10%但<30%。甲胎球蛋白未下降或仅下降到术前的30%以下。

肿块增大，瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积≤肿块面积的10%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。

为使肝癌组织完全坏死，重复治疗是必要的。2次TACE治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化，以及临床情况等综合判断。一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以不超过1个月为宜。如肿块明显缩小，碘油聚积良好，无明显新生血管形成，可适当延长间隔时间，定期复查CT。如重复2～3次TACE均未见肿块增大和新病灶发生，肿瘤血管明显减少或消失，碘油均匀聚积，甲胎球蛋白持续阴性，可认为已达TACE临床治愈，近期不必再行重复治疗，注意随访观察即可。

（史兆章）

参考文献

1.肝癌介入治疗规范化条例（草案）.中华放射学杂志，2001，35（12）：887-891.

2.肝癌综合性介入治疗规范化方案（草案）.现代实用医学，2003，15（1）：62-64.